Гепатит B

Гепатит B представляет собой инфекционное заболевание печени, вызываемое специфическим ДНК-содержащим вирусом гепатита B (HBV). Это одно из наиболее распространенных вирусных заболеваний в мире, которое является серьезной глобальной проблемой здравоохранения из-за высокого риска развития хронической формы, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (рака печени). Вирус гепатита B передается преимущественно через кровь и другие биологические жидкости инфицированного человека. Клинические проявления гепатита B могут значительно варьировать: от бессимптомного носительства вируса до острого тяжелого заболевания с желтухой и даже фульминантным гепатитом, а также до хронического вялотекущего процесса, который постепенно разрушает ткань печени. Своевременная диагностика, адекватное лечение и эффективные меры профилактики, в первую очередь вакцинация, имеют решающее значение в борьбе с распространением этого вируса и его разрушительными последствиями.

Содержание

• Общие сведения о гепатите B
• Вирус и пути передачи
• Механизм развития (Патогенез)
• Клинические формы и симптомы
• Диагностика
• Дифференциальная диагностика
• Лечение
• Прогноз
• Профилактика гепатита B
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)
• Отказ от ответственности

Общие сведения о гепатите B

Вирусный гепатит B (ВГВ) является одним из самых распространенных инфекционных заболеваний, затрагивающих миллиарды людей по всему миру. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, сотни миллионов людей живут с хронической формой гепатита B. Вирус обладает высокой устойчивостью во внешней среде и может сохранять инфекционность в течение длительного времени при комнатной температуре на различных поверхностях.

После попадания в организм вирус поражает клетки печени – гепатоциты. Ответ иммунной системы организма на присутствие вируса определяет дальнейшее течение заболевания. У большинства взрослых с острой инфекцией происходит полное выздоровление с формированием стойкого иммунитета. Однако у части инфицированных, особенно при заражении в младенческом или раннем детском возрасте, иммунный ответ может быть недостаточным для элиминации вируса, что приводит к развитию хронической формы гепатита B.

Хронический гепатит B – это длительное, часто вялотекущее воспаление печени, которое может постепенно приводить к фиброзу (разрастанию соединительной ткани), циррозу (замещению нормальной печеночной ткани рубцовой) и повышению риска развития рака печени. Именно эти осложнения являются основной причиной заболеваемости и смертности, связанной с гепатитом B.

Вирус и пути передачи

Возбудителем заболевания является вирус гепатита B (HBV), который относится к семейству Hepadnaviridae. Вирион (инфекционная частица вируса) имеет сложную структуру и содержит ДНК. На поверхности вируса находится поверхностный антиген (HBsAg), наличие которого в крови является маркером инфицирования. Внутри вириона расположены сердцевинный антиген (HBcAg) и е-антиген (HBeAg), а также вирусная ДНК и фермент ДНК-полимераза.

Вирус гепатита B обладает высокой контагиозностью (заразностью) и передается различными путями:

• Парентеральный путь: Передача вируса через кровь и ее компоненты. Наиболее распространенный путь в прошлом до широкого внедрения скрининга донорской крови. В настоящее время чаще связан с использованием нестерильных инструментов при проведении медицинских или косметологических процедур (инъекции, стоматологические манипуляции, татуировки, пирсинг, маникюр/педикюр), а также при совместном использовании шприцев среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики.
• Половой путь: Передача вируса при незащищенных половых контактах (вагинальные, анальные, оральные). Риск заражения повышается при наличии множественных половых партнеров и других инфекций, передающихся половым путем.
• Вертикальный путь: Передача вируса от инфицированной матери ребенку. Чаще всего происходит во время родов, но возможно и внутриутробное заражение. Этот путь является основной причиной хронического гепатита B в регионах с высокой эндемичностью.
• Контактно-бытовой путь: Возможен при тесном бытовом контакте с инфицированным человеком через поврежденную кожу или слизистые оболочки (например, при использовании общих бритвенных принадлежностей, зубных щеток, маникюрных ножниц). Риск при таком пути ниже, чем при парентеральном или половом.

Вирус не передается через кашель, чихание, рукопожатия, объятия, при использовании общей посуды или туалетов, через укусы комаров.

Механизм развития (Патогенез)

После проникновения в организм вирус гепатита B достигает печени и проникает в гепатоциты. Внутри клетки вирусная ДНК транспортируется в ядро, где преобразуется в ковалентно замкнутую кольцевую ДНК (cccDNA). Эта форма ДНК очень стабильна и служит матрицей для синтеза вирусных белков и новых копий вирусной ДНК. Именно наличие cccDNA в гепатоцитах обусловливает трудность полного излечения от хронического гепатита B, поскольку вирус может "скрываться" внутри клеток печени.

Само по себе прямое цитопатическое (повреждающее) действие вируса на гепатоциты минимально. Основное повреждение печени при гепатите B происходит в результате иммунного ответа организма на инфицированные клетки. Цитотоксические Т-лимфоциты (клетки иммунной системы) распознают вирусные антигены на поверхности гепатоцитов и уничтожают инфицированные клетки. Выраженность этого иммунного ответа определяет клиническую картину и исход заболевания.

При остром гепатите B сильный иммунный ответ приводит к массовому разрушению инфицированных гепатоцитов, что проявляется воспалением и нарушением функции печени с развитием симптомов (желтуха, повышение уровня печеночных ферментов). В большинстве случаев этот иммунный ответ является эффективным и приводит к полному удалению вируса из организма.

При хроническом гепатите B иммунный ответ на вирус ослаблен или извращен. Иммунная система не может полностью уничтожить вирус, что приводит к персистенции (длительному присутствию) HBV в организме и хроническому вялотекущему воспалению печени. С течением времени хроническое воспаление вызывает фиброз, который может прогрессировать до цирроза. Цирроз характеризуется выраженным нарушением структуры печени и ее функции, что может привести к печеночной недостаточности и портальной гипертензии. Цирроз также является основным фактором риска развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Клинические формы и симптомы

Клинические проявления гепатита B зависят от формы заболевания (острая или хроническая) и активности воспалительного процесса в печени.

Острый гепатит B:

Развивается в течение 6 недель - 6 месяцев после заражения (инкубационный период). У большинства взрослых (более 90%) острая форма протекает с симптомами и завершается выздоровлением. У детей, особенно младенцев, острая фаза часто протекает бессимптомно и имеет высокий риск перехода в хроническую форму.

• Продромальный период (преджелтушный): Длится от нескольких дней до 2 недель. Неспецифические симптомы, напоминающие грипп:
  • Слабость, утомляемость
  • Повышение температуры тела
  • Тошнота, рвота
  • Потеря аппетита
  • Боли в суставах и мышцах
  • Кожная сыпь (реже)
  • Дискомфорт или тяжесть в правом подреберье
• Период разгара (желтушный): Длится от нескольких дней до нескольких недель. Появляется желтуха – пожелтение кожи, склер (белков глаз), слизистых оболочек. Другие симптомы:
  • Темная моча (цвета пива)
  • Обесцвеченный (светлый) кал
  • Усиление слабости и тошноты
  • Иногда – зуд кожи
  • Увеличение печени (гепатомегалия) и селезенки (спленомегалия)

  Интенсивность желтухи может варьировать от легкой до выраженной. У части пациентов желтуха может отсутствовать (безжелтушная форма).

• Период реконвалесценции (выздоровления): Постепенное исчезновение симптомов, нормализация уровня билирубина и печеночных ферментов в крови. Может занимать от нескольких недель до нескольких месяцев.

В редких случаях (менее 1%) острый гепатит B может протекать молниеносно (фульминантный гепатит), характеризующийся быстрым развитием тяжелой печеночной недостаточности и высокой смертностью.

Хронический гепатит B:

Диагностируется, если HBsAg сохраняется в крови более 6 месяцев. Часто протекает с минимальными симптомами или вовсе бессимптомно на протяжении многих лет. Активность заболевания (степень воспаления и повреждения печени) может колебаться.

• Бессимптомное носительство вируса: Присутствие HBsAg в крови без признаков активного воспаления печени и нормальными показателями печеночных ферментов.
• Хронический активный гепатит B: Сопровождается признаками воспаления печени (повышение уровня печеночных ферментов) и/или фиброзом. Симптомы неспецифичны и могут включать:
  • Слабость, повышенная утомляемость
  • Дискомфорт или тупые боли в правом подреберье
  • Периодическая тошнота
  • Снижение аппетита

  На поздних стадиях, при развитии цирроза, могут появляться симптомы печеночной недостаточности (желтуха, отеки, асцит – скопление жидкости в брюшной полости, склонность к кровотечениям, печеночная энцефалопатия – нарушение функции мозга).

В зависимости от наличия или отсутствия HBeAg выделяют HBeAg-позитивный и HBeAg-негативный хронический гепатит B, которые имеют некоторые различия в течении и подходах к лечению.

Диагностика

Диагностика гепатита B основана на выявлении специфических маркеров вируса в крови пациента, а также на оценке функции и состояния печени.

Серологические маркеры гепатита B:

Выявление в крови антигенов вируса или антител к ним позволяет определить наличие инфекции, ее стадию (острая или хроническая) и фазу активности.

• HBsAg (поверхностный антиген вируса гепатита B): Первый маркер, появляющийся в крови после заражения. Его наличие свидетельствует об активной инфекции (острой или хронической).
• anti-HBs (антитела к поверхностному антигену): Появляются после перенесенного острого гепатита B и формирования иммунитета, или после вакцинации. Свидетельствуют о наличии защитного иммунитета.
• HBeAg (е-антиген вируса гепатита B): Маркер высокой репликации вируса и высокой контагиозности.
• anti-HBe (антитела к е-антигену): Появление свидетельствует о снижении активности вируса и уменьшении его контагиозности ("сероконверсия" по HBeAg).
• anti-HBc total (суммарные антитела к сердцевинному антигену): Появляются в острой фазе инфекции и сохраняются пожизненно после перенесенного или при хроническом гепатите B. Являются маркером контакта с вирусом.
• anti-HBc IgM (антитела класса IgM к сердцевинному антигену): Высокий уровень этих антител указывает на острую или недавнюю инфекцию.

Молекулярно-биологические методы:

• ПЦР (полимеразная цепная реакция) для определения ДНК HBV: Позволяет выявить наличие вирусной ДНК в крови и определить вирусную нагрузку (количество копий вируса в единице объема крови). Высокая вирусная нагрузка указывает на активную репликацию вируса и более высокий риск прогрессирования заболевания и передачи вируса.

Оценка функции и состояния печени:

• Биохимический анализ крови: Определение уровня печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), билирубина, общего белка, альбумина, щелочной фосфатазы. Изменения этих показателей свидетельствуют о повреждении и нарушении функции печени.
• Коагулограмма: Оценка показателей свертываемости крови (ПТИ, МНО), которые могут нарушаться при тяжелом поражении печени.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости: Позволяет оценить размеры и структуру печени, наличие признаков фиброза или цирроза, состояние желчного пузыря и селезенки.
• Эластография печени (Фиброскан): Неинвазивный метод для оценки степени фиброза печени.
• Биопсия печени: Инвазивный метод, при котором берется небольшой образец ткани печени для гистологического исследования. Позволяет точно оценить степень воспаления, фиброза и наличие цирроза. Проводится по строгим показаниям.

Дифференциальная диагностика

Симптомы гепатита B, особенно желтуха и повышение уровня печеночных ферментов, могут быть проявлениями других заболеваний печени или состояний, сопровождающихся желтухой. Поэтому при диагностике необходимо проводить дифференциацию.

• Другие вирусные гепатиты: Гепатиты А, С, D, E, а также гепатиты, вызванные цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барр, вирусом простого герпеса. Для дифференциации проводятся специфические серологические и молекулярно-биологические тесты на наличие маркеров этих вирусов.
• Аутоиммунный гепатит: Воспаление печени, вызванное атакой собственной иммунной системы на клетки печени. Диагностируется на основании наличия аутоантител и гистологических изменений при биопсии печени.
• Токсические гепатиты: Повреждение печени, вызванное приемом лекарственных препаратов, алкоголя, промышленных ядов.
• Желчнокаменная болезнь и обструкция желчных протоков: Может вызывать механическую желтуху, но при этом показатели печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) обычно не повышаются так значительно, как при вирусных гепатитах, а повышается уровень щелочной фосфатазы и ГГТП. УЗИ и КТ позволяют выявить причину обструкции.
• Синдром Жильбера: Наследственное заболевание, характеризующееся транзиторным (временным) повышением уровня непрямого билирубина в крови без признаков повреждения печени.
• Гемолитическая анемия: Состояние, при котором происходит разрушение эритроцитов, что приводит к повышению уровня непрямого билирубина и желтухе.
• Некоторые генетические и метаболические заболевания: Болезнь Вильсона-Коновалова (нарушение обмена меди), гемохроматоз (нарушение обмена железа).

Комплексное обследование, включающее анамнез, физикальный осмотр, лабораторные и инструментальные исследования, позволяет установить точный диагноз.

Лечение

Лечение гепатита B зависит от формы заболевания (острая или хроническая), активности воспалительного процесса в печени, степени фиброза и наличия осложнений. Не все пациенты с гепатитом B нуждаются в специфической противовирусной терапии.

Лечение острого гепатита B:

В большинстве случаев острый гепатит B у взрослых завершается самопроизвольным выздоровлением. Специфическая противовирусная терапия при острой форме, как правило, не требуется. Лечение симптоматическое и поддерживающее:

• Покой и соблюдение диеты: Ограничение физической активности, исключение жирной, жареной, острой пищи, алкоголя.
• Дезинтоксикационная терапия: Введение растворов для уменьшения интоксикации (при выраженной желтухе и симптомах).
• Симптоматическое лечение: Применение препаратов для купирования тошноты, рвоты, зуда (по показаниям).

При молниеносной форме острого гепатита B требуется немедленная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии, а иногда и трансплантация печени.

Лечение хронического гепатита B:

Целью лечения хронического гепатита B является подавление репликации вируса (снижение вирусной нагрузки), предотвращение прогрессирования фиброза, цирроза и развития рака печени. Показания к началу противовирусной терапии определяются врачом-гепатологом или инфекционистом на основании активности воспаления (уровень АЛТ), вирусной нагрузки (уровень ДНК HBV) и степени фиброза/цирроза.

• Противовирусная терапия: Основной метод лечения. Используются препараты, направленные на подавление репликации вируса гепатита B. Существует два основных класса препаратов:
  • Аналоги нуклеозидов/нуклеотидов: Тенофовир, Энтекавир, Ламивудин, Адефовир, Телбивудин. Эти препараты блокируют фермент вируса (ДНК-полимеразу), необходимый для синтеза вирусной ДНК. Часто используются для длительного, а иногда и пожизненного применения.
  • Пегилированный интерферон альфа: Препарат, который стимулирует иммунную систему бороться с вирусом. Назначается курсом определенной длительности.

  Выбор препарата и длительность лечения зависят от фазы хронического гепатита B, генотипа вируса, наличия цирроза и других факторов.

• Мониторинг: Пациенты с хроническим гепатитом B, даже не получающие противовирусную терапию, нуждаются в регулярном мониторинге (анализы крови на печеночные ферменты, вирусную нагрузку, УЗИ печени, эластография) для контроля активности заболевания и своевременного выявления осложнений.
• Лечение осложнений: При развитии цирроза и его осложнений (асцит, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, печеночная энцефалопатия) проводится соответствующее лечение. При развитии рака печени – противоопухолевое лечение (хирургическое удаление, абляция, химиоэмболизация, системная терапия). В терминальной стадии цирроза может потребоваться трансплантация печени.

Лечение хронического гепатита B – длительный процесс, требующий регулярного взаимодействия с врачом.

Прогноз

Прогноз при гепатите B существенно различается в зависимости от формы заболевания и своевременности лечения.

• Острый гепатит B: У большинства взрослых (более 90%) завершается полным выздоровлением с формированием пожизненного иммунитета. Смертность при неосложненном остром гепатите B низкая. Прогноз при фульминантном гепатите B крайне неблагоприятный.
• Хронический гепатит B: Прогноз зависит от активности вируса, степени повреждения печени и наличия осложнений. У части пациентов с хроническим гепатитом B заболевание может протекать относительно доброкачественно с минимальным прогрессированием фиброза. Однако у значительной части пациентов хроническое воспаление приводит к развитию фиброза, цирроза и рака печени.

Факторы, ухудшающие прогноз при хроническом гепатите B:

• Высокая вирусная нагрузка
• Стойко повышенный уровень АЛТ
• Высокая степень фиброза печени на момент диагностики
• Генотип вируса (некоторые генотипы более агрессивны)
• Мутации в геноме вируса (например, прекор-мутация, ассоциированная с HBeAg-негативным гепатитом)
• Мужской пол
• Пожилой возраст
• Наличие сопутствующих заболеваний печени (например, алкогольная болезнь печени, неалкогольная жировая болезнь печени)
• Отсутствие адекватного лечения

Современная противовирусная терапия позволяет эффективно подавлять репликацию вируса, замедлять прогрессирование фиброза и снижать риск развития цирроза и рака печени, тем самым улучшая долгосрочный прогноз у пациентов с хроническим гепатитом B.

Профилактика гепатита B

Профилактика гепатита B является высокоэффективной и направлена на предотвращение передачи вируса.

Специфическая профилактика (вакцинация):

Вакцинация против гепатита B является наиболее эффективным методом профилактики. Вакцина содержит рекомбинантный HBsAg и стимулирует выработку защитных антител (anti-HBs). Вакцинация включена в национальные календари прививок во многих странах и проводится:

• Новорожденным: Первая доза вводится в первые 24 часа жизни, что критически важно для предотвращения вертикальной передачи вируса от матери. Полный курс вакцинации состоит из нескольких доз.
• Детям и подросткам, не вакцинированным в младенчестве.
• Взрослым из групп повышенного риска: Медицинские работники, лица с множественными половыми партнерами, потребители инъекционных наркотиков, лица, проживающие с хроническими носителями HBV, пациенты на гемодиализе.

Вакцинация обеспечивает длительный защитный иммунитет.

Неспецифическая профилактика:

Направлена на предотвращение передачи вируса через кровь и другие биологические жидкости:

• Использование одноразовых или стерильных медицинских инструментов: В лечебных учреждениях, стоматологических кабинетах.
• Безопасные практики при проведении косметологических процедур: Использование стерильных инструментов при татуировках, пирсинге, маникюре/педикюре.
• Использование презервативов при половых контактах: Снижает риск передачи вируса, особенно при случайных связях.
• Отказ от совместного использования шприцев, игл, бритвенных принадлежностей, зубных щеток: С инфицированными лицами.
• Скрининг донорской крови и органов.
• Применение постконтактной профилактики: Введение иммуноглобулина против гепатита B и/или первой дозы вакцины людям, имевшим контакт с кровью инфицированного (например, при случайных уколах иглой, незащищенном половом контакте).

Сочетание вакцинации и мер неспецифической профилактики позволяет эффективно контролировать распространение гепатита B.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Как передается вирус гепатита B?

Вирус передается через кровь, сперму, вагинальные выделения и другие биологические жидкости. Основные пути: парентеральный (через кровь), половой и от матери к ребенку.

Можно ли заразиться гепатитом B при бытовых контактах?

Риск бытового заражения невысок, но возможен при использовании общих бритвенных принадлежностей или зубных щеток, если есть повреждения кожи или слизистых.

Какие симптомы у гепатита B?

Симптомы могут отсутствовать, особенно при хронической форме. При остром гепатите могут быть слабость, тошнота, рвота, желтуха, темная моча. При хроническом – утомляемость, дискомфорт в правом подреберье.

Как диагностируют гепатит B?

Диагноз ставится на основании анализов крови на наличие маркеров вируса (антигенов и антител) и определения вирусной нагрузки (ДНК HBV).

Что такое HBsAg?

HBsAg – это поверхностный антиген вируса гепатита B, его наличие в крови означает, что человек инфицирован.

Можно ли вылечить гепатит B?

Острый гепатит B у взрослых часто проходит самостоятельно. Полностью вылечить хронический гепатит B сложно, но современная противовирусная терапия позволяет подавить вирус и предотвратить развитие тяжелых осложнений.

Какие осложнения могут быть при хроническом гепатите B?

Хронический гепатит B может привести к циррозу печени (рубцеванию) и гепатоцеллюлярной карциноме (раку печени).

Существует ли вакцина от гепатита B?

Да, существует высокоэффективная вакцина против гепатита B, которая обеспечивает надежную защиту от заражения.

Кто должен сделать прививку от гепатита B?

Вакцинация рекомендована всем новорожденным, детям, подросткам и взрослым из групп повышенного риска.

Что делать, если у меня обнаружили гепатит B?

Необходимо обратиться к врачу-инфекционисту или гепатологу для определения дальнейшей тактики (наблюдение или назначение противовирусной терапии).

Отказ от ответственности

Данная статья носит исключительно информационный характер и не является руководством по самодиагностике или самолечению. В случае возникновения каких-либо вопросов или симптомов, связанных со здоровьем, необходимо обратиться за консультацией к квалифицированному медицинскому специалисту.