Хроническая язвенно-вегетирующая пиодермия

Хроническая язвенно-вегетирующая пиодермия представляет собой тяжелую форму глубокой бактериальной инфекции кожи, которая отличается хроническим течением и характерными морфологическими изменениями. Заболевание вызывается, как правило, смешанной микрофлорой, чаще всего ассоциацией золотистого стафилококка (Staphylococcus aureus) и стрептококков (Streptococcus pyogenes). Клинически хроническая язвенно-вегетирующая пиодермия проявляется образованием длительно незаживающих, глубоких язвенных дефектов с образованием по их периферии или в основании специфических вегетирующих разрастаний – утолщений кожи, напоминающих бородавки или цветную капусту. Это состояние часто развивается у лиц с ослабленным иммунитетом, наличием тяжелых сопутствующих хронических заболеваний или выраженными нарушениями местного кровообращения. Лечение хронической язвенно-вегетирующей пиодермии является комплексным, длительным и требует одновременного воздействия как на инфекционный процесс, так и на основное заболевание, способствующее его развитию.

Содержание

• Общие сведения о хронической язвенно-вегетирующей пиодермии
• Причины и факторы риска
• Патогенез
• Клинические проявления
• Диагностика
• Дифференциальная диагностика
• Лечение хронической язвенно-вегетирующей пиодермии
• Возможные осложнения
• Прогноз и профилактика
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)
• Отказ от ответственности

Общие сведения о хронической язвенно-вегетирующей пиодермии

Хроническая язвенно-вегетирующая пиодермия относится к редким, но тяжелым формам пиодермий – гнойно-воспалительных заболеваний кожи, вызванных бактериями. Она является одной из самых сложных для лечения форм. Чаще заболевание встречается у людей среднего и пожилого возраста, преимущественно у мужчин, что может быть связано с профессиональными факторами, вредными привычками и наличием сопутствующих заболеваний. Хронический характер течения и выраженность поражений кожи значительно снижают качество жизни пациентов, приводят к косметическим дефектам и функциональным нарушениям.

Развитие вегетаций (разрастаний) в области язв отличает эту форму пиодермии от других язвенных поражений кожи и связано с хроническим раздражением тканей бактериями, продуктами распада и нарушением процессов регенерации на фоне сниженного иммунитета или других системных проблем. Успех в борьбе с хронической язвенно-вегетирующей пиодермией во многом зависит от тщательного выявления и коррекции всех предрасполагающих факторов.

Причины и факторы риска

Развитие хронической язвенно-вегетирующей пиодермии обусловлено воздействием нескольких факторов, среди которых ведущую роль играют бактериальная инфекция и нарушение защитных сил организма.

Основные причины:

• Бактериальная инфекция: Возбудителями являются гноеродные бактерии, чаще всего золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) и стрептококки (Streptococcus pyogenes). Нередко обнаруживается смешанная стафило-стрептококковая инфекция, которая является более агрессивной.

Предрасполагающие факторы и факторы риска:

Заболевание, как правило, развивается на фоне ослабления организма и местных защитных механизмов:

• Нарушения иммунитета: Как врожденные, так и приобретенные иммунодефицитные состояния (например, ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия, длительный прием кортикостероидов, химиотерапия, заболевания крови).
• Хронические соматические заболевания:
  • Сахарный диабет: Приводит к нарушению микроциркуляции, снижению иммунитета и трофическим изменениям кожи.
  • Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта: Могут приводить к нарушениям всасывания питательных веществ и витаминов, что сказывается на состоянии кожи и иммунитета.
  • Заболевания печени и почек: Нарушение детоксикационной и выделительной функций.
  • Алиментарная недостаточность, истощение (кахексия).
  • Хронический алкоголизм.
  • Нарушения обмена веществ.
• Сосудистая патология: Хроническая венозная недостаточность, лимфедема, облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей – приводят к нарушению кровообращения и трофики тканей, создавая условия для хронизации инфекции и плохого заживления язв.
• Местные факторы: Травмы кожи (царапины, ссадины, расчесы), плохая гигиена, хроническое раздражение кожи.
• Прогрессирование из других пиодермий: Заболевание может развиться как осложнение длительно существующего фурункула, карбункула, гидраденита, импетиго, эктимы при отсутствии адекватного лечения или на фоне неблагоприятных условий.
• Пожилой возраст: Связан с естественным снижением иммунных функций и наличием хронических заболеваний.

Выявление всех предрасполагающих факторов является критически важным для выбора эффективной стратегии лечения и профилактики рецидивов.

Патогенез

Патогенез хронической язвенно-вегетирующей пиодермии – это сложный процесс, который включает проникновение бактерий в глубокие слои кожи и подкожную клетчатку, развитие выраженного воспаления, некроза тканей и нарушение процессов заживления, приводящее к хронизации и образованию вегетаций.

1. Проникновение инфекции: Бактерии проникают в кожу через микротравмы, повреждения (например, при расчесах) или из существующих гнойных очагов (фолликулит, фурункул). На фоне ослабленного иммунитета или других предрасполагающих факторов организм не способен эффективно справиться с инфекцией на ранней стадии.
2. Распространение и углубление инфекции: Бактерии активно размножаются и распространяются в дерме и подкожной жировой клетчатке. Стафилококки выделяют ферменты (коагулаза, гиалуронидаза), способствующие распространению, а стрептококки – токсины, вызывающие некроз тканей.
3. Развитие гнойно-некротического воспаления: В месте инвазии бактерий развивается выраженное воспаление с образованием большого количества гноя и некрозом (омертвением) тканей.
4. Формирование язвы: Некротические массы отторгаются, образуя глубокий язвенный дефект кожи. Язва имеет неправильную форму, дно покрыто гноем и некротическими тканями, края могут быть подрытыми.
5. Хронизация процесса и нарушение заживления: На фоне сохраняющейся инфекции, ослабленного иммунитета, нарушения кровообращения и сопутствующих заболеваний нормальные процессы регенерации (заживления) нарушаются. Язва не заживает, а воспалительный процесс становится хроническим.
6. Образование вегетаций: Хроническое воспаление, постоянное раздражение тканей бактериями и продуктами распада, а также избыточная активность фибробластов и эпителиоцитов в условиях нарушенной регенерации приводят к патологическому разрастанию грануляционной ткани и эпителия по краям и в основании язвы. Эти разрастания формируют характерные вегетации.
7. Формирование биопленок: Бактерии в хронической язве могут образовывать биопленки – сообщества микроорганизмов, заключенных в матрикс из полисахаридов. Биопленки делают бактерии более устойчивыми к антибиотикам и защитным механизмам организма, способствуя хроническому течению.

Таким образом, хроническая язвенно-вегетирующая пиодермия является результатом взаимодействия агрессивной бактериальной инфекции и неспособности организма ее эффективно ликвидировать из-за общих или местных нарушений.

Клинические проявления

Хроническая язвенно-вегетирующая пиодермия характеризуется образованием специфических очагов поражения на коже.

Типичная клиническая картина:

• Локализация: Чаще всего поражаются нижние конечности (особенно голени), но очаги могут возникать на ягодицах, туловище, голове, лице, в подмышечных и паховых областях – то есть в областях, подверженных травматизации, мацерации или с нарушенным кровообращением.
• Морфология очагов: Заболевание проявляется одной или несколькими глубокими, хроническими язвами.
  • Язвы: Имеют неправильную или округлую форму, различных размеров (от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре), с глубоким дном, покрытым гнойно-некротическими налетами, фибрином, иногда вялыми грануляциями. Края язв часто подрытые, отечные, иногда валикообразные. Язвы очень болезненные.
  • Вегетации: Наиболее характерный признак. По краям или в основании язвы образуются избыточные, сосочковые, бородавчатые, валикообразные или бугристые разрастания ярко-красного или синюшно-красного цвета. Вегетации могут быть мягкими или плотными на ощупь, легко кровоточат при прикосновении.
• Выделения: Из язв отмечается обильное гнойное отделяемое, часто с неприятным запахом. Гной может быть желтовато-зеленоватым, иногда с примесью крови.
• Боль: Очаги поражения очень болезненны, особенно при прикосновении, движениях, перевязках.
• Регионарный лимфаденит: Увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов, дренирующих область поражения, встречается часто.
• Состояние окружающей кожи: Кожа вокруг язв может быть отечной, гиперемированной (красной), с признаками хронического воспаления, пигментации, рубцовыми изменениями от ранее существовавших элементов.
• Общие симптомы: При обширных или множественных поражениях, а также при наличии выраженных сопутствующих заболеваний могут присутствовать симптомы интоксикации: повышение температуры тела (часто субфебрильная, но может быть и высокой в период обострения), слабость, недомогание, снижение аппетита, похудение.

Хронический характер течения заболевания проявляется длительным существованием язв, их медленным заживлением и склонностью к рецидивам.

Диагностика

Диагностика хронической язвенно-вегетирующей пиодермии основывается на характерной клинической картине, данных анамнеза, результатах бактериологических и гистологических исследований, а также выявлении сопутствующих заболеваний и нарушений иммунитета.

Основные этапы диагностики:

• Сбор анамнеза: Врач выясняет время появления первых симптомов, их динамику, наличие предшествующих кожных инфекций (фурункулы, карбункулы, импетиго), наличие хронических заболеваний (сахарный диабет, болезни ЖКТ, сосудистая патология), перенесенные инфекции, наличие иммунодефицитных состояний, прием медикаментов, образ жизни, профессию, вредные привычки.
• Физикальный осмотр: Детальный осмотр и пальпация очагов поражения, оценка их количества, размеров, локализации, характера язв и вегетаций, наличия гнойного отделяемого. Обязательная пальпация регионарных лимфатических узлов.
• Бактериологическое исследование:
  • Микроскопическое исследование мазков: Мазок гнойного отделяемого из язвы исследуется под микроскопом для предварительной идентификации бактерий (кокки, палочки).
  • Бактериологический посев гнойного отделяемого или биоптата: Посев материала на питательные среды для выделения чистой культуры возбудителя (золотистый стафилококк, стрептококки) и определения его чувствительности к различным антибиотикам (антибиотикограмма). Это критически важно для выбора эффективной антибактериальной терапии.
• Гистологическое исследование (биопсия кожи): Обязательный этап для подтверждения диагноза, определения типа воспаления, выявления характерных вегетаций на микроскопическом уровне и, что самое главное, исключения злокачественных новообразований или специфических инфекций (туберкулез, сифилис, глубокие микозы). Биоптат берут с края язвы, включая вегетации и неизмененную кожу. Гистологически выявляют псевдоэпителиоматозную гиперплазию эпидермиса, выраженную воспалительную инфильтрацию дермы и подкожной клетчатки (преимущественно нейтрофилами, лимфоцитами, плазматическими клетками), микроабсцессы.
• Иммунологические исследования: При подозрении на иммунодефицитное состояние проводится оценка гуморального и клеточного иммунитета (уровень иммуноглобулинов, субпопуляции лимфоцитов).
• Обследование для выявления сопутствующих заболеваний:
  • Общий и биохимический анализ крови: Признаки воспаления (лейкоцитоз, повышение СОЭ, СРБ), анемия, изменения показателей функции печени и почек, уровня глюкозы (исключение диабета), белка.
  • Анализ кала на дисбактериоз: Может проводиться для оценки состояния микрофлоры кишечника при сопутствующих заболеваниях ЖКТ.
  • Исследование на наличие специфических инфекций: Серологические тесты на сифилис (RPR-тест, ИФА на антитела к Treponema pallidum), исследования на туберкулез (проба Манту, Диаскинтест, IGRA, ПЦР, посев на микобактерии при подозрении на туберкулезное поражение кожи), исследования на глубокие микозы (микроскопия, посев, ПЦР).
  • Исследования сосудистой системы: УЗДГ сосудов нижних конечностей при подозрении на венозную или артериальную недостаточность.

Комплексный подход к диагностике позволяет не только установить диагноз хронической язвенно-вегетирующей пиодермии, но и выявить все факторы, способствующие ее развитию, что необходимо для эффективного лечения.

Дифференциальная диагностика

Хроническая язвенно-вегетирующая пиодермия имеет ряд клинически схожих заболеваний, поэтому проведение тщательной дифференциальной диагностики с помощью дополнительных методов исследования является обязательным.

• Гангренозная пиодермия (Pyoderma gangrenosum): Неинфекционное аутовоспалительное заболевание, проявляющееся быстро увеличивающимися, очень болезненными язвами с подрытыми, синюшно-пурпурными краями. Часто ассоциировано с воспалительными заболеваниями кишечника, артритами, гематологическими нарушениями. Отличия – отсутствие первичной бактериальной инфекции (хотя вторичное инфицирование возможно), характерная клиническая картина и анамнез, гистологическая картина (стерильный абсцесс, отсутствие выраженной псевдоэпителиоматозной гиперплазии).
• Глубокие микозы (грибковые заболевания): Хромомикоз, бластомикоз, споротрихоз могут вызывать хронические бородавчатые или язвенные поражения кожи, особенно на конечностях. Отличия – обнаружение грибов при микроскопии и посеве, специфическая гистологическая картина (гранулематозное воспаление с обнаружением грибковых элементов).
• Третичный сифилис (Гумма): Может проявляться в виде хронических язв с плотными краями. Отличия – положительные серологические реакции на сифилис, обнаружение бледной трепонемы в отделяемом язвы (редко), специфическая гистологическая картина (васкулит, гранулематозное воспаление).
• Кожный туберкулез (Lupus vulgaris, Скрофулодерма): Может проявляться в виде хронических язв или вегетирующих очагов. Отличия – обнаружение микобактерий туберкулеза (посев, ПЦР), положительные туберкулиновые пробы (Манту, Диаскинтест), характерная гистологическая картина (гранулемы с казеозным некрозом).
• Вегетирующая пузырчатка: Аутоиммунное заболевание, вариант пузырчатки обыкновенной. Проявляется вялыми пузырями, которые быстро вскрываются, образуя эрозии, склонные к слиянию и образованию вегетирующих, мокнущих бляшек, чаще в складках кожи и на слизистых оболочках. Отличия – обнаружение акантолитических клеток в мазках-отпечатках, специфическая гистологическая картина (акантолиз), наличие аутоантител к десмоглеинам.
• Плоскоклеточный рак кожи: Злокачественная опухоль, может проявляться в виде хронической язвы с валикообразными краями или бородавчатого разрастания. Клинически может напоминать вегетирующую пиодермию. Отличие – обнаружение атипичных клеток при гистологическом исследовании биоптата.
• Хронические венозные язвы: Обычно локализуются на нижних конечностях, ассоциированы с признаками хронической венозной недостаточности. Как правило, не имеют выраженных вегетаций, если не присоединяется специфическая инфекция или другая патология.

Биопсия и гистологическое исследование, а также бактериологические и специфические тесты на инфекции являются решающими для дифференциальной диагностики.

Лечение хронической язвенно-вегетирующей пиодермии

Лечение хронической язвенно-вегетирующей пиодермии является сложным, длительным и должно быть комплексным, направленным на eradication инфекции, коррекцию иммунных нарушений и лечение сопутствующих заболеваний.

Основные компоненты лечения:

• Системная антибактериальная терапия: Является основой лечения. Назначаются высокие дозы антибиотиков широкого спектра действия или комбинации антибиотиков, эффективных против золотистого стафилококка и стрептококков, до получения результатов бактериологического посева и антибиотикограммы. После получения результатов антибиотикограмма терапия корректируется в соответствии с чувствительностью выделенного возбудителя. Курс антибиотикотерапии длительный, обычно от 4-6 недель до нескольких месяцев, до полного заживления язв и рассасывания вегетаций.
• Иммунокоррегирующая терапия: Проводится при выявлении нарушений иммунитета. Может включать:
  • Иммуностимуляторы и иммуномодуляторы: Назначаются по результатам иммунограммы для нормализации показателей иммунитета.
  • Препараты гамма-глобулина, антистафилококковая плазма: Могут использоваться при выраженных иммунодефицитах или тяжелом течении инфекции.
  • Лечение основного иммунодефицитного состояния (например, антиретровирусная терапия при ВИЧ-инфекции).
• Лечение сопутствующих заболеваний: Компенсация сахарного диабета, лечение хронических заболеваний ЖКТ, сосудистой патологии, коррекция нарушений питания и обмена веществ являются необходимыми условиями для успешного лечения пиодермии.
• Местное лечение очагов поражения: Направлено на очищение язв от гноя и некротических тканей, подавление местной инфекции, стимуляцию регенерации и заживления.
  • Ежедневные перевязки с механической очисткой: Удаление гноя, некротических масс, рыхлых вегетаций.
  • Применение антисептиков: Растворы хлоргексидина, мирамистина, фурацилина для промывания язв.
  • Применение местных антибиотиков и комбинированных мазей: Мази, содержащие антибиотики (например, левомеколь) или комбинацию антибиотика и кортикостероида (например, мази с фузидиевой кислотой и глюкокортикостероидом) – назначаются с учетом чувствительности бактерий. Кортикостероиды применяются с осторожностью из-за риска подавления местной иммунной защиты.
  • Протеолитические ферменты: В виде порошков или мазей для ферментативной очистки язв от некротических тканей.
  • Стимуляторы регенерации и заживления: Мази и кремы, содержащие декспантенол, солкосерил, актовегин.
  • Хирургическая обработка: Удаление обширных некротических участков или избыточных вегетаций хирургическим путем.
• Физиотерапевтические методы: Могут использоваться в комплексной терапии для стимуляции заживления и уменьшения воспаления (например, УВЧ-терапия, лазеротерапия).
• Симптоматическая терапия: Обезболивающие средства, дезинтоксикационная терапия (при выраженной интоксикации), витаминотерапия.

Лечение проводится под строгим контролем врача, с регулярной оценкой динамики процесса, бактериологическим контролем и коррекцией терапии.

Возможные осложнения

Хроническая язвенно-вегетирующая пиодермия, будучи тяжелым хроническим заболеванием, может приводить к ряду серьезных осложнений.

• Распространение инфекции:
  • Целлюлит и рожистое воспаление: Распространение бактериальной инфекции на окружающие мягкие ткани.
  • Лимфангит и лимфаденит: Воспаление лимфатических сосудов и узлов.
  • Сепсис: Генерализация бактериальной инфекции с попаданием бактерий в кровоток и поражением внутренних органов – жизнеугрожающее состояние.
• Рубцовая деформация и контрактуры: После заживления глубоких язв образуются грубые рубцы, которые могут приводить к деформации пораженных областей и ограничению движений (контрактуры), особенно при локализации в области суставов.
• Лимфедема: Хронический отек тканей из-за нарушения лимфатического оттока, вызванного воспалением и рубцеванием.
• Хронический болевой синдром: Язвы и рубцы могут быть источником постоянной боли.
• Ограничение подвижности и инвалидизация: Особенно при обширных поражениях нижних конечностей или локализации вблизи суставов.
• Психологические проблемы: Хроническое заболевание, боль, косметические дефекты могут приводить к депрессии, тревоге, социальной изоляции.
• Малигнизация: В редких случаях на фоне длительно существующего хронического воспаления и рубцовых изменений в области язв может развиться плоскоклеточный рак кожи.
• Кровотечение: Изъязвления или травматизация вегетаций могут приводить к кровотечению.

Предотвращение осложнений является важной целью лечения и требует активной борьбы с инфекцией и коррекции сопутствующих нарушений.

Прогноз и профилактика

Прогноз при хронической язвенно-вегетирующей пиодермии серьезный. Заболевание имеет склонность к длительному хроническому течению и рецидивам. Полное излечение возможно, но требует длительного и комплексного лечения. Прогноз во многом зависит от тяжести underlying сопутствующих заболеваний и состояния иммунной системы. Чем тяжелее сопутствующая патология и выраженнее иммунодефицит, тем хуже прогноз.

Даже при достижении ремиссии возможно повторное возникновение язв и вегетаций при воздействии провоцирующих факторов или ухудшении состояния основного заболевания. Прогноз для жизни может быть неблагоприятным в тяжелых случаях при развитии генерализованных инфекционных осложнений (сепсиса).

Первичная профилактика хронической язвенно-вегетирующей пиодермии сводится к предотвращению развития глубоких пиодермий и контролю предрасполагающих факторов.

Меры профилактики:

• Соблюдение личной гигиены: Регулярное очищение кожи, предотвращение ее загрязнения.
• Предотвращение травм кожи: Аккуратность при обращении с кожей, использование защитной одежды при работе.
• Своевременное и адекватное лечение поверхностных пиодермий: Не допускать перехода фурункулов, карбункулов, импетиго в хронические и глубокие формы.
• Лечение и компенсация хронических заболеваний: Особенно сахарного диабета, сосудистой патологии, заболеваний ЖКТ.
• Коррекция иммунных нарушений: Выявление и лечение иммунодефицитных состояний.
• Правильное питание и образ жизни: Поддержание нормального веса, отказ от вредных привычек.
• Избегание самолечения: При появлении гнойничковых или язвенных поражений кожи обращаться к врачу-дерматовенерологу или хирургу.

Вторичная профилактика (у пациентов, перенесших заболевание) включает регулярное медицинское наблюдение, поддержание ремиссии основного заболевания, уход за кожей в области перенесенных поражений, предотвращение повторных травм и инфекций.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое хроническая язвенно-вегетирующая пиодермия?

Это тяжелое, хроническое гнойное воспаление кожи, при котором образуются глубокие, долго не заживающие язвы с особыми разрастаниями (вегетациями) по краям.

Какие бактерии вызывают это заболевание?

Обычно это смешанная инфекция, вызванная золотистым стафилококком и стрептококками.

Почему возникает хроническая язвенно-вегетирующая пиодермия?

Часто развивается на фоне ослабленного иммунитета, сахарного диабета, проблем с сосудами, хронических заболеваний или плохой гигиены. Может быть осложнением других кожных инфекций.

Как выглядят очаги поражения при этом заболевании?

Это болезненные, глубокие язвы с гноем и некротическими тканями на дне. По краям или в основании язв видны красные, бугристые разрастания, похожие на бородавки.

Где чаще всего появляются такие язвы?

Чаще всего на ногах, но могут быть и на других частях тела (ягодицах, туловище, голове).

Как диагностируют хроническую язвенно-вегетирующую пиодермию?

Врач осматривает очаги поражения. Обязательно берут мазок или кусочек ткани (биопсию) из язвы для определения бактерий и их чувствительности к антибиотикам, а также для исключения других заболеваний (рак, туберкулез, сифилис).

С какими болезнями можно спутать хроническую язвенно-вегетирующую пиодермию?

Ее можно спутать с гангренозной пиодермией, некоторыми грибковыми инфекциями, туберкулезом кожи, сифилисом, вегетирующей пузырчаткой или даже раком кожи.

Как лечат хроническую язвенно-вегетирующую пиодермию?

Лечение комплексное и длительное: сильные антибиотики (часто несколько видов одновременно) по результатам анализов, препараты для укрепления иммунитета, лечение основных заболеваний (диабет, проблемы с сосудами). Также очень важен местный уход за язвами и перевязки.

Можно ли полностью вылечиться от этого заболевания?

Полное выздоровление возможно, но требует много времени и усилий. Болезнь склонна возвращаться, если не лечить основные причины. Прогноз зависит от тяжести сопутствующих заболеваний.

Как предотвратить хроническую язвенно-вегетирующую пиодермию?

Важно соблюдать гигиену, своевременно лечить любые гнойничковые инфекции кожи, контролировать хронические заболевания (диабет, проблемы с сосудами), укреплять иммунитет и не заниматься самолечением.

Отказ от ответственности

Данная статья носит исключительно информационный характер и не является руководством по самодиагностике или самолечению. В случае возникновения каких-либо вопросов или симптомов, связанных со здоровьем, необходимо обратиться за консультацией к квалифицированному медицинскому специалисту.