Травмы диафрагмы представляют собой повреждения грудобрюшной преграды – тонкой мышечно-фиброзной пластинки, разделяющей грудную и брюшную полости. Эти повреждения возникают под воздействием внешних механических факторов, чаще всего в результате высокоэнергетических травм, таких как дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты, проникающие ранения (ножевые, огнестрельные). Травмы диафрагмы могут варьироваться по степени тяжести от небольших несквозных повреждений до обширных разрывов, сопровождающихся смещением органов брюшной полости в грудную клетку. Диагностика таких повреждений часто затруднена, особенно при сочетанных травмах, что может приводить к позднему выявлению осложнений и ухудшению прогноза. Немедленное хирургическое вмешательство является единственным методом лечения травм диафрагмы.
Содержание:
- Общие сведения
- Причины
- Классификация
- Симптомы травмы диафрагмы
- Диагностика
- Лечение
- Прогноз и профилактика
- Часто задаваемые вопросы (FAQ)
Общие сведения
Травмы диафрагмы не являются очень частыми, их встречаемость оценивается в 0,5-5% среди всех сочетанных травм (повреждений нескольких областей тела). Диафрагма, благодаря своей эластичности и защите со стороны грудной клетки и органов брюшной полости, обладает определенной устойчивостью к повреждениям. Однако при сильном и внезапном повышении внутрибрюшного или внутригрудного давления, а также при прямом проникающем воздействии, ее целостность может быть нарушена. При закрытых травмах (без нарушения целостности кожи) разрывы диафрагмы чаще происходят в местах ее прикрепления или на границе мышечной и сухожильной частей. Размер дефекта может варьировать от нескольких сантиметров до обширных разрывов более 10-20 см. Из-за анатомических особенностей (защита печенью справа) чаще повреждается левый купол диафрагмы. При открытых ранениях (ножевых, огнестрельных) повреждение может локализоваться в любой части диафрагмы.
Причины
Травмы диафрагмы возникают исключительно в результате внешнего механического воздействия.
Выделяют два основных типа травм:
- Закрытая травма: Происходит без нарушения целостности кожных покровов и стенок грудной клетки или живота. Основной механизм повреждения – внезапное повышение внутрибрюшного давления (например, при сильном ударе в живот, падении с высоты) или резкое сжатие грудной клетки. В результате происходит разрыв диафрагмы, чаще в области ее сухожильного центра или по периферии.
- Открытая травма (проникающее ранение): Вызвана острыми предметами (ножом) или огнестрельным оружием, которые проникают через грудную клетку или брюшную полость и повреждают диафрагму. Ранение может быть колото-резаным или огнестрельным.
Травмы диафрагмы часто сочетаются с повреждениями других органов грудной клетки (легких, сердца, крупных сосудов) и брюшной полости (печени, селезенки, желудка, кишечника), что значительно утяжеляет состояние пациента.
Классификация
Травмы диафрагмы классифицируют по нескольким признакам, что имеет значение для определения тактики лечения и прогноза.
Основные виды классификации:
- По характеру повреждения:
- Закрытые (разрывы).
- Открытые (ранения).
- По локализации:
- Левосторонние.
- Правосторонние.
- Двусторонние (редко).
- Повреждения центральной части.
- По размеру дефекта: Небольшие, средние, обширные.
- По наличию смещения органов: С грыжеобразованием (проникновением органов брюшной полости в грудную клетку) или без него.
- По наличию осложнений: Ущемление органов, кровотечение, инфицирование.
Симптомы травмы диафрагмы
Клинические проявления травм диафрагмы очень вариабельны и зависят от размера и локализации повреждения, его характера (открытое или закрытое), а также наличия сопутствующих повреждений других органов. При небольших разрывах симптоматика может быть стертой или вовсе отсутствовать в остром периоде, проявляясь лишь через некоторое время развитием диафрагмальной грыжи.
При обширных закрытых травмах или наличии грыжеобразования могут наблюдаться:
- Симптомы сдавления легкого: Одышка, затруднение дыхания, кашель.
- Симптомы смещения средостения: Боли в груди, учащенное сердцебиение, нарушения ритма.
- Симптомы, связанные со смещением и ущемлением органов брюшной полости в грудную клетку: Боли в животе и груди, тошнота, рвота, нарушение функции кишечника (непроходимость).
- Признаки внутреннего кровотечения: Бледность кожных покровов, слабость, снижение артериального давления, учащение пульса.
При открытых ранениях диафрагмы всегда присутствуют симптомы повреждения органов грудной клетки или брюшной полости (в зависимости от траектории ранящего предмета), что может маскировать повреждение диафрагмы.
Диагностика
Диагностика травм диафрагмы, особенно при закрытых повреждениях и сочетанных травмах, представляет значительные трудности и требует высокого уровня настороженности врачей.
Основные методы диагностики:
- Сбор анамнеза: Выяснение обстоятельств получения травмы, ее характера и силы воздействия.
- Физикальный осмотр: Оценка общего состояния пациента, характера дыхания, наличия болей при пальпации грудной клетки и живота, выявление признаков внутреннего кровотечения или шока.
- Рентгенография органов грудной клетки: Может выявить смещение органов брюшной полости в грудную клетку, высокое стояние купола диафрагмы, наличие жидкости в плевральной полости. Однако рентгенография не всегда позволяет достоверно диагностировать небольшие разрывы.
- Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки и брюшной полости: Наиболее информативный метод для выявления травм диафрагмы, определения локализации и размеров дефекта, а также наличия и объема смещенных органов и сопутствующих повреждений.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральных полостей и брюшной полости: Может использоваться для выявления жидкости в полостях и косвенных признаков повреждения диафрагмы.
- Диагностическая торакоскопия или лапароскопия: При сомнительных данных инструментальных методов, особенно при подозрении на небольшие повреждения, может быть выполнено эндоскопическое исследование грудной или брюшной полости для непосредственного осмотра диафрагмы.
Лечение
Лечение травм диафрагмы исключительно хирургическое и заключается в восстановлении целостности грудобрюшной преграды. Сроки проведения операции определяются общим состоянием пациента и наличием сочетанных повреждений, но при выявлении повреждения диафрагмы операция должна быть выполнена в экстренном или срочном порядке.
Основные этапы хирургического лечения:
- Выбор доступа: Операция может выполняться через лапаротомию (разрез на животе), торакотомию (разрез на грудной клетке) или комбинированным доступом. Выбор доступа зависит от характера травмы, локализации повреждения диафрагмы и наличия сочетанных повреждений.
- Низведение смещенных органов: При наличии органов брюшной полости в грудной клетке проводится их аккуратное низведение обратно в брюшную полость.
- Устранение кровотечения и восстановление целостности поврежденных органов: При наличии сопутствующих повреждений органов грудной клетки или брюшной полости проводятся соответствующие хирургические вмешательства (ушивание ран, остановка кровотечения).
- Ушивание дефекта диафрагмы: Основной этап операции. Разрыв диафрагмы ушивается прочными нерассасывающимися швами. При обширных дефектах, которые невозможно ушить "край в край", может потребоваться использование синтетических или биологических протезов.
Послеоперационное ведение включает контроль витальных функций, антибактериальную терапию, обезболивание и реабилитационные мероприятия.
Прогноз и профилактика
Прогноз при травмах диафрагмы серьезный и во многом определяется тяжестью самой травмы, наличием и характером сочетанных повреждений, а также своевременностью диагностики и адекватностью хирургического лечения. Летальность при травмах диафрагмы остается достаточно высокой. По разным данным, около 50% пациентов с разрывом диафрагмы погибают на догоспитальном этапе или до установления диагноза от тяжести сочетанных травм. Летальность в послеоперационном периоде составляет около 35%, чаще всего обусловлена осложнениями сочетанных повреждений. Прогноз при открытых ранениях диафрагмы, как правило, хуже, чем при закрытых травмах.
Профилактика травм диафрагмы сводится к общим мерам по предупреждению травматизма:
- Соблюдение правил дорожного движения.
- Использование ремней безопасности в автомобилях.
- Соблюдение техники безопасности на производстве и в быту.
- Осторожность при занятиях спортом и активным отдыхом.
- Предотвращение падений с высоты.
Часто задаваемые вопросы (FAQ)
Что такое травма диафрагмы?
Это повреждение мышечной перегородки между грудной и брюшной полостями (диафрагмы) в результате удара, сдавления или проникающего ранения.
Какие основные причины травм диафрагмы?
Чаще всего это происходит при сильных ударах в живот или грудь (например, в автоавариях, при падениях с высоты) или при проникающих ранениях (ножевых, огнестрельных).
Какие симптомы указывают на травму диафрагмы?
Симптомы могут быть разными. При небольших разрывах их может не быть. При больших повреждениях могут появиться одышка, боли в груди или животе, тошнота, рвота, признаки внутреннего кровотечения.
Опасно ли смещение органов в грудную клетку через разрыв диафрагмы?
Да, это очень опасно. Органы могут сдавливать легкое, сердце, а также ущемиться в месте разрыва, что требует срочной операции.
Как диагностируют травмы диафрагмы?
Диагноз ставят с помощью рентгена, КТ или МРТ грудной клетки и живота. В некоторых случаях может потребоваться эндоскопическое исследование (торакоскопия или лапароскопия).
Как лечат травмы диафрагмы?
Лечение всегда хирургическое. Проводится операция по ушиванию разрыва диафрагмы и возвращению органов, сместившихся в грудную клетку, обратно в брюшную полость.
Насколько высок риск при травмах диафрагмы?
Риск довольно высок. Многие пациенты погибают от сочетанных травм до или после операции. Прогноз зависит от тяжести повреждений.
Можно ли предотвратить травмы диафрагмы?
Полностью предотвратить невозможно, но можно снизить риск, соблюдая правила безопасности (например, пристегиваясь в машине) и избегая опасных ситуаций.
Отказ от ответственности
Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является руководством к самолечению. Травмы диафрагмы являются экстренным состоянием. При подозрении на такое повреждение необходимо незамедлительно обратиться за квалифицированной медицинской помощью.