Энциклопедия здоровья МОСЛОР

Медуллярный рак щитовидной железы

Медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ) – это злокачественное новообразование, происходящее из парафолликулярных клеток, или C-клеток, щитовидной железы. Эти клетки являются частью эндокринной системы и в норме продуцируют гормон кальцитонин, участвующий в регуляции обмена кальция. МРЩЖ составляет относительно небольшую долю среди всех злокачественных опухолей щитовидной железы (около 5-10%), но имеет ряд отличительных особенностей и, как правило, более агрессивное течение по сравнению с более распространенными папиллярным и фолликулярным раком. МРЩЖ обладает высокой склонностью к раннему метастазированию как по лимфатическим путям в регионарные лимфатические узлы шеи, так и гематогенно (с током крови) в отдаленные органы.

Содержание

Общие сведения и происхождение опухоли

Медуллярный рак щитовидной железы отличается от других типов рака щитовидной железы своим происхождением. Он развивается не из фолликулярных клеток, вырабатывающих тиреоидные гормоны (тироксин и трийодтиронин), а из парафолликулярных C-клеток, которые рассеяны в паренхиме щитовидной железы. Эти C-клетки синтезируют и секретируют кальцитонин, который является антагонистом паратиреоидного гормона и участвует в снижении уровня кальция в крови. При МРЩЖ опухолевые C-клетки часто продуцируют избыточное количество кальцитонина, который является важным опухолевым маркером.

МРЩЖ может возникать в любом возрасте, но чаще диагностируется у людей среднего и пожилого возраста. Встречается как у женщин, так и у мужчин.

Спорадические и наследственные формы

Выделяют две основные клинические формы медуллярного рака щитовидной железы:

  • Спорадический МРЩЖ: Составляет около 75-80% всех случаев. Возникает de novo, без семейного анамнеза заболевания. Как правило, развивается в одной доле щитовидной железы и не связан с системными генетическими синдромами.
  • Наследственный МРЩЖ: Составляет около 20-25% случаев. Передается по наследству и часто связан с герминативными мутациями в протоонкогене RET. Наследственный МРЩЖ может быть изолированным, но чаще встречается в составе синдромов множественных эндокринных неоплазий типа 2 (МЭН 2).

Синдромы множественных эндокринных неоплазий типа 2 (МЭН 2):

Это аутосомно-доминантные наследственные заболевания, при которых развивается МРЩЖ в сочетании с другими опухолями эндокринных желез.

  • МЭН 2А: Характеризуется сочетанием медуллярного рака щитовидной железы, феохромоцитомы (опухоль надпочечников) и гиперпаратиреоза (увеличение паращитовидных желез).
  • МЭН 2Б: Наиболее агрессивная форма. Характеризуется сочетанием медуллярного рака щитовидной железы (часто в более раннем возрасте и агрессивным течением), феохромоцитомы, множественных ганглионевром слизистых оболочек (особенно губ, языка), а также марфаноподобным телосложением (высокий рост, тонкие конечности).
  • Семейный медуллярный рак щитовидной железы (СМРЩЖ): Редкая форма наследственного МРЩЖ, при которой имеется только МРЩЖ без других проявлений синдромов МЭН 2.

Выявление наследственной формы МРЩЖ имеет огромное значение для скрининга и профилактики у членов семьи пациента.

Симптомы и клинические проявления

На ранних стадиях медуллярный рак щитовидной железы часто протекает бессимптомно. Первым заметным проявлением обычно является появление узла в щитовидной железе или увеличение лимфатических узлов на шее.

Возможные симптомы при прогрессировании заболевания:

  • Пальпируемый узел в области щитовидной железы: Обычно плотный, безболезненный.
  • Увеличенные лимфатические узлы на шее: Могут быть первыми клиническими проявлениями, часто плотные и безболезненные.
  • Симптомы местной инвазии (при прорастании опухоли в соседние структуры):
    • Изменение голоса, охриплость: При поражении возвратного гортанного нерва.
    • Затруднение глотания (дисфагия): При сдавлении или прорастании пищевода.
    • Затруднение дыхания (диспноэ): При сдавлении или прорастании трахеи.
    • Кашель: Может быть связан со сдавлением дыхательных путей.
  • Симптомы, связанные с секрецией опухолью биологически активных веществ:
    • Хроническая диарея: Возникает примерно у 20-30% пациентов с МРЩЖ, особенно при распространенном заболевании. Связана с избыточной продукцией кальцитонина и других пептидов опухолью.
    • Приливы жара (флашинг): Эпизодическое покраснение кожи лица и шеи, ощущение жара. Также связано с секрецией опухолью вазоактивных веществ.
  • Боли в области шеи или в отдаленных местах: При метастазировании в кости или другие органы.

Диарея и приливы жара являются достаточно специфичными для МРЩЖ симптомами, хотя и встречаются не у всех пациентов.

Диагностика медуллярного рака

Диагностика медуллярного рака щитовидной железы включает комплекс методов, направленных на выявление опухоли, определение ее природы и распространенности, а также поиск наследственных форм.

Основные этапы диагностики:

  • Сбор анамнеза: Выяснение наличия узлов на шее, изменений голоса, затруднений глотания/дыхания, хронической диареи, случаев рака щитовидной железы, феохромоцитомы или гиперпаратиреоза в семье.
  • Физикальный осмотр: Пальпация щитовидной железы и лимфатических узлов шеи.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы и лимфатических узлов шеи: Позволяет выявить узлы в щитовидной железе, оценить их размеры, структуру, контуры, наличие микрокальцинатов – признаков, подозрительных в отношении злокачественности. Также позволяет оценить состояние регионарных лимфатических узлов.
  • Определение уровня кальцитонина в сыворотке крови: Самый важный и высокоспецифичный опухолевый маркер для МРЩЖ. Значительное повышение уровня кальцитонина у пациента с узлом в щитовидной железе является сильным показанием для дальнейшего обследования в отношении МРЩЖ. Уровень кальцитонина также используется для мониторинга после лечения.
  • Определение уровня раково-эмбрионального антигена (РЭА) в сыворотке крови: Является дополнительным опухолевым маркером при МРЩЖ, часто коррелирует с объемом опухоли и уровнем кальцитонина, особенно при распространенном заболевании.
  • Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) узла щитовидной железы или подозрительного лимфатического узла: Получение образца клеток для цитологического исследования. Цитологическая картина может быть подозрительна или характерна для МРЩЖ. Для подтверждения диагноза проводится иммуногистохимическое исследование полученных клеток на наличие кальцитонина.
  • Генетическое тестирование на мутации в протоонкогене RET: Обязательно проводится всем пациентам с установленным диагнозом МРЩЖ. Позволяет выявить наследственные формы заболевания и определить необходимость обследования членов семьи.
  • Лучевые методы для стадирования: При подтвержденном диагнозе МРЩЖ, особенно при повышенном уровне кальцитонина, проводятся исследования для выявления метастазов: КТ шеи, грудной клетки, брюшной полости, органов малого таза; МРТ (по показаниям); сканирование костей или ПЭТ/КТ с 18F-ДОПА (по показаниям) для выявления метастазов в костях и других органах.

Стадирование

Стадирование медуллярного рака щитовидной железы проводится по международной системе TNM, которая учитывает размер первичной опухоли (T), наличие поражения регионарных лимфатических узлов (N) и наличие отдаленных метастазов (M). Стадия заболевания имеет решающее значение для выбора тактики лечения и определения прогноза.

Лечение медуллярного рака щитовидной железы

Основным и наиболее эффективным методом лечения медуллярного рака щитовидной железы является хирургическое вмешательство.

Хирургическое лечение:

  • Тиреоидэктомия: Полное удаление всей щитовидной железы. Является стандартным объемом первичной операции при МРЩЖ.
  • Лимфодиссекция шеи: Хирургическое удаление лимфатических узлов шеи.
    • Лимфодиссекция центральной клетчатки шеи: Удаление лимфоузлов, расположенных вокруг щитовидной железы, трахеи, пищевода. Проводится в обязательном порядке при МРЩЖ, даже если по данным УЗИ лимфоузлы кажутся нормальными, так как высок риск микрометастазов.
    • Лимфодиссекция боковой клетчатки шеи: Удаление лимфоузлов в боковых отделах шеи. Проводится при наличии увеличенных или подозрительных лимфоузлов по данным УЗИ или ТАБ. Объем лимфодиссекции определяется распространенностью процесса.

Объем хирургического вмешательства планируется индивидуально, с учетом размера первичной опухоли, наличия поражения лимфоузлов, типа МРЩЖ (спорадический или наследственный).

Другие методы лечения:

  • Радиоактивный йод (I-131): В отличие от папиллярного и фолликулярного рака, клетки медуллярного рака не накапливают йод, поэтому лечение радиоактивным йодом неэффективно при МРЩЖ и не применяется.
  • Дистанционная лучевая терапия: Может быть назначена для лечения локально распространенного МРЩЖ (при прорастании опухоли в соседние ткани), при наличии неоперабельных метастазов в лимфоузлах шеи или для паллиативного лечения метастазов в кости.
  • Таргетная терапия: Применяется при распространенном, неоперабельном или метастатическом МРЩЖ, который продолжает прогрессировать. Используются ингибиторы тирозинкиназ (например, вандетаниб, кабозантиниб), которые блокируют сигнальные пути, важные для роста и выживания опухолевых клеток.

Химиотерапия, как правило, малоэффективна при МРЩЖ и редко используется.

Мониторинг после лечения и прогноз

После хирургического лечения пациенты с медуллярным раком щитовидной железы нуждаются в пожизненном динамическом наблюдении для своевременного выявления рецидива или остаточной опухоли.

Основные методы мониторинга:

  • Определение уровня кальцитонина в сыворотке крови: Является основным показателем эффективности лечения и маркером активности заболевания. Уровень кальцитонина должен снизиться до неопределяемых значений после успешной операции (биохимическое излечение). Нарастание уровня кальцитонина указывает на рецидив или персистенцию опухоли.
  • Определение уровня РЭА в сыворотке крови: Дополнительный маркер, используемый для мониторинга.
  • УЗИ шеи: Для контроля за состоянием лимфатических узлов и ложа удаленной щитовидной железы.
  • Другие методы визуализации (КТ, МРТ, ПЭТ/КТ): Проводятся по показаниям при повышении уровня опухолевых маркеров или появлении новых симптомов для поиска очагов опухоли.

Прогноз при медуллярном раке щитовидной железы зависит от ряда факторов:

  • Стадия заболевания на момент диагностики: Наличие поражения лимфоузлов и отдаленных метастазов существенно ухудшает прогноз.
  • Радикальность хирургического вмешательства: Достижение биохимического излечения (неопределяемый уровень кальцитонина) после операции связано с наилучшим прогнозом.
  • Возраст пациента: У пациентов старшего возраста прогноз, как правило, хуже.
  • Пол: У мужчин прогноз несколько хуже, чем у женщин.
  • Тип мутации в гене RET (при наследственных формах): Некоторые мутации ассоциированы с более агрессивным течением заболевания.
  • Скорость нарастания уровня кальцитонина: Быстрое нарастание после лечения указывает на активное прогрессирование.

В целом, медуллярный рак является более агрессивным, чем дифференцированные раки щитовидной железы, но при ранней диагностике и адекватном лечении, особенно при спорадических формах без метастазов, возможно полное выздоровление.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое медуллярный рак щитовидной железы?

Это редкий вид рака щитовидной железы, который развивается из особых клеток (С-клеток), вырабатывающих гормон кальцитонин.

Чем он отличается от других видов рака щитовидки?

Он происходит из других клеток, часто вырабатывает кальцитонин (который является маркером опухоли), может быть наследственным и, как правило, более агрессивен и склонен к метастазированию.

Медуллярный рак может передаваться по наследству?

Да, около 20-25% случаев являются наследственными и связаны с изменениями в гене RET. Это может быть частью наследственных синдромов.

Какие симптомы могут указывать на медуллярный рак?

Часто это узел на шее или увеличенные лимфоузлы. Реже – хроническая диарея или приливы жара, связанные с выработкой гормонов опухолью.

Как врачи диагностируют медуллярный рак?

Главное – определение уровня кальцитонина в крови. При его повышении и наличии узла делают УЗИ, биопсию узла (с исследованием на кальцитонин) и генетический тест на мутацию RET.

Как лечат медуллярный рак?

Основное лечение – операция по полному удалению щитовидной железы и лимфатических узлов шеи. Радиоактивный йод не применяется.

Всегда ли удаляют лимфоузлы на шее?

Часто удаляют лимфоузлы в центральной зоне шеи, а при подозрении на метастазы или их подтверждении – и в боковых отделах.

Нужно ли обследовать родственников, если у человека медуллярный рак?

Да, если выявлена наследственная форма (мутация RET), обязательно нужно обследовать близких родственников, чтобы выявить носителей мутации и провести им профилактическое лечение при необходимости.

Какой прогноз при медуллярном раке?

Прогноз зависит от стадии, на которой обнаружен рак, наличия метастазов и возможности полностью удалить опухоль. При ранней диагностике и лечении прогноз хороший, но в целом он менее благоприятен, чем при других типах рака щитовидной железы.

Как контролируют после лечения?

Регулярно сдают анализ крови на кальцитонин и РЭА, делают УЗИ шеи. Повышение этих маркеров может указывать на возвращение болезни.

Отказ от ответственности

Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является медицинским советом. Диагностику и лечение медуллярного рака щитовидной железы должен проводить только квалифицированный врач-эндокринолог, онколог или хирург. Не занимайтесь самодиагностикой или самолечением. При появлении любых образований на шее, изменений голоса, затруднений глотания или других подозрительных симптомов незамедлительно обратитесь за профессиональной медицинской помощью.

Дата публикации: 1.05.25