Эпидуральная гематома

Эпидуральная гематома представляет собой вид внутричерепного кровоизлияния, при котором кровь накапливается в потенциальном пространстве между внутренней поверхностью костей черепа и наружной оболочкой головного мозга – твердой мозговой оболочкой (dura mater). Это состояние практически всегда является следствием черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и характеризуется быстрым ростом гематомы, приводящим к сдавлению головного мозга. Эпидуральная гематома является ургентным нейрохирургическим состоянием, требующим немедленной диагностики и часто экстренного оперативного вмешательства для предотвращения необратимого повреждения мозга и летального исхода.

Содержание

• Общие сведения и распространенность
• Причины и механизм образования
• Симптомы и клинические проявления
• Феномен "светлого промежутка"
• Диагностика
• Лечение эпидуральной гематомы
• Прогноз и возможные осложнения
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)
• Отказ от ответственности

Общие сведения и распространенность

Эпидуральное пространство – это лишь потенциальная щель между костью и твердой мозговой оболочкой, которая в норме отсутствует. При травме, сопровождающейся разрывом сосудов, кровь скапливается здесь, отслаивая твердую мозговую оболочку от внутренней поверхности черепа и образуя гематому.

Эпидуральные гематомы составляют относительно небольшую долю среди всех черепно-мозговых травм (около 1-1.5%), но их частота возрастает при тяжелых ЧМТ (до 9%). Наиболее часто эпидуральные гематомы встречаются у молодых людей в возрасте от 16 до 25 лет. Это связано с особенностями строения черепа и твердой мозговой оболочки в этом возрасте (более рыхлое прикрепление дуральной оболочки к костям черепа по сравнению с младенцами и пожилыми людьми), а также с большей подверженностью данной возрастной группы травмам (ДТП, спортивные травмы и т.д.). У мужчин эпидуральные гематомы диагностируются чаще, чем у женщин.

Причины и механизм образования

Основной причиной эпидуральной гематомы является травматическое повреждение сосудов, проходящих между костью черепа и твердой мозговой оболочкой. Наиболее часто источником кровотечения являются:

• Артерии твердой мозговой оболочки: В подавляющем большинстве случаев (до 90%) причиной является разрыв средней менингеальной артерии или одной из ее ветвей. Эта артерия проходит в канале на внутренней поверхности височной кости, и перелом этой кости часто приводит к ее повреждению. Поскольку артериальное давление выше венозного, кровотечение из артерии обычно быстро приводит к формированию большого объема гематомы.
• Вены твердой мозговой оболочки или диплоические вены: Реже источником кровотечения могут быть вены, проходящие в толще костей черепа. Венозное кровотечение, как правило, менее интенсивное, и гематома растет медленнее.
• Синусы твердой мозговой оболочки: Повреждение венозных синусов (крупных венозных коллекторов в твердой мозговой оболочке) также может привести к массивному кровотечению, но такие гематомы встречаются реже.

Образование эпидуральной гематомы часто ассоциировано с линейными или вдавленными переломами костей черепа, особенно в височной и теменной областях, где проходят ветви средней менингеальной артерии.

Симптомы и клинические проявления

Клиническая картина эпидуральной гематомы определяется темпом роста гематомы и скоростью нарастания внутричерепной гипертензии (повышения давления внутри черепа) и сдавления головного мозга.

Типичные симптомы:

• Нарушение сознания: Часто начальным проявлением является кратковременная потеря сознания непосредственно после травмы.
• "Светлый промежуток": Период относительного улучшения состояния сознания и уменьшения симптомов после первоначальной потери сознания. Это классический, хотя и не всегда присутствующий симптом эпидуральной гематомы. Продолжительность светлого промежутка может варьировать от нескольких минут до нескольких часов.
• После светлого промежутка: Быстрое ухудшение состояния:
  • Нарастающая головная боль: Интенсивная, распирающая.
  • Тошнота и рвота: Связаны с повышением внутричерепного давления.
  • Психомоторное возбуждение или заторможенность.
  • Нарастающее угнетение сознания: От сомноленции до сопора и комы.
• Очаговая неврологическая симптоматика: Зависит от локализации и объема гематомы, сдавливающей определенные участки мозга:
  • Гемипарез или гемиплегия: Слабость или паралич конечностей на противоположной стороне тела при сдавлении моторной коры.
  • Анизокория: Разница в размере зрачков. Расширение зрачка на стороне гематомы (часто связано со сдавлением глазодвигательного нерва из-за смещения структур мозга).
  • Снижение реакции зрачков на свет.
  • Изменение сухожильных рефлексов.
• Брадикардия: Замедление сердечного ритма (поздний признак нарастающей внутричерепной гипертензии).

Скорость появления и нарастания симптомов зависит от скорости кровотечения. Артериальные гематомы проявляются быстрее, венозные – медленнее.

Феномен "светлого промежутка"

Наличие "светлого промежутка" является достаточно характерным, хотя и не обязательным признаком эпидуральной гематомы (присутствует примерно в 20-50% случаев). Этот феномен объясняется тем, что после первоначального удара и кратковременной потери сознания (связанной с сотрясением или ушибом мозга) мозг временно компенсирует нарастающее давление за счет вытеснения ликвора и венозной крови из полости черепа. В этот период пациент может чувствовать себя относительно хорошо, быть в сознании и даже активен.

Однако, кровотечение продолжается, объем гематомы увеличивается, и компенсаторные механизмы исчерпываются. Внутричерепное давление начинает быстро нарастать, что приводит к вторичному и более глубокому угнетению сознания, появлению или усилению очаговой симптоматики и развитию угрожающего для жизни состояния.

Диагностика

Диагностика эпидуральной гематомы должна быть быстрой и точной, так как это состояние требует экстренного вмешательства.

Основные методы диагностики:

• Сбор анамнеза: Выяснение обстоятельств травмы головы, наличия потери сознания, ее продолжительности, динамики состояния после травмы.
• Неврологический осмотр: Оценка уровня сознания по шкале комы Глазго (ШКГ), выявление очаговой неврологической симптоматики, оценка зрачковых реакций, рефлексов.
• Нейровизуализация: Ключевой метод.
  • Компьютерная томография (КТ) головного мозга: Является "золотым стандартом" диагностики острых эпидуральных гематом. На КТ гематома выглядит как гиперденсное (яркое) образование характерной двояковыпуклой (лентикулярной) формы, расположенное между внутренней поверхностью кости и твердой мозговой оболочкой. КТ позволяет точно определить локализацию, объем гематомы, наличие смещения структур мозга и сопутствующих повреждений (переломов черепа, ушибов мозга).
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга: Может быть использована, но КТ более предпочтительна при острой травме из-за быстроты выполнения и хорошей визуализации свежей крови и костных структур. МРТ более информативна для оценки повреждений самого вещества мозга.
• Рентгенография черепа (краниография): Может выявить наличие перелома костей черепа, часто ассоциированного с эпидуральной гематомой, но не визуализирует саму гематому.
• Эхоэнцефалография (Эхо-ЭГ): Устаревший метод, позволяющий выявить только значительное смещение срединных структур мозга. В настоящее время редко используется при наличии КТ и МРТ.
• Церебральная ангиография: Может использоваться в сложных случаях для выявления источника артериального кровотечения, но не является методом первичной диагностики острой гематомы.

Диагноз часто устанавливается на основании клинической картины и данных КТ головного мозга.

Лечение эпидуральной гематомы

Лечение эпидуральной гематомы в большинстве случаев является неотложным хирургическим. Цель операции – быстрое удаление гематомы, снижение внутричерепного давления и остановка кровотечения.

Основные этапы хирургического лечения:

• Трепанация черепа: Создание отверстия в кости черепа для доступа к гематоме. В зависимости от размера и локализации гематомы может выполняться:
  • Костно-пластическая трепанация: Формирование костного лоскута, который после удаления гематомы и остановки кровотечения укладывается на место.
  • Резекционная трепанация: Удаление участка кости над гематомой без последующего ее возвращения. Может применяться при быстром нарастании симптомов или при сочетании гематомы с выраженным отеком мозга.
  • Фрезевое отверстие: Создание небольшого отверстия (бурр-холл) при небольших гематомах или в качестве первого этапа перед более обширной трепанацией при угрожающем состоянии.
• Удаление гематомы: Сгустки крови удаляются с помощью хирургических инструментов и аспирации.
• Поиск и остановка источника кровотечения: Важнейший этап операции. Поврежденные артерии или вены коагулируются (прижигаются) или перевязываются. При повреждении синусов проводятся мероприятия по остановке кровотечения из них (тампонада, пластика).
• Гемостаз: Тщательная остановка кровотечения из всех поврежденных сосудов.
• Ушивание твердой мозговой оболочки (при необходимости): Если оболочка повреждена.
• Восстановление целостности черепа: Укладка костного лоскута или пластика дефекта (при резекционной трепанации).

Операция проводится под общим наркозом. Параллельно проводится интенсивная терапия, направленная на поддержание жизненно важных функций, снижение внутричерепного давления (например, с помощью маннитола) и профилактику осложнений.

В редких случаях, при небольших эпидуральных гематомах (менее 30 мл) без признаков сдавления мозга и неврологической симптоматики, возможно консервативное лечение под строгим динамическим наблюдением в отделении нейрохирургии с повторными КТ-контролями.

Прогноз и возможные осложнения

Прогноз при эпидуральной гематоме напрямую зависит от объема гематомы, скорости ее нарастания, времени от получения травмы до операции и неврологического состояния пациента на момент операции.

• Благоприятный прогноз: При своевременной диагностике и экстренном удалении гематомы до развития выраженного сдавления мозга и глубокого угнетения сознания прогноз, как правило, благоприятный. Большинство пациентов полностью или почти полностью восстанавливают утраченные неврологические функции.
• Неблагоприятный прогноз: При большом объеме гематомы, быстром нарастании симптомов, длительном светлом промежутке с последующим глубоким угнетением сознания и позднем начале операции прогноз менее благоприятный. Высока вероятность летального исхода (до 25-40% и выше при операции на стадии декомпенсации) и развития стойкого неврологического дефицита у выживших пациентов.

Возможные осложнения эпидуральной гематомы и ее лечения включают:

• Вклинение головного мозга: Смещение и ущемление ствола мозга или других его отделов при высоком внутричерепном давлении. Является жизнеугрожающим состоянием.
• Стойкий неврологический дефицит: Параличи, парезы, нарушения речи, координации, когнитивные нарушения.
• Посттравматическая эпилепсия.
• Инфекционные осложнения: Менингит, энцефалит.
• Рецидив гематомы: Редко, но возможно при неадекватном гемостазе.

В восстановительном периоде после операции может потребоваться реабилитация для восстановления утраченных функций.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое эпидуральная гематома?

Это скопление крови между костью черепа и твердой оболочкой головного мозга, обычно вызванное травмой.

Насколько это опасно?

Это очень опасное состояние, требующее немедленной медицинской помощи, так как кровь сдавливает мозг.

Какие симптомы эпидуральной гематомы?

После удара может быть кратковременная потеря сознания, затем человек приходит в себя ("светлый промежуток"), а потом его состояние резко ухудшается: сильная головная боль, тошнота, рвота, спутанность или потеря сознания, слабость в руке или ноге.

Что такое "светлый промежуток"?

Период между первоначальной потерей сознания и последующим ухудшением, когда человек чувствует себя относительно нормально.

Как врачи узнают, что это эпидуральная гематома?

Основной метод – КТ головного мозга. На снимке видна характерная форма и расположение гематомы.

Как лечат эпидуральную гематому?

Чаще всего нужна срочная операция – вскрытие черепа, удаление скопившейся крови и остановка кровотечения.

Каковы шансы на выздоровление?

Если операция сделана быстро, до сильного сдавления мозга, шансы на полное восстановление хорошие. При поздней операции прогноз хуже.

Всегда ли после травмы головы бывает эпидуральная гематома?

Нет, это редкое осложнение ЧМТ, но при сильных ударах, особенно с переломом черепа, риск выше.

Отказ от ответственности

Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является медицинским советом. Диагностику и лечение черепно-мозговых травм и их осложнений, включая эпидуральную гематому, должен проводить только квалифицированный врач-нейрохирург. Не занимайтесь самодиагностикой или самолечением. При любой травме головы, особенно сопровождающейся потерей сознания или изменениями в состоянии, немедленно обратитесь за профессиональной медицинской помощью.