Межкишечный абсцесс

Межкишечный абсцесс представляет собой локализованное, отграниченное от окружающих тканей скопление гноя, расположенное в брюшной полости между петлями тонкого или толстого кишечника, а также между кишечными петлями и другими структурами брюшной полости (брыжейка, сальник, брюшная стенка). Этот вид внутрибрюшных абсцессов является достаточно серьезным осложнением различных воспалительных заболеваний органов брюшной полости, травм или хирургических вмешательств. Формирование межкишечного абсцесса происходит в результате локального перитонита (воспаления брюшины), когда организм пытается отграничить очаг инфекции с помощью петель кишечника, сальника и фибриновых наложений. Внутри образовавшейся полости накапливается гной – продукт воспаления, содержащий микроорганизмы, лейкоциты и разрушенные ткани. Межкишечный абсцесс всегда является вторичным состоянием, возникающим на фоне или после перенесенной патологии. Клиническая картина межкишечного абсцесса характеризуется выраженными симптомами гнойно-воспалительного процесса: высокая температура тела, часто с гектическим (колеблющимся с большими перепадами в течение суток) характером, ознобы, симптомы интоксикации (слабость, головная боль, тошнота), боль в животе, локализация и интенсивность которой зависят от расположения абсцесса. Диагностика межкишечного абсцесса основывается на данных анамнеза, клинического осмотра, лабораторных признаках воспаления (изменения в общем анализе крови) и подтверждается методами лучевой диагностики (УЗИ, КТ брюшной полости). Лечение межкишечного абсцесса преимущественно хирургическое и заключается во вскрытии и дренировании гнойной полости, а также в проведении массивной антибактериальной терапии для подавления инфекции. Отсутствие своевременного лечения может привести к генерализации инфекции, сепсису и летальному исходу.

Содержание статьи:

• Общие сведения
• Причины и факторы риска
• Патогенез формирования межкишечного абсцесса
• Симптомы
• Диагностика
• Лечение межкишечного абсцесса
• Прогноз и профилактика
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Общие сведения

Межкишечные абсцессы являются разновидностью внутрибрюшных абсцессов, которые могут располагаться в различных анатомических пространствах брюшной полости. По своей природе межкишечный абсцесс – это осумкованный (ограниченный фибриновой капсулой и припаянными органами) очаг гнойной инфекции. Они могут формироваться в любом участке брюшной полости, где есть кишечные петли, но чаще локализуются в нижних этажах брюшной полости, в области таза, между петлями тонкой кишки в центральной части живота. Межкишечный абсцесс не является самостоятельным заболеванием, а всегда развивается как осложнение других патологических процессов. Его формирование свидетельствует о наличии источника инфекции в брюшной полости и неспособности организма полностью отграничить воспаление на ранних этапах. Микробиологический спектр возбудителей межкишечных абсцессов обычно полимикробный, то есть в гное присутствуют различные виды бактерий, чаще всего представители кишечной микрофлоры (грамотрицательные палочки, анаэробы). Встречаемость межкишечных абсцессов возросла с внедрением более агрессивных хирургических методов и увеличением числа пациентов с иммунодефицитными состояниями. Диагностика абсцесса может быть затруднена из-за его скрытой локализации и неспецифичности симптомов на начальных этапах. Однако своевременное выявление и адекватное дренирование абсцесса являются критически важными для предотвращения его прорыва, развития распространенного перитонита и сепсиса – состояний с очень высокой летальностью.

Причины и факторы риска

Межкишечный абсцесс всегда является вторичным, то есть развивается как осложнение или следствие других патологических состояний, связанных с инфекцией в брюшной полости. К основным причинам и факторам риска его формирования относятся:

Заболевания органов брюшной полости с перфорацией или воспалением

Состояния, при которых происходит нарушение целостности стенок полых органов или развитие выраженного воспаления.

• Перфорация аппендикса (при аппендиците): Наиболее частая причина. При разрыве воспаленного червеобразного отростка кишечное содержимое и бактерии попадают в брюшную полость, вызывая перитонит и возможное формирование абсцессов, в том числе межкишечных.
• Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки: Приводит к попаданию кислого желудочного содержимого и бактерий в брюшную полость.
• Дивертикулит с перфорацией: Воспаление выпячиваний стенки толстой кишки (дивертикулов) с их последующим разрывом и выходом содержимого в брюшную полость.
• Перфорация толстой кишки при обструкции опухолью, ишемии, травме.
• Воспалительные заболевания кишечника: Болезнь Крона, неспецифический язвенный колит. Могут приводить к образованию абсцессов в стенке кишки или параинтестинально (рядом с кишкой).
• Острый панкреатит с развитием панкреонекроза и инфицированием: Воспаление поджелудочной железы, осложняющееся гибелью тканей и присоединением инфекции, может приводить к образованию инфицированных скоплений жидкости (псевдокист, абсцессов) в брюшной полости, в том числе межкишечных.
• Острый холецистит с перфорацией желчного пузыря: Воспаление желчного пузыря с последующим его разрывом.
• Гинекологические инфекции: Воспалительные заболевания органов малого таза (сальпингоофорит, пиосальпинкс), осложненные прорывом гнойника в брюшную полость.

Хирургические вмешательства на органах брюшной полости

Послеоперационные осложнения, такие как несостоятельность швов анастомозов (соединений полых органов), оставление инфицированных очагов или инородных тел.

Травмы брюшной полости

Проникающие ранения с повреждением полых органов.

Распространение инфекции из других очагов

Гематогенное (через кровь) или лимфогенное (через лимфу) распространение инфекции из отдаленных очагов при сепсисе, хотя этот путь для межкишечных абсцессов менее характерен.

Иммунодефицитные состояния

Состояния, при которых снижена защитная функция организма (ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, онкологические заболевания, прием иммуносупрессивных препаратов), увеличивают риск развития и распространения инфекции.

Таким образом, межкишечный абсцесс почти всегда является грозным осложнением других заболеваний, и его выявление требует немедленного лечения как самого абсцесса, так и его первопричины.

Патогенез формирования межкишечного абсцесса

Формирование межкишечного абсцесса является сложным процессом, который начинается с попадания инфекции в брюшную полость и развития локального воспаления брюшины (перитонита). Ключевые этапы патогенеза включают:

1. Источники инфекции: Инфекция может попасть в брюшную полость при перфорации полого органа (кишечника, желудка, желчного пузыря), при распространении воспаления из соседних органов (панкреатит, гинекологические инфекции), при инфицировании гематом или скоплений жидкости после травм или операций.

2. Развитие перитонита: Попадание бактерий, ферментов, токсинов в брюшную полость вызывает воспалительную реакцию брюшины – перитонит. Вначале перитонит может быть диффузным (распространенным), но организм пытается локализовать очаг инфекции.

3. Отграничение воспаления: Брюшина и сальник (большой сальник – складка брюшины, содержащая жировую ткань и лимфатические узлы) играют важную роль в защите брюшной полости от распространения инфекции. Петли кишечника и сальник мигрируют к очагу воспаления и окружают его, образуя барьер. В этом процессе также участвуют фибриновые наложения, которые "склеивают" органы друг с другом.

4. Формирование инфильтрата: В результате отграничения вокруг очага инфекции формируется воспалительный инфильтрат – плотное образование, состоящее из воспаленных тканей, фибрина и припаянных органов.

5. Нагноение инфильтрата: Если защитные механизмы организма не справляются с инфекцией, в центре инфильтрата происходит гнойное расплавление тканей и образование полости, заполненной гноем. Стенки этой полости образованы фибрином, воспаленными тканями и припаянными органами (петлями кишечника, сальником, брюшной стенкой, брыжейкой).

6. Формирование межкишечного абсцесса: Если гнойная полость формируется между петлями кишечника или между кишечными петлями и другими структурами брюшной полости, она классифицируется как межкишечный абсцесс.

Содержимое межкишечного абсцесса представляет собой гной – мутную жидкость, содержащую большое количество лейкоцитов (нейтрофилов), погибшие бактерии, тканевой детрит, фибрин. Микрофлора абсцесса обычно отражает микрофлору источника инфекции, чаще всего это грамотрицательные бактерии и анаэробы.

Риск прорыва: Ограничивающая абсцесс капсула может быть недостаточно прочной. При увеличении объема гноя или при воздействии внешних факторов абсцесс может прорваться в свободную брюшную полость, вызывая распространенный перитонит, или в просвет полого органа (кишечника, мочевого пузыря), формируя внутренний свищ. Прорыв абсцесса является очень опасным осложнением.

Таким образом, межкишечный абсцесс является стадией развития гнойного воспаления в брюшной полости, представляющей собой попытку организма локализовать инфекцию, но при этом требующей активного медицинского вмешательства для эвакуации гноя.

Симптомы

Клиническая картина межкишечного абсцесса характеризуется выраженными симптомами гнойно-воспалительного процесса и интоксикации. Однако симптомы могут варьировать в зависимости от размера, локализации абсцесса, скорости его формирования и состояния организма пациента. Часто симптомы межкишечного абсцесса развиваются на фоне или после стихания симптомов основного заболевания (например, после операции по поводу аппендицита).

Общие симптомы интоксикации и воспаления

• Высокая температура тела: Один из наиболее постоянных симптомов. Лихорадка часто гектическая – с большими суточными колебаниями (подъемы до высоких цифр вечером или ночью и снижение до нормальных или субфебрильных утром). Температура может достигать 39-40°C.
• Ознобы: Сопровождают подъемы температуры.
• Симптомы интоксикации: Выраженная слабость, недомогание, снижение аппетита, тошнота, головная боль, повышенное потоотделение, боли в мышцах и суставах.

Локальные симптомы

• Боль в животе: Характер боли может быть разным – постоянная, ноющая, распирающая. Интенсивность и локализация боли зависят от расположения абсцесса. Боль может быть локализованной в определенной области живота или носить разлитой характер при большом абсцессе. Боль может усиливаться при движениях, изменении положения тела.
• Вздутие живота: Может быть локальным (в области абсцесса) или диффузным (по всему животу) при нарушении моторики кишечника.
• Нарушения стула: Могут быть запоры или диарея, часто связанные с раздражением петель кишечника, вовлеченных в формирование абсцесса.
• Чувство тяжести или распирания в животе.
• Локальный отек и покраснение кожи: В редких случаях при абсцессе, расположенном близко к передней брюшной стенке.
• Признаки нарушения функции органов, расположенных рядом с абсцессом: Например, при абсцессе в области малого таза могут быть боли в прямой кишке, затруднение дефекации, учащенное мочеиспускание.

Изменения в общем анализе крови

• Выраженный лейкоцитоз: Увеличение количества лейкоцитов, особенно нейтрофилов – признак бактериального воспаления.
• Сдвиг лейкоцитарной формулы влево: Увеличение количества незрелых форм нейтрофилов.
• Повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
• Анемия: Может развиваться при длительном течении гнойного процесса.

Симптомы межкишечного абсцесса могут нарастать постепенно или появляться внезапно. Важно обращать внимание на появление или усиление признаков интоксикации и лихорадки у пациентов после перенесенных заболеваний или операций на органах брюшной полости, так как это может свидетельствовать о формировании абсцесса.

Диагностика

Диагностика межкишечного абсцесса основывается на данных анамнеза, клинической картины, результатах лабораторных исследований и, главное, методах лучевой диагностики. Учитывая неспецифичность симптомов, инструментальные методы имеют решающее значение для подтверждения диагноза и определения локализации абсцесса.

Сбор анамнеза и физикальный осмотр

Врач (хирург, гастроэнтеролог) выясняет наличие в анамнезе заболеваний органов брюшной полости (аппендицит, дивертикулит, панкреатит), перенесенных операций или травм живота. Уточняется характер и динамика симптомов, особенно наличие лихорадки, ознобов, болей в животе, симптомов интоксикации. При физикальном осмотре оценивается общее состояние пациента, выраженность симптомов интоксикации. При пальпации живота может выявляться локальная болезненность, мышечное напряжение или даже определяться опухолевидное образование в проекции абсцесса. Оцениваются признаки раздражения брюшины (хотя они могут быть не такими выраженными, как при диффузном перитоните).

Лабораторные исследования

• Общий анализ крови: Выявляются характерные признаки воспаления – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.
• Биохимический анализ крови: Может выявляться повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) – маркера воспаления, а также изменения, связанные с интоксикацией или нарушением функции органов.
• Посев крови: При подозрении на сепсис.

Лучевые методы диагностики

Позволяют визуализировать абсцесс и определить его характеристики.

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости: Доступный и безопасный метод. Позволяет выявить наличие жидкостного образования (абсцесса) в брюшной полости, оценить его размеры, локализацию, структуру содержимого. Однако при выраженном метеоризме кишечника визуализация может быть затруднена.
• Компьютерная томография (КТ) брюшной полости: Наиболее информативный метод для диагностики межкишечных абсцессов. Позволяет точно определить локализацию, размеры, форму абсцесса, наличие капсулы, структуру содержимого (наличие газа в полости абсцесса). КТ также позволяет выявить основное заболевание, которое привело к абсцессу, и оценить состояние окружающих органов. КТ является "золотым стандартом" в диагностике внутрибрюшных абсцессов.
• Обзорная рентгенография брюшной полости: Менее информативна для выявления межкишечных абсцессов по сравнению с УЗИ и КТ, но может выявить признаки кишечной непроходимости, наличие газа в брюшной полости при прорыве абсцесса или уровня жидкости с газом в полости абсцесса.

Пункция и дренирование абсцесса

Под контролем УЗИ или КТ может быть выполнена пункция абсцесса для получения гнойного содержимого. Гной отправляется на бактериологическое исследование для выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам. Пункция может быть диагностической и одновременно лечебной (с последующим дренированием).

На основании данных комплексного обследования устанавливается диагноз межкишечного абсцесса, определяется его локализация и планируется тактика лечения.

Лечение межкишечного абсцесса

Лечение межкишечного абсцесса является комплексным и включает хирургическое дренирование гнойной полости и массивную антибактериальную терапию. Консервативное лечение (только антибиотики) при сформированном абсцессе, как правило, неэффективно, так как антибиотики плохо проникают в полость абсцесса из-за его капсулы и наличия гноя.

Хирургическое дренирование абсцесса

Основной метод лечения. Цель – эвакуация гноя, санация полости абсцесса и создание условий для его заживления. Существуют различные методы дренирования:

• Чрескожное пункционное дренирование под контролем УЗИ или КТ: Минимально инвазивный метод. Через небольшой прокол в брюшной стенке под контролем лучевых методов (УЗИ или КТ) в полость абсцесса вводится дренажная трубка. Через дренаж эвакуируется гной, полость абсцесса промывается антисептическими растворами. Дренаж оставляется до прекращения выделений. Этот метод предпочтителен при четко отграниченных абсцессах, расположенных безопасно для пункции.
• Лапароскопическое дренирование: Выполняется с использованием лапароскопической техники (через небольшие проколы в брюшной стенке с помощью видеокамеры и специальных инструментов). Позволяет визуализировать брюшную полость, найти абсцесс, вскрыть его, эвакуировать гной, промыть полость и установить дренаж. Метод менее травматичен, чем открытая операция, но требует опыта хирурга.
• Открытое хирургическое вмешательство (лапаротомия): Выполняется через разрез на передней брюшной стенке. Хирург ревизует брюшную полость, находит абсцесс, вскрывает его, удаляет гной, осматривает полость абсцесса и устанавливает дренаж. Открытое вмешательство показано при больших, многокамерных абсцессах, при невозможности чрескожного или лапароскопического дренирования, при наличии признаков распространенного перитонита или при необходимости одномоментного устранения причины абсцесса (например, ушивания перфорации).

Антибактериальная терапия

Назначается обязательно, до и после дренирования абсцесса. Поскольку межкишечные абсцессы часто вызваны смешанной микрофлорой (грамотрицательные бактерии и анаэробы), применяются антибиотики широкого спектра действия или комбинации антибиотиков, активных в отношении как аэробной, так и анаэробной флоры. Выбор антибиотиков может корректироваться после получения результатов бактериологического исследования гноя и определения чувствительности возбудителей. Длительность курса антибактериальной терапии определяется тяжестью состояния, эффективностью дренирования и динамикой лабораторных показателей воспаления.

Инфузионная терапия

Проводится для коррекции водно-электролитных нарушений, дезинтоксикации (выведения токсинов из организма) и поддержания объема циркулирующей крови, особенно при выраженной интоксикации и лихорадке.

Лечение основного заболевания

Параллельно с лечением абсцесса проводится лечение основного заболевания, которое привело к его развитию (например, антибиотикотерапия при воспалительных заболеваниях кишечника, хирургическое лечение перфорации).

Ведение пациентов с межкишечным абсцессом требует тщательного медицинского наблюдения в условиях стационара и мультидисциплинарного подхода (хирург, реаниматолог, инфекционист).

Прогноз и профилактика

Прогноз при межкишечном абсцессе зависит от ряда факторов: своевременности диагностики и адекватности лечения, размера и локализации абсцесса, наличия и тяжести основного заболевания, состояния иммунной системы пациента, развития осложнений (прорыв абсцесса, сепсис). При своевременной диагностике, адекватном дренировании и массированной антибактериальной терапии прогноз, как правило, благоприятный, и возможно полное выздоровление.

Прогноз значительно ухудшается при:

• Поздней диагностике.
• Неадекватном дренировании абсцесса.
• Развитии осложнений: прорыв абсцесса с развитием распространенного перитонита, формирование свищей, сепсис.
• Тяжелом течении основного заболевания.
• Наличии иммунодефицитных состояний.

Сепсис, развившийся на фоне межкишечного абсцесса, является жизнеугрожающим состоянием с высокой летальностью.

Профилактика межкишечных абсцессов направлена на предотвращение или своевременное и адекватное лечение заболеваний и состояний, которые могут привести к их формированию:

• Своевременная диагностика и лечение острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости: Острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, дивертикулит. Недопущение их прогрессирования до стадии перфорации или абсцедирования.
• Адекватное хирургическое лечение: Тщательная санация брюшной полости, адекватное дренирование при перитоните, качественное формирование анастомозов при операциях на полых органах для предотвращения их несостоятельности.
• Профилактика послеоперационных осложнений: Рациональное использование антибиотиков в периоперационном периоде.
• Своевременное лечение травм брюшной полости.
• Лечение хронических заболеваний органов брюшной полости, которые могут осложняться абсцедированием (например, болезнь Крона).
• Коррекция иммунодефицитных состояний.

Раннее выявление признаков инфекции и воспаления в брюшной полости после перенесенных заболеваний или операций и проведение своевременного обследования являются ключевыми аспектами профилактики межкишечных абсцессов.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое межкишечный абсцесс?

Межкишечный абсцесс — это отграниченное скопление гноя в брюшной полости, расположенное между петлями кишечника или между кишечными петлями и другими органами.

Почему возникает межкишечный абсцесс?

Межкишечный абсцесс всегда является осложнением других состояний, чаще всего воспалительных заболеваний (аппендицит, дивертикулит) или травм/операций на органах брюшной полости, приводящих к попаданию инфекции в брюшную полость.

Какие симптомы при межкишечном абсцессе?

Характерны высокая температура (часто с ознобами), симптомы интоксикации (слабость, тошнота), боль в животе (локализация зависит от расположения абсцесса), изменения в анализах крови (высокие лейкоциты, СОЭ).

Как диагностируют межкишечный абсцесс?

Диагностика основана на симптомах, анализах крови и подтверждается лучевыми методами — УЗИ или, чаще, КТ брюшной полости. КТ является "золотым стандартом".

Как лечат межкишечный абсцесс?

Основной метод лечения — хирургическое дренирование абсцесса (чрескожное, лапароскопическое или открытая операция) для эвакуации гноя, в сочетании с массивной антибактериальной терапией.

Опасен ли межкишечный абсцесс?

Да, это серьезное состояние. При отсутствии своевременного и адекватного лечения возможны осложнения: прорыв абсцесса с развитием распространенного перитонита и сепсис, что может привести к летальному исходу.

Каков прогноз при межкишечном абсцессе?

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз благоприятный. Прогноз ухудшается при поздней диагностике, неадекватном лечении и развитии осложнений.

Можно ли предотвратить межкишечный абсцесс?

Специфической профилактики нет. Меры направлены на своевременное и адекватное лечение заболеваний и травм органов брюшной полости, а также профилактику послеоперационных осложнений.

Отказ от ответственности

Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является руководством к самодиагностике или самолечению. При появлении высокой температуры, ознобов, сильных или стойких болей в животе, симптомов интоксикации, особенно после перенесенных заболеваний или операций на органах брюшной полости, необходимо незамедлительно обратиться к квалифицированному медицинскому специалисту (хирургу, гастроэнтерологу) для точной диагностики, установления причины симптомов и назначения соответствующего лечения. Своевременное медицинское вмешательство является ключевым для предотвращения возможных осложнений и сохранения жизни. Использование информации из данной статьи без консультации с врачом может нанести вред вашему здоровью.