Промежностная грыжа

Промежностная (перинеальная) грыжа представляет собой редкий вид грыжевого выпячивания, при котором органы брюшной полости или малого таза (чаще всего петли кишечника, мочевой пузырь, у женщин – матка или влагалище) выходят через естественные или приобретенные дефекты в мышечно-фасциальных структурах тазового дна в подкожную клетчатку промежности. Тазовое дно формирует опору для органов малого таза и брюшной полости, и его ослабление или повреждение может привести к образованию грыжевых ворот.

Промежностные грыжи относятся к категории наружных грыж, но их расположение в глубине тазового дна может затруднять диагностику, особенно на начальных стадиях или при небольших размерах выпячивания. Проявления грыжи включают наличие эластичного образования в области промежности, появление болевых ощущений и дискомфорта, а также нарушения функций расположенных рядом органов – мочевого пузыря и прямой кишки. Лечение данного вида грыж исключительно хирургическое.

Содержание

• Общие сведения
• Анатомия тазового дна
• Причины и факторы риска
• Типы промежностных грыж
• Симптомы и проявления
• Диагностика
• Лечение
• Осложнения
• Прогноз
• Профилактика
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)
• Отказ от ответственности

Общие сведения

Промежностные грыжи встречаются гораздо реже, чем другие виды наружных грыж (например, паховые или пупочные). Они составляют небольшой процент от всех грыжевых выпячиваний. Чаще всего промежностные грыжи диагностируются у женщин в возрасте 40-60 лет, и у женщин они встречаются примерно в 5 раз чаще, чем у мужчин. Эта разница связана с анатомическими особенностями строения женского таза и последствиями родов.

По локализации промежностные грыжи делятся на передние и задние. У женщин чаще встречаются передние промежностные грыжи, связанные с выпячиванием через переднюю часть тазового дна (например, опущение мочевого пузыря). У мужчин более типичны задние промежностные грыжи. Диагностика может быть затруднена из-за небольших размеров грыжевого мешка и наличия значительного количества жировой ткани в области промежности и ягодиц. Несмотря на редкость, промежностные грыжи имеют риск ущемления и рецидива после операции.

Анатомия тазового дна

Тазовое дно представляет собой сложный комплекс мышц, фасций и связок, образующих своего рода диафрагму, которая закрывает выход из полости малого таза. Оно состоит из нескольких слоев, включая мочеполовую диафрагму (в передней части) и диафрагму таза (в задней части). Эти структуры поддерживают внутренние органы, участвуют в актах мочеиспускания, дефекации и родах.

Слабость или дефекты в любом из слоев тазового дна могут стать причиной формирования грыжевых ворот, через которые под воздействием внутрибрюшного давления начинают выпячиваться внутренние органы. У женщин определенную роль играют родовые пути, проходящие через тазовое дно.

Причины и факторы риска

Развитие промежностной грыжи связано с ослаблением мышечно-фасциального каркаса тазового дна. К основным причинам и факторам риска относятся:

• Последствия операций на органах малого таза: Наиболее частая причина приобретенных промежностных грыж. Операции, такие как простатэктомия (удаление предстательной железы у мужчин), гистерэктомия (удаление матки у женщин), операции на прямой кишке, могут повредить структуры тазового дна.
• Травмы, связанные с родами: Особенно при затяжных или осложненных родах, использовании акушерских пособий, разрывах промежности. Многократные роды также могут способствовать ослаблению тазового дна.
• Повышенное внутрибрюшное давление: Состояния, приводящие к хроническому или резкому повышению давления в брюшной полости, оказывают постоянную нагрузку на тазовое дно. К ним относятся:
  • Хронические запоры и сильное натуживание при дефекации.
  • Хронический кашель (например, при заболеваниях легких, курении).
  • Регулярное поднятие тяжестей.
  • Ожирение.
  • Асцит (скопление жидкости в брюшной полости).
• Возрастные изменения: С возрастом происходит естественное ослабление и потеря эластичности тканей.
• Неврологические заболевания: Патологии, нарушающие нервную иннервацию мышц тазового дна.
• Врожденная слабость соединительной ткани.

Типы промежностных грыж

Промежностные грыжи классифицируются по различным признакам, прежде всего по локализации и содержимому:

По локализации:

• Передние промежностные грыжи: Проходят через переднюю часть тазового дна, часто связаны с дефектами мочеполовой диафрагмы. У женщин могут включать цистоцеле (выпячивание мочевого пузыря), уретроцеле (выпячивание уретры). Реже у женщин через этот отдел может выпячиваться матка или влагалище.
• Задние промежностные грыжи: Проходят через заднюю часть тазового дна, связанные с дефектами диафрагмы таза. Могут включать ректоцеле (выпячивание прямой кишки), энтероцеле (выпячивание петель тонкого кишечника), сигмоидоцеле (выпячивание сигмовидной кишки).

По содержимому:

В грыжевом мешке промежностной грыжи могут находиться различные органы брюшной полости или малого таза – петли тонкого или толстого кишечника, сальник, мочевой пузырь, матка, яичники, придатки.

Симптомы и проявления

Клиническая картина промежностной грыжи может варьировать от бессимптомного течения на начальных стадиях до выраженных нарушений при значительном выпячивании или развитии осложнений.

Основные симптомы:

• Наличие эластичного образования (опухоли) в области промежности или в ягодичной складке. Образование может быть вправимым (исчезать в положении лежа или при легком надавливании) и увеличиваться в размерах при натуживании, кашле, физической нагрузке.
• Боль и дискомфорт: Тянущие или ноющие боли в области промежности, таза, которые могут усиливаться при ходьбе, сидении.
• Нарушения мочеиспускания: При грыжах с вовлечением мочевого пузыря (цистоцеле) могут наблюдаться учащенное мочеиспускание, затрудненное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, в редких случаях – недержание мочи.
• Нарушения дефекации: При грыжах с вовлечением прямой кишки (ректоцеле) могут возникать запоры, затруднение опорожнения кишечника, чувство неполного опорожнения, тенезмы (ложные позывы).
• Дискомфорт при ходьбе или сидении.

На ранних стадиях симптомы могут быть неспецифичными, что затрудняет своевременную диагностику.

Диагностика

Диагностика промежностной грыжи требует тщательного клинического обследования и применения инструментальных методов. Из-за редкости патологии может потребоваться консультация нескольких специалистов (хирурга, уролога, гинеколога, проктолога).

1. Сбор анамнеза: Выяснение жалоб, их динамики, наличия факторов риска (перенесенные операции, роды, хронические заболевания).
2. Физикальный осмотр: Осмотр области промежности, выявление наличия и характеристик грыжевого выпячивания. Пальпация грыжевого образования в покое и при натуживании. Проведение пальцевого ректального и/или влагалищного исследования для оценки состояния тазового дна, выявления дефекта и определения размеров грыжевого мешка.
3. Инструментальные методы:
   • Ультразвуковое исследование (УЗИ): УЗИ промежности, органов малого таза и брюшной полости позволяет визуализировать грыжевое выпячивание, определить его содержимое и оценить состояние органов. УЗИ при натуживании (проба Вальсальвы) может быть более информативным.
   • Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза и брюшной полости: Применяются для более точной визуализации дефекта в тазовом дне, определения содержимого грыжевого мешка, оценки состояния окружающих тканей и исключения других патологий (опухоли, кисты).
   • Ирригоскопия, цистография: Могут быть назначены для оценки вовлечения прямой кишки или мочевого пузыря соответственно.

Важно дифференцировать промежностную грыжу с другими образованиями в области промежности (липома, киста, абсцесс, варикозное расширение вен, опухоли).

Лечение

Единственным эффективным методом лечения промежностной грыжи является хирургическое вмешательство – герниопластика. Цель операции – вправление содержимого грыжевого мешка в брюшную полость (или иссечение грыжевого мешка) и надежное закрытие грыжевых ворот для предотвращения рецидива.

Виды герниопластики:

Выбор хирургического доступа и метода закрытия дефекта зависит от локализации и размера грыжи, ее содержимого, наличия ущемления, а также от состояния тканей тазового дна и общего состояния пациента.

• Промежностный доступ: Осуществляется разрез в области промежности. Этот доступ удобен при неосложненных грыжах, позволяет хорошо визуализировать грыжевые ворота и провести их пластику. После выделения грыжевого мешка его содержимое вправляется, мешок иссекается, а дефект в тазовом дне ушивается.
• Брюшнополостной доступ (лапаротомия или лапароскопия): Доступ осуществляется через брюшную стенку. Используется при больших размерах грыжи, ее ущемлении, при необходимости ревизии органов брюшной полости, а также для выполнения пластики грыжевых ворот с внутренней стороны. Лапароскопический доступ является менее инвазивным.
• Комбинированный доступ: Сочетание промежностного и брюшнополостного доступов. Применяется при сложных или рецидивирующих грыжах, а также при ущемлении.

Методы закрытия грыжевых ворот:

• Пластика местными тканями (аутопластика): Дефект ушивается собственными тканями пациента – мышцами и фасциями тазового дна. При выраженной слабости тканей возможно использование лоскута из апоневроза или даже фрагмента большой ягодичной мышцы для укрепления зоны дефекта.
• Пластика с использованием сетчатых имплантов (аллопластика): В настоящее время является предпочтительным методом при больших размерах дефекта или выраженной слабости собственных тканей. Синтетическая сетка устанавливается для укрепления тазового дна и предотвращения рецидива.

Лечение ущемленной промежностной грыжи:

Ущемление промежностной грыжи – это острое состояние, требующее экстренного хирургического вмешательства. Ущемленное содержимое (чаще кишечник) сдавливается в грыжевых воротах, что может привести к нарушению кровообращения, некрозу органа и развитию перитонита. При ущемлении операция часто проводится через брюшнополостной или комбинированный доступ для возможности ревизии ущемленного органа и, при необходимости, его резекции.

Осложнения

Осложнения промежностной грыжи могут быть связаны как с самим наличием грыжи, так и с проведенным хирургическим лечением.

• Ущемление грыжи: Самое опасное осложнение, требующее немедленной операции.
• Кишечная непроходимость при ущемлении петель кишечника.
• Некроз (омертвение) ущемленного органа.
• Перитонит (воспаление брюшины) при перфорации некротизированного органа.
• Рецидив грыжи после операции.
• Послеоперационные осложнения: Кровотечение, инфекция, образование гематомы или серомы в области операции.
• Повреждение нервов в области промежности.
• Хронический болевой синдром или дискомфорт после операции.

Прогноз

Прогноз при промежностной грыже в отношении купирования симптомов и восстановления нормальной анатомии, как правило, благоприятный при условии своевременной диагностики и адекватного хирургического лечения. Использование современных методов пластики с сетчатыми имплантами значительно снижает риск рецидива по сравнению с пластикой только местными тканями.

Однако полностью исключить возможность рецидива нельзя, особенно при больших размерах грыжевых ворот, выраженной слабости тканей тазового дна, наличии сопутствующих заболеваний, повышающих внутрибрюшное давление (например, хронический кашель или запоры), или при продолжении воздействия этих факторов после операции. Своевременное лечение ущемленной грыжи жизненно важно для предотвращения тяжелых последствий.

Профилактика

Специфической первичной профилактики промежностных грыж, направленной на предотвращение их возникновения, не существует, особенно при врожденной предрасположенности или приобретенных дефектах после операций.

Однако существуют меры неспецифической профилактики, направленные на снижение риска развития грыжи или ее рецидива в группах риска:

• Избегание повышения внутрибрюшного давления:
  • Профилактика и своевременное лечение хронических запоров.
  • Лечение хронического кашля.
  • Избегание подъема и переноса чрезмерных тяжестей.
• Поддержание нормального веса.
• Регулярные умеренные физические нагрузки: Укрепление мышц тазового дна (например, упражнения Кегеля, хотя их эффективность при профилактике грыж спорна, они могут быть полезны для общего тонуса).
• Своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника.
• Аккуратное ведение родов с минимизацией травматизма промежности.
• Тщательное планирование и выполнение операций на органах малого таза с учетом профилактики повреждения тазового дна.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое промежностная грыжа?

Это выпячивание внутренних органов через слабое место в мышцах тазового дна в область промежности.

Кто чаще болеет промежностной грыжей?

Чаще встречается у женщин в возрасте 40-60 лет.

Какие основные симптомы промежностной грыжи?

Наличие мягкого выпячивания в области промежности, боли, дискомфорт, проблемы с мочеиспусканием или стулом.

Как диагностируют промежностную грыжу?

Диагноз ставится на основании осмотра, пальпации, ректального/влагалищного исследования, а также УЗИ, КТ или МРТ органов малого таза.

Можно ли вылечить промежностную грыжу без операции?

Нет, единственным методом лечения является хирургическая операция (герниопластика).

Насколько опасна промежностная грыжа?

Самая большая опасность – это ущемление грыжевого содержимого, которое требует экстренной операции.

Может ли грыжа вернуться после операции?

Да, риск рецидива существует, особенно при больших дефектах или при сохранении факторов риска.

Какие органы могут быть в грыжевом мешке?

Чаще всего петли кишечника, мочевой пузырь, у женщин – матка или влагалище.

Какой врач занимается лечением промежностных грыж?

Лечением промежностных грыж занимается врач-хирург, часто в сотрудничестве с урологом, гинекологом или проктологом.

Отказ от ответственности

Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является медицинским советом. Диагностика и лечение промежностной грыжи должны проводиться только квалифицированным медицинским специалистом (хирургом) на основании комплексного обследования. Не занимайтесь самодиагностикой или самолечением. При появлении любых симптомов, указывающих на возможное наличие грыжи, немедленно обратитесь к врачу.