Паренхиматозная желтуха

Паренхиматозная желтуха, также известная как печеночная или гепатоцеллюлярная желтуха, представляет собой клинический синдром, возникающий вследствие непосредственного повреждения клеток печени (гепатоцитов) и внутрипеченочных желчных капилляров (холангиол). Это состояние свидетельствует о серьезном нарушении функций печени, связанных с метаболизмом и транспортом билирубина – желчного пигмента, который образуется при распаде гемоглобина.

Основными проявлениями паренхиматозной желтухи являются пожелтение кожи, слизистых оболочек и белков глаз (склер), изменение цвета мочи (становится темной) и кала (обесцвечивается). Часто сопутствуют диспепсические расстройства, ощущение дискомфорта или боли в правой верхней части живота, а также общая слабость и утомляемость. Диагностика включает комплекс лабораторных анализов крови, мочи и кала, а также инструментальные методы, такие как УЗИ, МРТ, КТ брюшной полости, фиброэластометрия и, в некоторых случаях, биопсия печени. Лечение направлено на устранение причины повреждения печени, восстановление ее функций и коррекцию симптомов, используя гепатопротекторы, противовоспалительные средства и другие необходимые препараты.

Содержание

• Общие сведения о паренхиматозной желтухе
• Причины развития
• Механизм развития
• Клинические проявления
• Возможные осложнения
• Диагностические методы
• Лечение паренхиматозной желтухи
• Прогноз и профилактика
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)
• Отказ от ответственности

Общие сведения о паренхиматозной желтухе

Паренхиматозная желтуха является одним из трех основных типов желтух (наряду с надпеченочной и подпеченочной). Ее возникновение напрямую связано с патологическими процессами, протекающими в самой печени. При этом нарушаются все этапы обмена билирубина внутри печени: захват его из крови гепатоцитами, связывание с глюкуроновой кислотой (конъюгация) и выведение конъюгированного билирубина с желчью в желчные протоки.

Специалисты в области гастроэнтерологии и гепатологии отмечают, что наиболее частыми причинами печеночно-клеточного желтушного синдрома являются острые и хронические вирусные гепатиты. Однако гипербилирубинемия может быть вызвана и другими факторами, включая токсическое воздействие на печень, замещение ее функциональной ткани соединительной тканью (фиброз, цирроз) или злокачественные новообразования.

Отличительной особенностью паренхиматозной желтухи является повышение в крови как прямого (связанного), так и непрямого (свободного) билирубина, что отличает ее от других видов желтух, при которых преимущественно повышается один из его видов.

Причины развития паренхиматозной желтухи

Развитие гепатоцеллюлярного желтушного синдрома может быть спровоцировано множеством патологических состояний, которые ухудшают способность гепатоцитов обрабатывать и выводить билирубин. Эти причины могут быть как врожденными, так и приобретенными:

Инфекционные факторы

Наиболее распространенной причиной повреждения гепатоцитов является инфицирование вирусами гепатитов A, B, C, D, E, которые оказывают прямое или опосредованное цитотоксическое действие. К развитию паренхиматозной дистрофии также могут приводить инфекционный мононуклеоз, аденовирусные и энтеровирусные инфекции, герпес, лептоспироз, псевдотуберкулез, а также генерализованные инфекции (сепсис).

Токсическое воздействие

Повреждение паренхимы печени может быть вызвано контактом с гепатотропными ядами, такими как гидразин, хлорэтан, этиленгликоль, соединения на основе окислов азота, а также злоупотреблением алкоголем. Лекарственные гепатиты, возникающие как реакция на прием некоторых препаратов (сульфаниламиды, цитостатики, антибиотики, гормоны, сахароснижающие средства), также являются частой причиной.

Изменения структуры печеночной ткани

Функциональная недостаточность гепатоцитов отмечается при их замещении рубцовой соединительной тканью, что характерно для фиброза и цирроза печени, а также при склерозирующем холангите. Печеночная недостаточность, ведущая к желтухе, может быть осложнением первичного рака печени, включая гепатоцеллюлярную карциному.

Аутоиммунные процессы

Разрушение паренхиматозной ткани печени может происходить из-за выработки организмом аутоантител к собственным гепатоцитам. Аутоиммунный гепатит может быть изолированным или сочетаться с другими аутоиммунными заболеваниями.

Внутрипеченочный холестаз

Нарушение оттока желчи внутри печени может привести к ее застою (холестазу) и вторичному повреждению гепатоцитов. Это наблюдается при холестазе беременных, холестатических гепатитах, воспалении мелких желчных протоков (холангиолите), муковисцидозе, дефиците альфа-1-антитрипсина.

Наследственные нарушения обмена билирубина

Генетически обусловленные состояния, такие как синдромы Жильбера и Криглера-Найяра, связаны с недостатком фермента глюкуронилтрансферазы, ответственного за связывание билирубина. При синдромах Дабина-Джонсона и Ротора нарушается выведение уже связанного билирубина из гепатоцитов.

Внепеченочные факторы

У тяжелобольных пациентов паренхиматозная желтуха может развиваться вторично на фоне ишемических или токсических изменений печени при тяжелой сердечной недостаточности, шоковых состояниях, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), массивных переливаниях крови, после обширных хирургических вмешательств. Длительное голодание и парентеральное питание также могут способствовать дистрофии гепатоцитов.

Механизм развития паренхиматозной желтухи

Патогенез паренхиматозной желтухи многообразен и зависит от вызвавшей ее причины. При большинстве заболеваний, приводящих к печеночно-клеточному синдрому (инфекции, токсические поражения, цирроз, рак), происходит уменьшение количества функционирующих гепатоцитов или снижение их метаболической активности. Это нарушает ключевые этапы обмена билирубина: его захват из крови, конъюгацию и выведение с желчью.

Одновременно дистрофические и некротические изменения в печеночной паренхиме могут приводить к повреждению стенок желчных капилляров. В результате связанный (водорастворимый) билирубин, который в норме должен выводиться с желчью, начинает обратно поступать в лимфатическую систему и кровоток. Таким образом, в крови повышается уровень как непрямого (из-за нарушения захвата и конъюгации), так и прямого (из-за нарушения экскреции и обратной диффузии) билирубина.

При холестатическом варианте паренхиматозной желтухи первичным звеном является нарушение оттока желчи внутри печени, что вызывает ее застой. Скопление желчи в желчных капиллярах повреждает гепатоциты, приводя к вторичному цитолизу (разрушению клеток) и нарушению обмена билирубина.

При наследственных формах желтухи основной дефект заключается либо в недостаточности ферментов, необходимых для конъюгации билирубина (как при синдромах Жильбера, Криглера-Найяра), либо в нарушении механизмов выведения связанного билирубина из гепатоцитов (как при синдромах Дабина-Джонсона, Ротора). В любом случае, это приводит к накоплению билирубина в крови.

Повышение уровня прямого билирубина в крови приводит к его фильтрации почками и появлению в моче (билирубинурия), что придает моче темный цвет. Снижение экскреции билирубина в желчь приводит к уменьшению количества стеркобилиногена и стеркобилина в кале, что делает его светлым или обесцвеченным. При тяжелом поражении печени могут также нарушаться другие метаболические процессы, включая обмен желчных кислот и уробилиногена.

Клинические проявления паренхиматозной желтухи

Наиболее характерным и заметным признаком паренхиматозной желтухи является иктеричность – желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек и склер глаз. При печеночной желтухе это окрашивание часто имеет желто-красный или оранжевый оттенок. Иктеричность обычно сопровождается кожным зудом, выраженность которого может варьироваться.

Изменение цвета биологических жидкостей также является типичным симптомом: моча приобретает темный, "пивной" цвет из-за наличия в ней билирубина, а кал становится светлым или полностью обесцвеченным из-за недостатка стеркобилина. Пациенты часто жалуются на тянущие или ноющие боли в области правого подреберья, диспепсические явления, такие как тошнота, иногда рвота, снижение аппетита, вздутие живота (метеоризм) и дискомфорт в эпигастральной области.

Общее состояние может ухудшаться: отмечаются повышенная утомляемость, общая слабость, снижение массы тела, субфебрильное повышение температуры тела. При хронических заболеваниях печени, сопровождающихся паренхиматозной желтухой, могут появляться так называемые внепеченочные знаки: покраснение ладоней (пальмарная эритема), сосудистые звездочки (телеангиэктазии) на коже, а у мужчин – увеличение грудных желез (гинекомастия).

Возможные осложнения

Длительное течение паренхиматозной желтухи и лежащее в ее основе заболевание печени могут приводить к ряду серьезных осложнений.

Нарушение образования и выведения желчи может сказаться на всасывании жирорастворимых витаминов, включая витамин D. Дефицит витамина D и нарушение метаболизма кальция могут привести к ослаблению костной ткани (остеопорозу) и увеличить риск переломов.

Прогрессирующая дисфункция печени может вызвать печеночную недостаточность. При этом нарушается обезвреживающая функция печени, что приводит к накоплению в крови токсичных продуктов обмена, в частности, азотистых соединений. Это может вызвать поражение головного мозга (печеночную энцефалопатию), проявляющуюся нарушениями сознания, поведения, интеллекта, а в тяжелых случаях – развитием печеночной комы, которая является жизнеугрожающим состоянием.

При заболеваниях печени, приводящих к циррозу и портальной гипертензии (повышению давления в системе воротной вены), возможно формирование варикозно расширенных вен пищевода, желудка, прямой кишки и в области пупка (голова медузы). Эти расширенные вены склонны к разрывам, что может вызвать профузные (обильные) и опасные для жизни кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода или желудка.

Диагностические методы паренхиматозной желтухи

Диагностика паренхиматозной желтухи обычно начинается с тщательного сбора анамнеза и физикального осмотра, при котором выявляется характерное желтушное окрашивание кожи и слизистых. Дальнейший диагностический поиск направлен на установление первопричины повреждения печени и оценку степени ее функциональных нарушений.

Ключевыми лабораторными методами являются:

• Биохимический анализ крови: Определяется общий уровень билирубина и его фракций (прямой и непрямой). При паренхиматозной желтухе характерно повышение обеих фракций. По уровню общего билирубина можно судить о тяжести желтухи (легкая, средняя, тяжелая). Также оцениваются уровни печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, альбумина, общего белка, показателей свертываемости крови (протромбиновое время).
• Общий анализ крови: Может выявить неспецифические изменения, такие как повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) или изменения в лейкоцитарной формуле, связанные с воспалением.
• Анализ мочи: Обнаруживается наличие билирубина (билирубинурия), а также может быть повышен уровень уробилиногена.
• Анализ кала: Характерно снижение или отсутствие стеркобилина, что приводит к обесцвечиванию кала.
• Серологические исследования: Для выявления маркеров вирусных гепатитов (антитела, антигены, ПЦР).
• Иммунологические исследования: При подозрении на аутоиммунный гепатит определяются титры аутоантител.

Инструментальные методы визуализации позволяют оценить состояние печени и желчевыводящих путей:

• УЗИ печени и желчного пузыря: Позволяет оценить размеры печени, структуру паренхимы (ее однородность, наличие очаговых изменений), состояние желчного пузыря и крупных желчных протоков. При хронических заболеваниях может выявляться повышение эхогенности ткани печени и признаки фиброза.
• Компьютерная томография (КТ) и Магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости: Дают более детальное изображение печени, желчевыводящих путей и окружающих органов, помогая выявить воспалительные процессы, дистрофические изменения, опухоли, а также оценить состояние сосудов. МРТ с контрастированием или МР-холангиопанкреатография (МРХПГ) особенно информативны для оценки желчных протоков.
• Фиброэластометрия: Неинвазивный метод оценки степени фиброза печени путем измерения ее эластичности. Помогает определить стадию хронического заболевания печени без проведения биопсии.
• Пункционная биопсия печени: Инвазивный метод, при котором берется небольшой образец ткани печени для микроскопического исследования. Позволяет получить наиболее точную информацию о характере повреждения гепатоцитов, наличии воспаления, степени фиброза, цирроза или злокачественных клеток. Проводится под контролем УЗИ или КТ.

В некоторых случаях могут потребоваться дополнительные исследования, такие как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) для оценки состояния желчных протоков или консультации смежных специалистов (инфекциониста, гематолога, онколога, генетика) для уточнения диагноза основного заболевания.

Дифференциальная диагностика паренхиматозной желтухи проводится с гемолитической желтухой (связанной с усиленным распадом эритроцитов) и механической (обтурационной) желтухой (вызванной нарушением оттока желчи по внепеченочным желчным протокам), а также с другими причинами пожелтения кожи, не связанными с нарушением обмена билирубина (например, прием некоторых лекарств).

Лечение паренхиматозной желтухи

Лечение паренхиматозной желтухи должно быть этиопатогенетическим, то есть направленным на устранение первопричины повреждения печени и коррекцию механизмов развития желтушного синдрома. Основными целями терапии являются воздействие на этиологический фактор, восстановление функции гепатоцитов, уменьшение интоксикации и купирование симптомов.

Этиотропная терапия

В зависимости от причины желтухи могут назначаться:

• Противовирусные препараты: При вирусных гепатитах.
• Антибактериальные средства: При бактериальных инфекциях, поражающих печень или желчевыводящие пути.
• Иммуномодуляторы или глюкокортикостероиды: При аутоиммунном гепатите.
• Цитостатики или химиотерапевтические препараты: При злокачественных опухолях печени.
• Специфические антидоты: При токсических поражениях печени определенными веществами.

Патогенетическая и симптоматическая терапия

Для поддержания функции печени и купирования симптомов применяются:

• Дезинтоксикационная терапия: При выраженной интоксикации проводят инфузионную терапию с введением кристаллоидных и коллоидных растворов, плазмозаменителей. В тяжелых случаях могут применяться экстракорпоральные методы детоксикации, такие как плазмаферез, гемосорбция, гемодиализ.
• Гепатопротекторы: Группа препаратов, направленных на защиту и восстановление клеток печени. К ним относятся эссенциальные фосфолипиды, препараты аминокислот, антиоксиданты, витамины. Они способствуют стабилизации клеточных мембран гепатоцитов, уменьшению воспаления, стимуляции регенерации печеночной ткани и нормализации ее функций. Некоторые гепатопротекторы также улучшают свойства желчи и предотвращают внутрипеченочный холестаз.
• Противовоспалительные и антифибротические средства: Для замедления процессов образования соединительной ткани в печени и предотвращения прогрессирования фиброза и цирроза.
• Периферические вазодилататоры: Могут назначаться для улучшения кровоснабжения печени, уменьшения ишемии и улучшения доставки кислорода к гепатоцитам.
• Фототерапия (воздействие синим светом): Применяется при значительном повышении уровня непрямого билирубина, особенно у новорожденных, для преобразования его в водорастворимую форму, которая легче выводится из организма.
• Препараты для уменьшения зуда: При холемическом синдроме, сопровождающемся выраженным кожным зудом из-за накопления желчных кислот, может применяться урсодезоксихолевая кислота, которая также обладает гепатопротекторными свойствами.
• Коррекция питания: Рекомендуется соблюдение диеты с частым дробным питанием, ограничением жирной, жареной пищи и экстрактивных веществ для снижения нагрузки на печень.

Хирургическое лечение

Хирургические методы применяются в зависимости от основного заболевания:

• Резекция печени: Удаление части печени при наличии опухолей.
• Трансплантация печени: Радикальный метод лечения при терминальной стадии печеночной недостаточности, вызванной необратимым повреждением паренхиматозной ткани.

Прогноз и профилактика

Прогноз при паренхиматозной желтухе напрямую зависит от множества факторов: характера и тяжести основного заболевания, вызвавшего повреждение печени, наличия и выраженности осложнений, степени сохранения функций печени, а также общего состояния организма пациента и своевременности начатого лечения.

При своевременной диагностике и адекватной терапии основного заболевания, а также при отсутствии необратимых структурных изменений в печени (например, выраженного фиброза или цирроза), прогноз паренхиматозной желтухи может быть благоприятным. В случае тяжелого и прогрессирующего поражения печени, развития печеночной недостаточности и других осложнений, прогноз становится серьезным.

Профилактика паренхиматозной желтухи в первую очередь заключается в предупреждении заболеваний, которые могут привести к повреждению печени. К этим мерам относятся:

• Соблюдение правил личной гигиены и санитарных норм для предотвращения заражения вирусными гепатитами с фекально-оральным механизмом передачи (например, гепатит А, Е).
• Осторожность при контакте с кровью и другими биологическими жидкостями, избегание случайных незащищенных половых контактов и использования общих игл при инъекциях для профилактики парентеральных вирусных гепатитов (B, C, D).
• Вакцинация против вирусного гепатита В в соответствии с календарем прививок.
• Ограничение или полный отказ от употребления алкоголя, который является мощным гепатотоксическим агентом.
• Соблюдение мер безопасности при работе с химическими веществами, обладающими гепатотоксическим действием.
• Осторожное и контролируемое применение лекарственных препаратов, особенно тех, которые известны своим потенциальным негативным влиянием на печень, с учетом показаний и противопоказаний.
• Регулярные профилактические осмотры и обследования, особенно для лиц с факторами риска заболеваний печени или имеющих сопутствующие заболевания.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что означает паренхиматозная желтуха?

Паренхиматозная желтуха указывает на нарушение функции печени, вызванное повреждением ее клеток (гепатоцитов).

Какие заболевания могут вызвать паренхиматозную желтуху?

Ее могут вызвать вирусные гепатиты, токсические поражения печени (алкоголем, лекарствами, ядами), цирроз, рак печени, аутоиммунные заболевания печени и некоторые наследственные синдромы.

Почему при паренхиматозной желтухе темнеет моча и светлеет кал?

Моча темнеет из-за выведения с ней избытка прямого билирубина. Кал светлеет, потому что билирубин в недостаточном количестве попадает в кишечник для образования стеркобилина.

Можно ли вылечить паренхиматозную желтуху?

Вылечить можно основное заболевание, которое привело к желтухе. Успех лечения зависит от причины, тяжести поражения печени и своевременности терапии.

Какие методы диагностики используются при паренхиматозной желтухе?

Используют биохимические анализы крови, УЗИ, КТ, МРТ печени, фиброэластометрию и биопсию печени.

Какое лечение назначают при паренхиматозной желтухе?

Лечение включает терапию основного заболевания (противовирусную, дезинтоксикационную и т.д.), применение гепатопротекторов, симптоматическое лечение (от зуда) и диету. В тяжелых случаях может потребоваться хирургическое лечение или трансплантация печени.

Как предотвратить паренхиматозную желтуху?

Профилактика сводится к предупреждению заболеваний печени: вакцинация против гепатита В, отказ от алкоголя, осторожность с лекарствами и избегание контакта с токсинами и источниками вирусных инфекций.

Отказ от ответственности

Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может служить заменой профессиональной медицинской консультации, диагностики или лечения. При наличии симптомов желтухи или подозрении на заболевание печени обязательно обратитесь к врачу.