Митральный стеноз

Митральный стеноз – это приобретенный, реже врожденный порок сердца, при котором происходит сужение площади левого атриовентрикулярного отверстия – прохода между левым предсердием и левым желудочком, регулируемого митральным клапаном. Митральный клапан в норме состоит из двух створок, которые прикрепляются к папиллярным мышцам в левом желудочке с помощью хорд. Во время расслабления сердца (диастолы) створки клапана открываются, позволяя крови свободно перетекать из левого предсердия в левый желудочек. Во время сокращения сердца (систолы) створки закрываются, предотвращая обратный ток крови (регургитацию) в левое предсердие.

При митральном стенозе происходит патологическое утолщение, уплотнение, обызвествление и сращение створок клапана, а также укорочение и утолщение хорд. Это приводит к ограничению подвижности створок и уменьшению площади отверстия, через которое кровь должна проходить из левого предсердия в левый желудочек. Данное состояние создает механическое препятствие кровотоку, что ведет к ряду патологических изменений в сердечно-сосудистой системе.

Содержание

• Общие сведения и патофизиология
• Причины митрального стеноза
• Симптомы и клиническая картина
• Диагностика
• Степени тяжести
• Лечение
• Возможные осложнения
• Прогноз
• Профилактика
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)
• Отказ от ответственности

Общие сведения и патофизиология

Митральный стеноз – наиболее распространенный приобретенный клапанный порок сердца. Он встречается примерно в 0,05-0,08% популяции. В 2-3 раза чаще диагностируется у женщин, преимущественно в возрасте 40-60 лет.

Патофизиология митрального стеноза: Сужение митрального отверстия препятствует свободному наполнению левого желудочка кровью во время диастолы. Чтобы протолкнуть кровь через суженное отверстие, левому предсердию приходится работать с большим напряжением, что приводит к его дилатации (расширению) и гипертрофии (утолщению стенок). Повышенное давление в левом предсердии передается обратно на легочные вены и капилляры, вызывая венозный застой в легких. Хронический венозный застой в легких приводит к утолщению стенок легочных сосудов и развитию легочной гипертензии (повышение давления в легочной артерии). Увеличение нагрузки на правый желудочек, вынужденный перекачивать кровь в систему высокого давления легочной артерии, ведет к его гипертрофии и последующей дилатации, что в конечном итоге может привести к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности.

Причины митрального стеноза

В подавляющем большинстве случаев (около 80%) митральный стеноз является следствием ревматической лихорадки. Ревматическая лихорадка – это системное воспалительное заболевание, которое может развиваться после перенесенной стрептококковой инфекции (например, ангины), вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А. При ревматизме происходит аутоиммунное поражение соединительной ткани, в том числе клапанов сердца, что приводит к их воспалению и последующему рубцеванию и деформации.

Другие, менее частые причины митрального стеноза:

• Врожденные пороки митрального клапана: Могут проявляться в детском или взрослом возрасте.
• Дегенеративное обызвествление митрального кольца: Чаще встречается у пожилых людей.
• Инфекционный эндокардит: Воспаление внутренней оболочки сердца и клапанов, вызванное бактериями или грибками. Образование вегетаций (наростов) на створках клапана может приводить к их утолщению и ограничению подвижности.
• Системные заболевания соединительной ткани: Системная красная волчанка, ревматоидный артрит (редко).
• Карциноидный синдром: Редкое состояние, связанное с опухолями, вырабатывающими биологически активные вещества, которые могут вызывать фиброз клапанов сердца.
• Мукополисахаридозы: Генетические заболевания обмена веществ.

Симптомы и клиническая картина

Симптомы митрального стеноза обычно появляются, когда сужение митрального отверстия становится умеренным или выраженным. Скорость прогрессирования заболевания и появления симптомов вариабельна.

Симптомы, связанные с застоем в малом круге кровообращения:

• Одышка: Самый частый симптом. Сначала появляется при физической нагрузке, по мере прогрессирования – при меньшей нагрузке, а затем и в покое. В тяжелых случаях – ортопноэ (одышка в положении лежа) и пароксизмальная ночная одышка (приступы удушья по ночам).
• Кашель: Часто сухой, может усиливаться в положении лежа. В редких случаях – кашель с примесью крови (кровохарканье) из-за разрыва мелких бронхиальных вен при высоком давлении в легочных капиллярах.
• Приступы удушья: Острый отек легких, требующий неотложной медицинской помощи.

Симптомы, связанные со снижением сердечного выброса:

• Повышенная утомляемость, слабость.
• Снижение толерантности к физической нагрузке.

Симптомы правожелудочковой недостаточности (в поздних стадиях):

• Отеки на ногах, лодыжках, в области поясницы.
• Увеличение живота за счет скопления жидкости (асцит).
• Увеличение печени.
• Набухание шейных вен.

Другие возможные симптомы:

• Сердцебиение, перебои в работе сердца: Часто связаны с развитием фибрилляции предсердий – распространенного осложнения митрального стеноза из-за расширения левого предсердия.
• Боль в груди: Нетипична, но может встречаться.
• Охриплость голоса (синдром Ортнера): Редкое осложнение, связанное со сдавлением возвратного гортанного нерва увеличенным левым предсердием или легочной артерией.
• Симптомы тромбоэмболических осложнений: При наличии тромбов в левом предсердии (часто при фибрилляции предсердий) возможны инсульты или тромбоэмболии периферических артерий.

Диагностика

Диагностика митрального стеноза основывается на данных анамнеза, физикального осмотра и результатах инструментальных исследований.

Методы диагностики:

• Сбор анамнеза: Выяснение жалоб, наличия в анамнезе ревматической лихорадки, перенесенных инфекций.
• Физикальный осмотр:
  • Аускультация сердца: Выслушивание характерных шумов. Типичные аускультативные признаки митрального стеноза включают усиленный I тон на верхушке сердца, щелчок открытия митрального клапана (ранний диастолический щелчок) после II тона и низкочастотный диастолический шум на верхушке, который усиливается после физической нагрузки.
  • Оценка частоты сердечных сокращений и ритма (наличие фибрилляции предсердий).
  • Выявление признаков застоя в легких (влажные хрипы) и правожелудочковой недостаточности (отеки, набухание шейных вен, увеличение печени).
• Электрокардиография (ЭКГ): Могут выявляться признаки гипертрофии левого предсердия ("P mitrale"), гипертрофии правого желудочка. Часто регистрируется фибрилляция предсердий.
• Рентгенография органов грудной клетки: Позволяет оценить размеры камер сердца (увеличение левого предсердия и правого желудочка), выявить признаки венозного застоя в легких, интерстициального или альвеолярного отека легких, выпота в плевральные полости.
• Эхокардиография (УЗИ сердца): Основной и наиболее информативный метод диагностики митрального стеноза. ЭхоКГ позволяет:
  • Визуализировать митральный клапан, оценить его структуру (утолщение, обызвествление, сращение створок), подвижность.
  • Измерить площадь митрального отверстия (в норме 4-6 см²). Это ключевой показатель для определения степени тяжести стеноза.
  • Оценить градиент давления (разницу давления) между левым предсердием и левым желудочком во время диастолы с помощью допплерографии.
  • Оценить размеры полостей сердца (левого предсердия, правого желудочка) и толщину их стенок.
  • Оценить функцию левого и правого желудочков.
  • Оценить давление в легочной артерии (наличие легочной гипертензии).
  • Выявить наличие митральной регургитации (обратного тока крови через клапан), которая может сопутствовать стенозу.
• Фонокардиография: Метод регистрации сердечных шумов и тонов, который может использоваться в дополнение к аускультации.
• Катетеризация камер сердца: Проводится при необходимости получить точные данные о давлении в полостях сердца, градиенте давления через митральный клапан, сердечном выбросе, давлении в легочной артерии. Применяется реже, чем ЭхоКГ, обычно при расхождении данных или перед планируемым интервенционным/хирургическим лечением.
• Чреспищеводная эхокардиография: Более детальный метод визуализации митрального клапана и левого предсердия, может использоваться для поиска тромбов в ушке левого предсердия.
• Проба с физической нагрузкой: Для оценки переносимости нагрузки и появления симптомов, особенно на ранних стадиях заболевания.

Степени тяжести

Степень тяжести митрального стеноза определяется на основании площади митрального отверстия и среднего градиента давления между левым предсердием и левым желудочком по данным ЭхоКГ.

• Легкий стеноз: Площадь митрального отверстия > 1.5 см², средний градиент
• Умеренный стеноз: Площадь митрального отверстия 1.0 - 1.5 см², средний градиент 5-10 мм рт. ст. Симптомы могут появляться при физической нагрузке.
• Выраженный (тяжелый) стеноз: Площадь митрального отверстия 10 мм рт. ст. Симптомы часто присутствуют даже в покое.

Лечение

Лечение митрального стеноза направлено на облегчение симптомов, профилактику осложнений и, в случае выраженного стеноза, на устранение механического препятствия кровотоку. Тактика лечения зависит от степени тяжести стеноза, наличия симптомов, состояния пациента и наличия осложнений.

1. Медикаментозное лечение:

Не устраняет сам стеноз, но помогает контролировать симптомы и предотвращать осложнения.

• Диуретики: Для уменьшения застоя в малом круге кровообращения и отеков.
• Бета-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов: Для контроля частоты сердечных сокращений, особенно при фибрилляции предсердий, что позволяет увеличить время диастолы и улучшить наполнение левого желудочка.
• Антикоагулянты: Назначаются для профилактики тромбообразования в левом предсердии и тромбоэмболических осложнений (инсультов, тромбоэмболии периферических артерий). Обязательно назначаются при наличии фибрилляции предсердий, наличии тромбов в левом предсердии или в анамнезе тромбоэмболических событий.
• Антибиотики: Для профилактики инфекционного эндокардита в определенных ситуациях (например, перед стоматологическими или хирургическими вмешательствами у пациентов с искусственными клапанами или после протезирования).
• Препараты для лечения легочной гипертензии: По показаниям.

2. Интервенционное лечение:

• Перкутанная митральная баллонная вальвулопластика (ПМБВ): Малоинвазивная процедура, выполняемая с помощью катетера, введенного через сосуды. Баллон на конце катетера позиционируется в митральном отверстии и раздувается, раскрывая сращенные створки клапана. Показана пациентам с выраженным симптоматическим митральным стенозом при отсутствии выраженного обызвествления створок и значительной митральной регургитации. Является методом выбора у подходящих кандидатов.

3. Хирургическое лечение:

Применяется при выраженном симптоматическом митральном стенозе, который не подходит для ПМБВ, или при наличии сопутствующих патологий клапана.

• Митральная комиссуротомия: Операция по рассечению сращенных комиссур (мест сращения) створок клапана. Может выполняться открытым способом (с использованием искусственного кровообращения) или минимально инвазивными методами.
• Протезирование митрального клапана: Замена пораженного митрального клапана на искусственный (механический или биологический) протез. Показана при выраженном обызвествлении клапана, значительной митральной регургитации, поражении подклапанных структур или при неэффективности или невозможности выполнения ПМБВ или комиссуротомии.

Выбор между ПМБВ, хирургической комиссуротомией и протезированием митрального клапана осуществляется кардиологом и кардиохирургом индивидуально для каждого пациента.

Возможные осложнения

Митральный стеноз может приводить к развитию ряда серьезных осложнений.

• Фибрилляция предсердий: Самое частое осложнение, связанное с расширением левого предсердия. Приводит к нерегулярному и частому сердцебиению.
• Тромбоэмболические осложнения: Образование тромбов в левом предсердии (особенно при фибрилляции предсердий) с последующим их отрывом и попаданием в системный кровоток, что может вызвать инсульт, тромбоэмболию артерий конечностей или других органов.
• Легочная гипертензия: Стойкое повышение давления в легочной артерии, приводящее к перегрузке правого желудочка и развитию правожелудочковой недостаточности.
• Сердечная недостаточность: Развитие симптомов застоя в малом и/или большом круге кровообращения.
• Инфекционный эндокардит: Воспаление клапана, вызванное бактериями.
• Кровохарканье.
• Отёк лёгких: Острое состояние, требующее неотложной помощи.

Прогноз

Прогноз при митральном стенозе зависит от степени тяжести стеноза, скорости его прогрессирования, возраста пациента, наличия осложнений и своевременности начатого лечения.

• Заболевание имеет тенденцию к прогрессированию. Симптомы обычно появляются, когда стеноз становится умеренным или выраженным.
• Без адекватного лечения прогноз неблагоприятный. 5-летняя выживаемость у пациентов с выраженным симптоматическим стенозом без хирургического лечения составляет около 50%.
• Своевременное интервенционное или хирургическое лечение значительно улучшает прогноз. После успешной баллонной вальвулопластики или комиссуротомии симптомы уменьшаются, и выживаемость значительно возрастает (5-летняя выживаемость после операции составляет 85-95%).
• Прогноз может быть хуже при наличии выраженной легочной гипертензии, тяжелой правожелудочковой недостаточности, фибрилляции предсердий и тромбоэмболических осложнений.
• После комиссуротомии возможен рестеноз (повторное сужение митрального отверстия) примерно у 30% пациентов в течение 10 лет, что может потребовать повторного вмешательства.

Профилактика

Поскольку в подавляющем большинстве случаев митральный стеноз является следствием ревматической лихорадки, основной мерой профилактики является предотвращение самой ревматической лихорадки и ее рецидивов.

• Первичная профилактика ревматической лихорадки: Своевременная и адекватная диагностика и лечение стрептококковых инфекций верхних дыхательных путей (ангин) антибиотиками (препаратами пенициллинового ряда).
• Вторичная профилактика ревматической лихорадки: Назначение длительного курса антибиотиков (обычно бициллина) пациентам, перенесшим ревматическую лихорадку, для предотвращения повторных атак заболевания, которые могут усугублять поражение клапанов сердца. Длительность вторичной профилактики определяется тяжестью перенесенной атаки и наличием поражения сердца.
• Санация хронических очагов стрептококковой инфекции: Лечение хронического тонзиллита и других состояний, вызванных стрептококком.

Для пациентов с уже развившимся митральным стенозом важна профилактика осложнений: прием антикоагулянтов при фибрилляции предсердий для предотвращения тромбоэмболий, антибиотикопрофилактика инфекционного эндокардита по показаниям, а также регулярное диспансерное наблюдение у кардиолога для контроля за состоянием клапана, функцией сердца и своевременного решения вопроса о необходимости интервенционного или хирургического лечения.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое митральный стеноз?

Это порок сердца, при котором сужается клапан между левым предсердием и левым желудочком, мешая крови нормально перетекать.

Почему возникает митральный стеноз?

Чаще всего (в 80% случаев) это происходит после перенесенной ревматической лихорадки (осложнение ангины, вызванной стрептококком).

Какие симптомы нужно заметить?

Основные симптомы – одышка, особенно при нагрузке, утомляемость, кашель, сердцебиение. В тяжелых случаях может быть одышка в покое, отеки на ногах.

Как диагностируют митральный стеноз?

Врач слушает сердце (характерные шумы), делает ЭКГ и рентген грудной клетки. Самый главный метод – УЗИ сердца (эхокардиография), которое показывает состояние клапана и степень сужения.

Насколько опасен митральный стеноз?

Опасность зависит от степени сужения и наличия осложнений. Без лечения состояние может прогрессировать и приводить к сердечной недостаточности, тромбообразованию и инсульту.

Как лечат митральный стеноз?

Лечение может включать лекарства для облегчения симптомов и предотвращения осложнений, процедуру расширения клапана баллоном (вальвулопластика) или операцию по рассечению клапана (комиссуротомия) или его замене (протезирование).

Всегда ли нужна операция?

Нет, при легком стенозе или бессимптомном течении достаточно наблюдения и медикаментозного лечения. Операция или баллонная процедура показаны при выраженном стенозе и наличии симптомов.

Можно ли вылечить митральный стеноз полностью?

Лекарства не устраняют само сужение. Баллонная процедура или операция могут значительно улучшить состояние, но клапан может снова сузиться со временем, и иногда требуется повторное вмешательство.

Какие главные осложнения митрального стеноза?

Самые частые – нарушение ритма сердца (фибрилляция предсердий) и образование тромбов, которые могут вызвать инсульт.

Можно ли предотвратить митральный стеноз?

В большинстве случаев можно предотвратить, вовремя и правильно леча стрептококковые ангины и проводя профилактику ревматизма.

Отказ от ответственности

Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является медицинским советом. Диагностику и лечение митрального стеноза должен проводить только квалифицированный врач кардиолог или кардиохирург. Митральный стеноз – это серьезное заболевание, требующее специализированной медицинской помощи. Не занимайтесь самодиагностикой или самолечением. При появлении любых симптомов, указывающих на проблемы с сердцем, незамедлительно обратитесь за профессиональной медицинской помощью.