Гематогенный остеомиелит

Гематогенный остеомиелит (от греч. *haima* – кровь, *osteon* – кость, *myelos* – костный мозг, *-itis* – воспаление) – это тяжелое инфекционно-воспалительное заболевание кости, которое развивается в результате проникновения микроорганизмов в костную ткань через кровеносное русло из существующего в организме гнойно-воспалительного очага. Этот вид остеомиелита наиболее часто встречается у детей и подростков, преимущественно поражая метафизы (области, прилегающие к суставам) длинных трубчатых костей (бедренной, большеберцовой, плечевой). Заболевание характеризуется острым началом, выраженными общими и местными симптомами и при отсутствии своевременного и адекватного лечения может приводить к серьезным осложнениям и переходу в хроническую форму.

Содержание

• Общие сведения и эпидемиология
• Этиология и возбудители
• Источники инфекции
• Механизм развития
• Клиническая картина: стадии и симптомы
• Типичная локализация
• Диагностика
• Дифференциальная диагностика
• Лечение
• Прогноз
• Профилактика
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)
• Отказ от ответственности

Общие сведения и эпидемиология

Гематогенный остеомиелит является наиболее распространенной формой остеомиелита у детей, составляя около 90% всех случаев. Пик заболеваемости приходится на возраст от 7 до 15 лет, но может встречаться и у детей младшего возраста. Мальчики болеют примерно в три раза чаще девочек. У взрослых гематогенный остеомиелит встречается значительно реже и часто связан с наличием сопутствующих заболеваний или ослабленным иммунитетом. Острое начало и быстрое прогрессирование делают гематогенный остеомиелит неотложным состоянием в травматологии и ортопедии.

Этиология и возбудители

Непосредственной причиной гематогенного остеомиелита является проникновение бактерий (реже других микроорганизмов) в костную ткань с током крови.

Наиболее частым возбудителем гематогенного остеомиелита, особенно у детей, является золотистый стафилококк (*Staphylococcus aureus*). Этот микроорганизм часто обитает на коже и слизистых оболочках человека и может легко проникать в кровоток при повреждении кожных покровов или наличии инфекционных очагов.

Другие возможные возбудители:

• Стрептококки (группы А и В).
• Грамотрицательные бактерии (например, *Escherichia coli*, *Pseudomonas aeruginosa*).
• Анаэробы.
• У новорожденных: часто стрептококки группы В, *E. coli*.
• У пациентов с серповидноклеточной анемией: часто *Salmonella spp.*

Источники инфекции

Микроорганизмы попадают в кровоток из различных первичных гнойно-воспалительных очагов в организме. Наиболее частые источники гематогенной диссеминации (распространения) инфекции:

• Инфекции кожи и мягких тканей: Фурункулы, карбункулы, абсцессы, импетиго, инфицированные раны, ожоги.
• Инфекции дыхательных путей: Ангина, тонзиллит, пневмония.
• Инфекции мочевыводящих путей.
• Стоматологические инфекции: Кариес, пульпит, периодонтит.
• Другие очаги: Инфекции, связанные с венозными катетерами, инъекциями, травмами, оперативными вмешательствами в других областях тела.

Механизм развития

Процесс развития гематогенного остеомиелита включает следующие этапы:

• Занос микроорганизмов: Бактерии циркулируют в крови и оседают в богатой капиллярной сети метафизов длинных трубчатых костей, где кровоток замедляется из-за изгибов сосудов вблизи ростковой пластинки. Эта область активно кровоснабжается у растущих детей.
• Воспаление и нагноение: Бактерии начинают размножаться, вызывая острое воспаление и формирование гноя в костном мозге и губчатой кости.
• Повышение внутрикостного давления: Скопление гноя увеличивает давление внутри ригидной костной ткани, что нарушает кровоснабжение пораженного участка.
• Распространение гноя: Гной может распространяться по каналам Гаверса и Фолькмана через корковое вещество кости. У детей, где надкостница более рыхло прикреплена к кости, гной может прорваться под надкостницу, образуя поднадкостничный абсцесс. Отслойка надкостницы нарушает питание кости.
• Некроз кости и образование секвестров: Нарушение кровоснабжения и прямое токсическое действие бактерий приводят к отмиранию (некрозу) участков костной ткани. Некротизированные фрагменты кости – секвестры – отделяются от здоровой кости.
• Образование инволюкрума: Организм пытается отграничить воспалительный процесс путем образования новой кости вокруг очага инфекции и секвестров – инволюкрума.
• Формирование свищей: Гной может прорваться через мягкие ткани и кожу, образуя свищевые ходы, через которые выделяется гнойное отделяемое.
• Распространение на сустав: Если метафиз расположен внутри суставной капсулы (например, верхний конец бедренной кости в тазобедренном суставе, верхний конец плечевой кости), инфекция может распространиться на сустав, вызывая септический артрит.

Клиническая картина: стадии и симптомы

Гематогенный остеомиелит обычно имеет острое начало.

Острый гематогенный остеомиелит:

• Общеинтоксикационная фаза (первые 1-2 суток):
  • Резкое повышение температуры тела до 38-40°C.
  • Озноб, лихорадка.
  • Выраженная слабость, недомогание, головная боль.
  • Тошнота, рвота.
  • Симптомы интоксикации могут доминировать, местные проявления минимальны или отсутствуют, что затрудняет диагностику на этом этапе.
• Местная фаза: Развивается очень быстро, в течение нескольких часов или 1-2 дней после начала лихорадки.
  • Интенсивная, постоянная, распирающая боль в пораженной кости. Боль усиливается при движении, пальпации, попытке опереться на конечность.
  • Значительный отек и припухлость мягких тканей над пораженным участком кости.
  • Гиперемия (покраснение) и повышение местной температуры кожи над очагом.
  • Резкая болезненность при пальпации.
  • Ограничение движений в прилежащем суставе (связано с болью и отеком).
  • У детей – отказ от использования конечности, хромота, невозможность ходить или стоять.
• Стадия флегмоны и свищей (через 5-10 дней без лечения): Гной прорывается из кости в окружающие мягкие ткани, образуя межмышечную флегмону. Появляется флюктуация (ощущение перемещения жидкости) при пальпации. В последующем гной может прорваться через кожу с образованием одного или нескольких свищевых ходов, из которых выделяется гнойное отделяемое.

Подострый гематогенный остеомиелит:

Редкая форма с менее выраженными симптомами. Отсутствует резкая лихорадка и интоксикация. Проявляется локальной болью в кости, хромотой, иногда небольшой припухлостью. Может диагностироваться как абсцесс Броди (локальный абсцесс в метафизе или диафизе).

Хронический гематогенный остеомиелит:

Развивается при неполном излечении острого остеомиелита. Характеризуется волнообразным течением с чередованием периодов обострений и ремиссий. Основные проявления:

• Наличие одного или нескольких свищевых ходов с периодическим гнойным отделяемым.
• Наличие секвестров (отмерших фрагментов кости).
• Периодические обострения воспаления (боль, отек, покраснение, повышение температуры) при закрытии свищей или скоплении гноя.
• Деформация конечности, ограничение функции сустава.
• Отставание в росте пораженной конечности у детей.

Типичная локализация

Наиболее часто гематогенный остеомиелит поражает:

• Метафизы длинных трубчатых костей: дистальный отдел бедренной кости, проксимальный отдел большеберцовой кости (область коленного сустава); проксимальный отдел бедренной кости (область тазобедренного сустава); дистальный отдел большеберцовой и малоберцовой костей (область голеностопного сустава); проксимальный отдел плечевой кости (область плечевого сустава).
• Плоские кости (таз) и короткие кости (позвонки, кости стопы) поражаются реже.
• Остеомиелит позвоночника (спондилит) может быть гематогенным и проявляться болью в спине, лихорадкой.

Диагностика

Диагностика гематогенного остеомиелита требует комплексного подхода, особенно на ранних стадиях.

Основные методы диагностики:

• Клиническая картина: Сочетание выраженной интоксикации, лихорадки и локальной боли в кости у ребенка является очень подозрительным.
• Лабораторные исследования:
  • Общий анализ крови: Лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов), сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
  • Маркеры воспаления: Значительное повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивного белка (СРБ). СРБ более чувствителен и быстрее реагирует на начало и разрешение воспаления.
  • Посев крови на стерильность: Положителен примерно в 50% случаев острого остеомиелита, особенно если взят до начала антибиотикотерапии. Позволяет идентифицировать возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам.
  • Посев материала из других предполагаемых очагов инфекции.
• Методы визуализации:
  • Рентгенография пораженной конечности: На ранних стадиях острого остеомиелита (первые 7-14 дней) рентгенограмма может быть нормальной. Характерные изменения (отек мягких тканей, нечеткость контуров кости, участки разрежения костной ткани) появляются только через 2-3 недели от начала заболевания. Рентгенография информативна для выявления секвестров, инволюкрума и оценки степени разрушения кости при хроническом остеомиелите.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ): Самый чувствительный метод для ранней диагностики острого остеомиелита. Позволяет выявить отек костного мозга и воспаление уже в первые часы или дни заболевания. Хорошо визуализирует поднадкостничные и внутрикостные абсцессы, вовлечение сустава. Является методом выбора при подозрении на острый гематогенный остеомиелит.
  • Сцинтиграфия костей: Очень чувствительный, но менее специфичный метод. Выявляет зоны повышенного метаболизма костной ткани, связанные с воспалением. Может использоваться, если МРТ недоступна.
  • Компьютерная томография (КТ): Полезна для детальной оценки разрушения кости, выявления секвестров и инволюкрума, планирования хирургического лечения, особенно при хроническом остеомиелите. Менее информативна, чем МРТ, на самых ранних стадиях.
• Пункция или биопсия кости: Выполняется для получения образца гноя или костной ткани для бактериологического исследования (посев с определением чувствительности к антибиотикам) и гистологического исследования. Показана, если посевы крови отрицательны, или для идентификации возбудителя при отсутствии ответа на эмпирическую антибиотикотерапию.

Дифференциальная диагностика

Гематогенный остеомиелит необходимо отличать от других состояний со схожей симптоматикой:

• Септический артрит: Инфекционное воспаление сустава. Проявляется болью, отеком, ограничением движений в суставе, лихорадкой. Часто бывает вторичным по отношению к остеомиелиту, если метафиз находится внутри сустава.
• Целлюлит: Инфекция мягких тканей. Отек, покраснение, боль, лихорадка. Обычно нет выраженной локализованной костной боли.
• Травмы: Переломы, ушибы. Связаны с травматическим воздействием, обычно без выраженной лихорадки и интоксикации в первые дни (если нет открытой раны).
• Злокачественные опухоли костей: Остеосаркома, саркома Юинга. Могут вызывать боль и отек, но, как правило, без острой лихорадки и выраженной воспалительной реакции в анализах крови на начальных стадиях.
• Ревматические заболевания: Ювенильный идиопатический артрит. Чаще поражаются суставы, воспаление носит стерильный характер.
• Другие инфекционные заболевания: Рожа, лимфаденит.

Лечение

Лечение гематогенного остеомиелита является неотложным, комплексным и должно проводиться в стационаре (обычно в травматологическом или ортопедическом отделении, при тяжелом состоянии – в реанимации). Основные компоненты лечения – антибиотикотерапия и хирургическое вмешательство.

1. Антибиотикотерапия:

Ключевой метод лечения. Цель – уничтожить возбудителя инфекции. Назначается как можно раньше.

• Эмпирическая терапия: Начинается немедленно после взятия материалов для посевов (крови, при необходимости – пунктата). Выбираются антибиотики широкого спектра действия, активные в отношении наиболее вероятных возбудителей (в первую очередь золотистого стафилококка), с учетом возраста пациента и местной эпидемиологии. Часто применяются полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, ванкомицин (при подозрении на метициллин-резистентный *S. aureus* - MRSA), клиндамицин, линкомицин.
• Этиотропная терапия: После получения результатов бактериологического посева и определения чувствительности возбудителя к антибиотикам, схема антибиотикотерапии корректируется.
• Путь введения и длительность: Антибиотики обычно вводятся внутривенно на начальном этапе (несколько дней или недель), затем возможен переход на пероральный прием. Общая длительность курса антибиотикотерапии составляет не менее 4-6 недель, а иногда и дольше, в зависимости от тяжести заболевания, ответа на лечение и данных контрольных обследований (снижение СОЭ и СРБ).

2. Хирургическое лечение:

Показано при наличии гнойного очага, неэффективности консервативного лечения или при хронической форме.

• Показания к операции:
  • Наличие подтвержденного или предполагаемого гнойного скопления (поднадкостничный или внутрикостный абсцесс) по данным МРТ или УЗИ.
  • Отсутствие улучшения клинического состояния и лабораторных показателей воспаления через 24-48 часов адекватной антибиотикотерапии.
  • Признаки распространения инфекции на мягкие ткани (флегмона).
  • Хронический остеомиелит (наличие секвестров, свищей, выраженное разрушение кости).
• Виды операций:
  • Вскрытие и дренирование гнойника: При поднадкостничных или внутрикостных абсцессах проводится вскрытие гнойника, эвакуация гноя, промывание полости антисептиками. При внутрикостных абсцессах может потребоваться создание фрезевых отверстий в кости. Устанавливаются дренажи для оттока гноя.
  • Широкое вскрытие и дренирование флегмон: При распространении гноя на мягкие ткани.
  • Дебридмент: Удаление некротизированных тканей, гноя, отмерших участков кости.
  • Секвестрэктомия: Удаление секвестров при хроническом остеомиелите.
  • Костно-пластические операции: При значительных дефектах кости после удаления очага инфекции (в хронической фазе).

3. Поддерживающая и симптоматическая терапия:

• Дезинтоксикационная терапия: Введение растворов (кристаллоидов, коллоидов, плазмы) для борьбы с интоксикацией и поддержания водно-электролитного баланса.
• Обезболивание: Назначение анальгетиков для купирования интенсивной боли.
• Иммобилизация пораженной конечности: Наложение шины или гипсовой повязки для уменьшения боли, создания покоя и предотвращения патологических переломов.
• Витаминотерапия.
• Лечение основного заболевания или инфекционного очага, из которого произошло распространение инфекции.
• Нутритивная поддержка.
• Управление сепсисом при его развитии.

Контроль за эффективностью лечения осуществляется по клиническому состоянию пациента и динамике лабораторных показателей (снижение температуры, уменьшение боли, снижение СОЭ и СРБ).

Прогноз

Прогноз при гематогенном остеомиелите зависит от нескольких факторов:

• Возраст пациента: У детей при своевременной диагностике и лечении прогноз, как правило, более благоприятный, чем у взрослых, благодаря особенностям кровоснабжения и регенерации костной ткани.
• Своевременность начала лечения: Раннее назначение адекватной антибиотикотерапии до развития выраженного разрушения кости и образования гнойников значительно улучшает прогноз.
• Локализация очага: Поражение метафизов длинных трубчатых костей у детей имеет лучший прогноз, чем остеомиелит позвоночника, таза или костей стопы, который может быть сложнее в диагностике и лечении.
• Вид возбудителя: Некоторые микроорганизмы (например, MRSA) более устойчивы к антибиотикам и могут вызывать более тяжелое течение.
• Наличие сопутствующих заболеваний у взрослых (сахарный диабет, сосудистые заболевания, иммунодефициты).
• Развитие осложнений: Переход в хроническую форму, септический артрит, патологические переломы, нарушения роста кости у детей ухудшают прогноз.

При своевременном и адекватном лечении острый гематогенный остеомиелит в большинстве случаев разрешается с полным восстановлением функции конечности. Однако, задержка диагностики, неполное лечение или наличие неблагоприятных факторов могут привести к переходу в хроническую форму, которая требует длительного, часто многократного хирургического лечения и сопровождается риском рецидивов и стойких функциональных нарушений.

Профилактика

Профилактика гематогенного остеомиелита сводится к предотвращению бактериемии (попадания бактерий в кровь) и своевременному выявлению и лечению очагов инфекции.

Меры профилактики:

• Своевременное и адекватное лечение любых гнойно-воспалительных заболеваний кожи (фурункулы, карбункулы), дыхательных путей, мочевыводящих путей, стоматологических инфекций.
• Соблюдение правил гигиены, особенно у детей, для предотвращения кожных инфекций.
• Тщательная обработка ран и ссадин для предотвращения их нагноения.
• Раннее обращение за медицинской помощью при появлении симптомов инфекции, особенно у детей с лихорадкой и болью в конечности.
• Повышение осведомленности врачей первичного звена (педиатров, терапевтов) о ранних симптомах гематогенного остеомиелита для своевременной диагностики.
• Осторожность при проведении инвазивных процедур (инъекции, катетеризация сосудов) с соблюдением правил асептики и антисептики.

Вторичная профилактика заключается в полном и адекватном лечении острого гематогенного остеомиелита для предотвращения его перехода в хроническую форму.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое гематогенный остеомиелит?

Это серьезное воспаление кости, вызванное бактериями или другими микробами, которые попадают в кость из другого места в организме через кровь.

Как инфекция попадает в кость?

Обычно бактерии попадают в кровоток из какого-либо гнойника (например, фурункула, инфицированной раны, больного зуба) и с током крови доносятся до кости, где оседают и начинают размножаться.

Кто чаще всего болеет гематогенным остеомиелитом?

Чаще всего болеют дети и подростки, особенно мальчики. У взрослых встречается реже.

Какие основные симптомы?

Сначала обычно поднимается высокая температура, появляется сильная слабость, тошнота. Потом возникает очень сильная боль в пораженной кости и отек конечности над этим местом. Ребенок может отказываться двигать ногой или рукой.

Всегда ли на рентгене видно остеомиелит?

Нет, на ранних стадиях острого остеомиелита (в первые 1-2 недели) рентген может быть нормальным. Наиболее точный метод для ранней диагностики – МРТ.

Как лечат гематогенный остеомиелит?

Лечение проводится в больнице и включает длительное введение сильных антибиотиков (сначала внутривенно). Часто нужна операция, чтобы вскрыть гнойник, удалить гной и отмершие ткани.

Всегда ли нужна операция?

Операция нужна, если в кости или под надкостницей скопился гной, или если антибиотики не помогают остановить инфекцию. При хроническом остеомиелите с отмершими фрагментами кости операция также необходима.

Может ли остеомиелит стать хроническим?

Да, если острый остеомиелит не вылечить полностью или лечение начато поздно, он может перейти в хроническую форму, которая протекает долго, с периодами обострений и часто требует повторных операций.

Какие последствия могут быть, если не лечить остеомиелит?

Если не лечить, может произойти разрушение кости, распространение инфекции на сустав (септический артрит), возникновение свищей, деформация конечности, нарушение роста кости у детей. В редких случаях инфекция может распространиться по всему организму (сепсис).

Можно ли предотвратить гематогенный остеомиелит?

Специфической профилактики нет. Но можно снизить риск, если вовремя лечить любые гнойники на коже, инфекции горла, зубов и других органов, а также соблюдать гигиену.

Отказ от ответственности

Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является медицинским советом. Диагностику и лечение гематогенного остеомиелита должен проводить только квалифицированный врач (травматолог-ортопед, хирург). Гематогенный остеомиелит – это серьезное заболевание, требующее немедленной госпитализации и интенсивного лечения. Не занимайтесь самодиагностикой или самолечением. При появлении симптомов, указывающих на возможное наличие остеомиелита (лихорадка, сильная боль в кости), незамедлительно обратитесь за профессиональной медицинской помощью.