Предлежание сосудов пуповины, известное в медицине как vasa praevia, представляет собой редкую и потенциально опасную аномалию беременности, при которой кровеносные сосуды, идущие от пуповины к плаценте, проходят через плодные оболочки без защищающего их вартонова студня. Эти незащищенные сосуды располагаются в нижней части матки, в пределах 2 см от внутреннего зева шейки матки. Такое расположение создает высокий риск их повреждения или разрыва во время беременности или родов, что может привести к массивному кровотечению и создать угрозу для жизни плода.
Точные причины развития предлежания сосудов пуповины до конца не установлены, однако выявлены определенные факторы риска, среди которых особое место занимает использование вспомогательных репродуктивных технологий, например, экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Диагностика vasa praevia основывается преимущественно на данных ультразвукового исследования с применением допплерографии в период беременности. Лечение этой патологии, особенно в случаях развития осложнений, включает экстренное родоразрешение путем кесарева сечения.
Содержание
- Общие сведения
- Причины и факторы риска
- Механизм развития
- Клинические проявления
- Классификация
- Возможные осложнения
- Диагностика предлежания сосудов
- Лечение и профилактика
- Часто задаваемые вопросы (FAQ)
Общие сведения
Предлежание сосудов пуповины (vasa praevia) является относительно редкой аномалией, встречающейся примерно в 1 случае на 1200-5000 беременностей. Чаще всего оно связано с так называемым оболочечным прикреплением пуповины, когда сосуды входят в плодные оболочки на некотором расстоянии от края плаценты и unprotected проходят через амнион и хорион. Если эти незащищенные сосуды располагаются ниже предлежащей части плода и находятся в непосредственной близости от внутреннего зева шейки матки, возникает предлежание сосудов.
Причины и факторы риска
Точные механизмы, приводящие к развитию vasa praevia, еще изучаются. Однако определены факторы, значительно повышающие вероятность возникновения этой аномалии:
Вспомогательные репродуктивные технологии
Наиболее сильным фактором риска считается экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). При беременности, наступившей в результате ЭКО, предлежание сосудов пуповины встречается в 7-10 раз чаще по сравнению с беременностью, наступившей естественным путем.
Плацентарные аномалии
Риск vasa praevia повышается при различных нарушениях развития плаценты, включая предлежание плаценты во втором триместре беременности, наличие добавочных долей плаценты или низкое прикрепление плаценты в матке.
Аномалии развития плода
Предлежание сосудов пуповины может быть ассоциировано с определенными пороками развития у плода, такими как аномалии мочевыделительной системы, расщепление позвоночника (spina bifida), наличие только одной пупочной артерии вместо двух, а также врожденные пупочные грыжи.
Отягощенный гинекологический анамнез
Предшествующие медицинские вмешательства на матке, в частности, раздельное диагностическое выскабливание, аборты или удаление остатков плацентарной ткани, могут увеличивать риск развития предлежания сосудов пуповины в последующих беременностях.
Механизм развития
В норме сосуды пуповины (две артерии и одна вена) защищены на всем протяжении специальной желеобразной тканью, называемой вартоновым студнем. Эта ткань придает пуповине прочность и эластичность, предотвращая ее перегибы, сдавление и разрывы. При аномальном оболочечном прикреплении пуповины часть сосудов выходит из пуповины до достижения плаценты и располагается непосредственно в плодных оболочках без вартонова студня. В этом месте сосуды становятся уязвимыми для внешнего воздействия и механических повреждений.
Повреждение этих незащищенных сосудов наиболее вероятно в конце беременности или в начале родов, когда увеличивается давление предлежащей части плода на нижний сегмент матки и шейку матки. Разрыв сосудов приводит к кровотечению из системы плода.
Предполагается, что нарушения на ранних сроках беременности, связанные с имплантацией бластоцисты или недостаточным кровоснабжением в нижнем сегменте матки, играют роль в формировании аномального прикрепления пуповины и предлежания сосудов. Также к предрасполагающим факторам могут относиться врожденные аномалии строения матки, которые могут ограничивать пространство для развития плода или его подвижность.
Клинические проявления
Предлежание сосудов пуповины, как правило, протекает бессимптомно на протяжении большей части беременности. Первым и часто драматическим проявлением патологии становится вагинальное кровотечение, которое возникает в результате разрыва предлежащих сосудов.
Чаще всего разрыв сосудов и кровотечение происходят во время родов, особенно после излития околоплодных вод, когда предлежащая часть плода начинает оказывать давление на незащищенные сосуды, проходящие через плодные оболочки в области внутреннего зева. Кровотечение при vasa praevia является очень обильным, так как это кровь плода, а не матери. Быстрая потеря фетальной крови может привести к развитию гиповолемического шока и критическому состоянию у новорожденного.
Косвенными признаками, которые могут указывать на наличие предлежания сосудов во время беременности, являются определенные изменения сердечного ритма у плода, выявляемые при кардиотокографии (КТГ), такие как высокоамплитудные децелерации (замедления сердечного ритма). В некоторых случаях может наблюдаться задержка роста и развития плода. Крайне редко пульсирующие сосуды могут быть обнаружены при осторожном влагалищном исследовании во время беременности или в родах, но этот метод не является основным для диагностики из-за риска повредить сосуды.
Классификация
По особенностям расположения пуповинных артерий и вены относительно плаценты и внутреннего зева шейки матки, выделяют два основных типа предлежания сосудов пуповины:
- I тип: Классическое оболочечное прикрепление пуповины, при котором сосуды входят в плодные оболочки на расстоянии от края плаценты и проходят через них в области внутреннего зева.
- II тип: Предлежание сосудов, связанное с наличием двудолевой плаценты или плаценты с добавочной долей. В этом случае сосуды, соединяющие основную долю плаценты с добавочной, проходят через плодные оболочки в области внутреннего зева.
Возможные осложнения
Предлежание сосудов пуповины значительно увеличивает риск серьезных осложнений как для плода, так и для новорожденного.
Осложнения для плода
Сдавление предлежащих сосудов, даже без их разрыва, может приводить к хроническим нарушениям кровотока, что увеличивает риск преждевременных родов, преждевременной отслойки плаценты, хронической гипоксии (кислородного голодания) плода и задержки его внутриутробного развития.
Осложнения для новорожденного
Самым опасным осложнением является массивное кровотечение из разорванных предлежащих сосудов во время родов. Быстрая потеря даже небольшого объема крови плода (более 100 мл) может привести к развитию тяжелого геморрагического шока у новорожденного. Геморрагический шок является основной причиной высокой смертности новорожденных в раннем неонатальном периоде при недиагностированном vasa praevia.
Диагностика предлежания сосудов
Своевременная диагностика предлежания сосудов пуповины в период беременности имеет решающее значение для предотвращения фатальных осложнений. Диагностика обычно проводится в рамках плановых акушерских осмотров и ультразвуковых скринингов.
Плановые УЗИ скрининги
Во втором и третьем триместрах беременности во время ультразвукового исследования обязательно оценивается место прикрепления пуповины к плаценте и ее расположение относительно внутреннего зева. При наличии факторов риска, таких как ЭКО, аномальное расположение или изменение структуры плаценты, проводится более детальное исследование сосудов.
Трансвагинальное УЗИ с допплерографией
Трансвагинальное ультразвуковое исследование с использованием влагалищного датчика является основным методом для диагностики vasa praevia. Применение цветного допплеровского картирования позволяет визуализировать кровоток в пуповинных сосудах и точно определить их расположение относительно внутреннего зева шейки матки и предлежащей части плода. УЗИ с допплерографией позволяет выявить до 78% бессимптомных случаев предлежания сосудов.
МРТ органов малого таза
Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза применяется в редких, нестандартных клинических ситуациях, а также при наличии сопутствующих аномалий развития матки или патологий плаценты, когда данные УЗИ неоднозначны. МРТ позволяет получить наиболее точную информацию о расположении сосудистого пучка, его структуре и месте вхождения в плодные оболочки.
Тесты на фетальный гемоглобин
В случае вагинального кровотечения во время беременности или родов, лабораторные тесты на определение фетального гемоглобина (HbF) используются для дифференциальной диагностики источника кровотечения – материнского или плодового. При разрыве предлежащих сосудов пуповины в излившейся крови будет присутствовать фетальный гемоглобин, и тесты (например, тест щелочной денатурации или тест Kleihauer-Betke) будут положительными.
Дифференциальная диагностика
При диагностике предлежания сосудов пуповины необходимо исключить другие состояния, сопровождающиеся кровотечением или аномалиями плодных оболочек, такие как отслойка нормально расположенной плаценты, преждевременные роды, разрыв матки, аномалии прикрепления плаценты, а также расширенные вены матки при варикозной болезни таза.
Лечение и профилактика
Ведение беременности при диагностированном предлежании сосудов пуповины требует повышенного внимания со стороны акушера-гинеколога.
Консервативная терапия
При отсутствии признаков осложнений и факторов риска дородового разрыва сосудов, беременность может наблюдаться амбулаторно. Проводится регулярный ультразвуковой контроль с допплерографией для оценки состояния шейки матки, плаценты и кровотока. В период с 26 по 34 неделю гестации может назначаться курс глюкокортикостероидов для ускорения созревания легких у плода, что является важным мероприятием в случае возможного преждевременного родоразрешения.
Хирургическое лечение
Основным методом родоразрешения при предлежании сосудов пуповины является плановое кесарево сечение. Операция обычно проводится на сроке 34-36 недель беременности, когда плод уже достаточно зрелый. Предварительное применение глюкокортикостероидов позволяет снизить риск респираторных нарушений у недоношенного новорожденного. Возникновение вагинального кровотечения до начала родовой деятельности или в самом начале родов является показанием к экстренному кесареву сечению. В таких ситуациях исход для новорожденного во многом зависит от скорости проведения операции, объема кровопотери и качества реанимационной помощи. В редких случаях антенатальной гибели плода могут быть показаны роды через естественные родовые пути с применением плодоразрушающих операций.
Прогноз и профилактика
При своевременной диагностике предлежания сосудов пуповины в антенатальном периоде и правильном ведении беременности и родов, прогноз для плода значительно улучшается. При раннем выявлении и плановом кесаревом сечении около 97% беременностей заканчиваются рождением живого и здорового ребенка. Однако при разрыве сосудов и развитии кровотечения в родах показатель выживаемости новорожденных существенно снижается и составляет около 44%.
Профилактика предлежания сосудов пуповины включает обязательные плановые ультразвуковые скрининги во время беременности. Женщинам с факторами риска, такими как ЭКО, аномалии плаценты или отягощенный анамнез, рекомендуется расширенная ультразвуковая диагностика для раннего выявления этой сосудистой аномалии.
Часто задаваемые вопросы (FAQ)
Что такое предлежание сосудов пуповины (vasa praevia)?
Предлежание сосудов пуповины – это состояние при беременности, когда кровеносные сосуды, идущие от пуповины к плаценте, проходят через плодные оболочки вблизи внутреннего зева шейки матки без защитного вартонова студня.
Насколько опасно предлежание сосудов пуповины?
Предлежание сосудов пуповины является потенциально очень опасным состоянием из-за высокого риска разрыва незащищенных сосудов во время родов, что может вызвать быстрое и массивное кровотечение у плода и привести к его гибели.
Каковы основные причины предлежания сосудов пуповины?
Точные причины неизвестны, но факторы риска включают ЭКО, аномалии плаценты (предлежание, добавочные доли), аномалии развития плода и предшествующие операции на матке.
Какие симптомы при предлежании сосудов пуповины?
Чаще всего патология протекает бессимптомно до момента разрыва сосудов, который проявляется внезапным вагинальным кровотечением во время беременности или в родах.
Как диагностируют предлежание сосудов пуповины?
Основной метод диагностики – трансвагинальное УЗИ с допплерографией во втором и третьем триместрах беременности. При необходимости может применяться МРТ.
Как лечат предлежание сосудов пуповины?
При диагностированном предлежании сосудов пуповины для предотвращения осложнений обычно планируется плановое кесарево сечение. При кровотечении проводится экстренное кесарево сечение.
Когда проводится плановое кесарево сечение при vasa praevia?
Плановое кесарево сечение обычно проводится на сроке 34-36 недель беременности.
Почему кровотечение при предлежании сосудов пуповины очень опасно для плода?
Это кровотечение является потерей крови плода, а не матери. Даже небольшой объем кровопотери может вызвать у плода геморрагический шок, который опасен для жизни.
Можно ли предотвратить предлежание сосудов пуповины?
Полностью предотвратить нельзя, но своевременное выявление возможно с помощью плановых УЗИ скринингов, особенно у женщин с факторами риска.
Что такое вартонов студень и почему его отсутствие опасно при предлежании сосудов?
Вартонов студень – это защитная ткань, окружающая сосуды пуповины. Его отсутствие в области предлежания делает сосуды уязвимыми для сдавления и разрыва, что приводит к опасному кровотечению.
Отказ от ответственности
Данная статья предназначена исключительно для информационных целей и не является руководством по самодиагностике или самолечению. Информация о предлежании сосудов пуповины носит ознакомительный характер. При наличии факторов риска или любых необычных симптомов во время беременности необходимо немедленно обратиться за квалифицированной медицинской помощью к акушеру-гинекологу. Своевременная диагностика и адекватное ведение беременности и родов при vasa praevia критически важны для сохранения жизни и здоровья матери и ребенка. Информация, представленная в статье, не заменяет консультацию, диагностику и лечение у врача.