Портопульмональная гипертензия

Портопульмональная гипертензия (ППГ) является серьезным и потенциально жизнеугрожающим состоянием, определяемым как повышение среднего давления в легочной артерии (ЛА) более 25 мм рт. ст. в покое, возникающее у пациентов с заболеваниями печени и портальной гипертензией (повышением давления в системе воротной вены). ППГ относится к одной из форм легочной гипертензии, но имеет свою специфическую этиологию и патогенез, тесно связанные с нарушением функции печени и особенностями кровообращения в брюшной полости. Этот патологический синдром развивается у 2-8% пациентов с циррозом печени различной этиологии и является важным фактором, влияющим на прогноз и тактику лечения таких больных, особенно при решении вопроса о трансплантации печени. Клинические проявления ППГ часто неспецифичны на ранних стадиях и могут маскироваться симптомами основного заболевания печени. Наиболее частым и ранним симптомом является одышка, которая вначале возникает при физической нагрузке, а затем прогрессирует и появляется в покое. Другие симптомы могут включать утомляемость, дискомфорт или боли в грудной клетке, сердцебиение, головокружение, отеки нижних конечностей, в тяжелых случаях – обмороки. Диагностика ППГ требует комплексного подхода и включает эхокардиографию (УЗИ сердца) для оценки давления в ЛА и функции правых отделов сердца, рентгенографию органов грудной клетки, а золотым стандартом является катетеризация правых отделов сердца с прямым измерением давления в ЛА и легочного сосудистого сопротивления. Лечение ППГ направлено на снижение давления в ЛА, улучшение симптомов и качества жизни, а при возможности – на лечение основного заболевания печени. В тяжелых случаях или при неэффективности медикаментозной терапии может рассматриваться вопрос о трансплантации печени, но при выраженной ППГ сама трансплантация печени сопряжена с высоким риском.

Содержание статьи:

• Общие сведения о портопульмональной гипертензии
• Причины и факторы риска
• Патогенез
• Симптомы
• Диагностика портопульмональной гипертензии
• Лечение портопульмональной гипертензии
• Прогноз и профилактика
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Общие сведения о портопульмональной гипертензии

Портопульмональная гипертензия (ППГ) является специфической формой легочной гипертензии, входящей в V клиническую группу легочной гипертензии, ассоциированной с многофакторными механизмами. ППГ встречается преимущественно у пациентов с хроническими заболеваниями печени, чаще всего с циррозом, независимо от его причины (вирусные гепатиты, алкогольная болезнь печени, неалкогольная жировая болезнь печени и др.). Портальная гипертензия, вызванная нарушением кровотока через печень, играет ключевую роль в патогенезе ППГ, но точные механизмы ее развития до конца не изучены. Отличие ППГ от других форм легочной гипертензии, ассоциированной с заболеваниями печени (например, легочно-веноокклюзионная болезнь или капиллярная гемангиоматоз), заключается в преобладании сосудистых изменений в артериолах легких. Прогрессирование ППГ приводит к перегрузке правых отделов сердца, развитию правожелудочковой недостаточности и значительно ухудшает качество жизни и прогноз пациентов с заболеваниями печени. Своевременное выявление ППГ имеет решающее значение для определения тактики ведения пациентов с заболеваниями печени, в частности, для оценки возможности проведения трансплантации печени, поскольку выраженная ППГ является противопоказанием к этой операции или требует специальной подготовки.

Причины и факторы риска

Основной причиной развития портопульмональной гипертензии является портальная гипертензия, которая, в свою очередь, чаще всего вызвана хроническими заболеваниями печени, приводящими к ее циррозу. К наиболее распространенным состояниям, ассоциированным с ППГ, относятся:

• Цирроз печени любой этиологии: Наиболее частая причина. Независимо от того, что вызвало цирроз (вирусные гепатиты B и C, алкогольная болезнь печени, неалкогольная жировая болезнь печени, первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит и др.), нарушение структуры печени приводит к повышению сопротивления кровотоку в воротной вене и развитию портальной гипертензии.
• Нецирротическая портальная гипертензия: Реже, но ППГ может развиваться у пациентов с портальной гипертензией, не связанной с циррозом печени. Причины могут включать тромбоз воротной вены, спленомегалию (увеличение селезенки) с повышенным кровотоком в селезеночной вене, идиопатическую портальную гипертензию.

Точные механизмы, связывающие портальную гипертензию с развитием легочной гипертензии, до конца не изучены, но предполагается участие нескольких факторов:

• Повышенный сердечный выброс: При портальной гипертензии часто наблюдается увеличение объема циркулирующей крови и повышение сердечного выброса. Это приводит к повышенному кровотоку через легкие, что может способствовать развитию сосудистых изменений в легочных артериолах.
• Циркулирующие вазоактивные вещества: При заболеваниях печени нарушается ее способность метаболизировать и выводить из крови различные вазоактивные вещества (например, эндотелин-1, оксид азота, серотонин). Повышение их концентрации в системном кровотоке может приводить к спазму и пролиферации клеток в стенках легочных сосудов, увеличивая легочное сосудистое сопротивление.
• Воспалительные процессы: Хроническое воспаление при заболеваниях печени может способствовать развитию системного воспаления и воздействовать на легочные сосуды.
• Возможное шунтирование кровотока: У пациентов с портальной гипертензией могут образовываться патологические сосудистые соединения (портосистемные шунты), по которым кровь из системы воротной вены попадает в системный кровоток, минуя печень. Это может приводить к попаданию в легкие различных веществ (включая токсины и вазоактивные медиаторы), которые в норме обезвреживаются печенью, вызывая повреждение легочных сосудов.

Не у всех пациентов с портальной гипертензией развивается ППГ, что свидетельствует о наличии дополнительных факторов риска или индивидуальной предрасположенности.

Патогенез

Патогенез портопульмональной гипертензии является сложным и мультифакториальным процессом, ключевым звеном которого является развитие сосудистых изменений в артериолах легких у пациентов с портальной гипертензией. Эти изменения приводят к увеличению сопротивления кровотоку в малом круге кровообращения и, как следствие, к повышению давления в легочной артерии.

Основные патогенетические механизмы включают:

• Дисфункция эндотелия: Эндотелий – это слой клеток, выстилающих внутреннюю поверхность сосудов. При ППГ наблюдается нарушение функции эндотелиальных клеток легочных сосудов. Происходит дисбаланс между веществами, вызывающими расширение сосудов (вазодилататорами, например, оксид азота) и веществами, вызывающими их сужение (вазоконстрикторами, например, эндотелин-1). Преобладает действие вазоконстрикторов, что приводит к спазму легочных артериол.
• Пролиферация и ремоделирование сосудистой стенки: Под воздействием различных стимулов (вазоактивные вещества, воспаление) происходит патологическое разрастание (пролиферация) клеток в стенках легочных артериол – клеток гладкой мускулатуры и фибробластов. Это приводит к утолщению и ригидности сосудистой стенки, сужению просвета сосудов и увеличению легочного сосудистого сопротивления – процессу, известному как сосудистое ремоделирование.
• Образование тромбов: В поврежденных легочных сосудах может повышаться склонность к образованию микротромбов, что также способствует увеличению сопротивления кровотоку.
• Портосистемное шунтирование: Патологические шунты, минующие печень, приводят к попаданию в системный кровоток и легкие веществ, которые в норме метаболизируются печенью. Эти вещества могут оказывать токсическое или вазоактивное действие на легочные сосуды, способствуя развитию ППГ.

Последствия повышения давления в ЛА: Повышенное давление в легочной артерии создает повышенную нагрузку на правые отделы сердца (правый желудочек и правое предсердие). Со временем это приводит к гипертрофии (утолщению стенок) правого желудочка, а затем к его дилатации (расширению) и развитию правожелудочковой недостаточности. Правожелудочковая недостаточность проявляется одышкой, утомляемостью, отеками нижних конечностей, увеличением печени, повышением венозного давления. В конечном итоге, правожелудочковая недостаточность становится основной причиной смерти при ППГ.

Важно отметить, что степень портальной гипертензии не всегда коррелирует с тяжестью ППГ, что указывает на индивидуальную чувствительность легочных сосудов к воздействию патологических факторов.

Симптомы

Клинические проявления портопульмональной гипертензии часто неспецифичны, особенно на начальных стадиях, что может затруднять своевременную диагностику. Симптомы могут маскироваться проявлениями основного заболевания печени.

Одышка

Является наиболее частым и ранним симптомом ППГ. Вначале одышка возникает при физической нагрузке (при ходьбе, подъеме по лестнице), а по мере прогрессирования заболевания появляется и в покое. Одышка обусловлена как нарушением функции правых отделов сердца, так и возможным нарушением вентиляционно-перфузионных отношений в легких.

Утомляемость и слабость

Неспецифические симптомы, связанные с недостаточным кровоснабжением тканей из-за снижения сердечного выброса и гипоксии.

Дискомфорт или боли в грудной клетке

Могут быть связаны с перегрузкой правых отделов сердца или ишемией миокарда правого желудочка.

Сердцебиение

Ощущение учащенного или неритмичного сердцебиения.

Головокружение и предобморочные состояния

Возникают при снижении притока крови к головному мозгу, особенно при физической нагрузке или резком изменении положения тела.

Обмороки (синкопальные состояния)

Встречаются при более тяжелом течении ППГ и могут быть связаны с выраженным снижением сердечного выброса при нагрузке или аритмиями.

Отеки нижних конечностей

Симптом правожелудочковой недостаточности, связанный с застоем крови в венозной системе. Отеки обычно симметричные, усиливаются к вечеру.

Увеличение печени

Может быть связано как с основным заболеванием печени, так и с венозным застоем при правожелудочковой недостаточности.

Вздутие живота (асцит)

Накопление жидкости в брюшной полости. Чаще является проявлением основного заболевания печени и портальной гипертензии, но может усугубляться при развитии правожелудочковой недостаточности.

Симптомы, связанные с основным заболеванием печени

Могут присутствовать признаки цирроза печени: желтуха, кожный зуд, сосудистые звездочки на коже, энцефалопатия.

Выраженность симптомов ППГ не всегда коррелирует с тяжестью портальной гипертензии. При появлении необъяснимой одышки у пациента с заболеванием печени всегда следует подозревать ППГ и проводить соответствующее обследование.

Диагностика портопульмональной гипертензии

Диагностика портопульмональной гипертензии является комплексной и включает оценку клинической картины, инструментальные и лабораторные методы исследования. Цель диагностики – подтвердить наличие легочной гипертензии, установить ее связь с заболеванием печени и портальной гипертензией, оценить степень тяжести ППГ и функциональное состояние правых отделов сердца, а также исключить другие причины легочной гипертензии.

Сбор анамнеза и физикальный осмотр

Врач (кардиолог, пульмонолог, гепатолог) выясняет наличие симптомов одышки, их выраженность и динамику, наличие других симптомов (утомляемость, боли в груди, головокружение, отеки). Собирается подробный анамнез заболевания печени, портальной гипертензии, перенесенных операций. При физикальном осмотре оценивается состояние дыхания, наличие отеков, асцита, симптомов основного заболевания печени. При аускультации сердца могут выявляться признаки перегрузки правых отделов.

Инструментальные методы

• Эхокардиография (УЗИ сердца): Является скрининговым методом для выявления легочной гипертензии. Позволяет оценить размеры правых отделов сердца, толщину стенки правого желудочка, функцию клапанов, а также рассчитать систолическое давление в легочной артерии по скорости кровотока через трикуспидальный клапан. ЭхоКГ также позволяет исключить другие причины легочной гипертензии (например, пороки сердца).
• Рентгенография органов грудной клетки: Могут выявляться признаки легочной гипертензии (расширение ствола легочной артерии, увеличение правых отделов сердца), а также признаки основного заболевания легких, которое может быть причиной легочной гипертензии.
• Электрокардиография (ЭКГ): Могут выявляться признаки гипертрофии правых отделов сердца, аритмии.
• Катетеризация правых отделов сердца: Золотой стандарт диагностики легочной гипертензии. Проводится путем введения тонкого катетера через вену (обычно на руке или бедре) в правое предсердие, правый желудочек и легочную артерию. Позволяет напрямую измерить давление в этих отделах сердца и легочной артерии (среднее давление в ЛА, давление заклинивания легочных капилляров), рассчитать легочное сосудистое сопротивление и сердечный выброс. Катетеризация позволяет не только подтвердить диагноз легочной гипертензии, но и определить ее тип (прекапиллярная при ППГ) и оценить тяжесть. Во время катетеризации могут проводиться пробы с вазодилататорами для оценки обратимости легочной гипертензии.

Лабораторные исследования

• Биохимический анализ крови: Оценка функции печени (билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, альбумин, протромбиновый индекс), функции почек (креатинин, мочевина), уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) – маркера сердечной недостаточности.
• Коагулограмма: Оценка свертывающей системы крови, которая может быть нарушена при заболеваниях печени.
• Иммунологические исследования: При подозрении на аутоиммунные заболевания печени.

Диагноз портопульмональной гипертензии устанавливается на основании данных катетеризации правых отделов сердца (повышенное среднее давление в ЛА при нормальном давлении заклинивания и повышенном легочном сосудистом сопротивлении) у пациента с заболеванием печени и портальной гипертензией.

Лечение портопульмональной гипертензии

Лечение портопульмональной гипертензии является сложной задачей, направленной на снижение давления в легочной артерии, уменьшение симптомов, улучшение качества жизни и, при возможности, лечение основного заболевания печени. Выбор тактики лечения зависит от тяжести ППГ, функционального класса сердечной недостаточности, наличия симптомов и ответа на проводимую терапию.

Лечение основного заболевания печени и портальной гипертензии

Является важным компонентом лечения ППГ. Успешное лечение заболевания печени может привести к уменьшению портальной гипертензии и, в некоторых случаях, к улучшению показателей легочной гемодинамики. Однако специфические методы лечения портальной гипертензии (например, портосистемное шунтирование) не рекомендуются при ППГ, так как могут усугубить ее течение.

Специфическая терапия легочной гипертензии

Направлена на расширение легочных сосудов и снижение легочного сосудистого сопротивления. Применяются препараты различных групп:

• Антагонисты рецепторов эндотелина: Бозентан, Амбризентан, Мацитентан. Блокируют действие эндотелина-1 – мощного вазоконстриктора и стимулятора пролиферации клеток сосудистой стенки.
• Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа: Силденафил, Тадалафил. Увеличивают концентрацию циклического ГМФ в клетках гладкой мускулатуры легочных сосудов, что приводит к их расслаблению и расширению.
• Стимуляторы растворимой гуанилатциклазы: Риоцигуат. Стимулирует выработку циклического ГМФ, оказывая вазодилатирующее действие.
• Аналоги простациклина и агонисты рецепторов простаноидов: Эпопростенол, Илопрост, Трепростинил, Селексипаг. Простациклин является мощным вазодилататором и антиагрегантом.

Выбор конкретного препарата или их комбинации зависит от тяжести ППГ, результатов пробы с вазодилататорами и индивидуальной переносимости. Лечение, как правило, длительное, часто пожизненное.

Лечение правожелудочковой недостаточности

Включает:

• Диуретики: Для уменьшения отеков и асцита.
• Кислородотерапия: При наличии гипоксии.
• Сердечные гликозиды: С осторожностью, при наличии показаний.

Трансплантация печени

Может быть радикальным методом лечения ППГ у пациентов с циррозом печени. После трансплантации печени возможно регрессирование легочной гипертензии. Однако при тяжелой ППГ (среднее давление в ЛА > 50 мм рт. ст. или легочное сосудистое сопротивление > 3 единиц Вуда) риск осложнений (особенно правожелудочковой недостаточности) в периоперационном периоде очень высок, и трансплантация печени может быть противопоказана. Умеренная ППГ требует предварительной подготовки (снижение давления в ЛА с помощью специфической терапии) перед трансплантацией.

Трансплантация легких и сердца-легких

В редких случаях, при очень тяжелой ППГ, может рассматриваться трансплантация легких или комбинированная трансплантация сердца и легких, но это высокорискованные операции с ограниченной доступностью.

Лечение портопульмональной гипертензии требует индивидуального подхода и тесного взаимодействия кардиологов, пульмонологов, гепатологов и трансплантологов.

Прогноз и профилактика

Прогноз при портопульмональной гипертензии зависит от тяжести заболевания, скорости его прогрессирования, наличия правожелудочковой недостаточности, ответа на проводимую терапию и возможности лечения основного заболевания печени. Без специфического лечения ППГ имеет неблагоприятный прогноз, и средняя продолжительность жизни после установления диагноза составляет всего около 2.5 лет. Прогноз значительно хуже, чем при портальной гипертензии без ППГ. Тяжелая ППГ является фактором, ухудшающим выживаемость пациентов с циррозом печени, даже после трансплантации печени.

Внедрение специфической терапии легочной гипертензии (антагонисты рецепторов эндотелина, ингибиторы ФДЭ-5, аналоги простациклина) позволило улучшить прогноз у пациентов с ППГ, замедлить прогрессирование заболевания, уменьшить симптомы и увеличить выживаемость. Однако полного излечения (кроме случаев успешной трансплантации печени с регрессией ППГ) обычно не наступает.

Прогноз при ППГ, выявленной перед трансплантацией печени, зависит от предоперационной подготовки и степени снижения давления в ЛА на фоне лечения. Пациенты с неконтролируемой тяжелой ППГ имеют очень высокий риск послеоперационной летальности.

Специфической первичной профилактики портопульмональной гипертензии не существует, поскольку ее развитие тесно связано с наличием портальной гипертензии. Основные меры профилактики направлены на предупреждение и своевременное лечение заболеваний печени, которые приводят к циррозу и портальной гипертензии:

• Профилактика вирусных гепатитов: Вакцинация против гепатита В, соблюдение мер предосторожности для предотвращения заражения гепатитами В и С (например, при медицинских манипуляциях, половых контактах, употреблении инъекционных наркотиков).
• Ограничение или полный отказ от употребления алкоголя: Алкоголь является одной из основных причин цирроза печени.
• Профилактика и лечение неалкогольной жировой болезни печени: Поддержание нормального веса, здоровое питание, физическая активность, контроль сахарного диабета и дислипидемии.
• Своевременная диагностика и лечение других заболеваний печени: Аутоиммунные заболевания, заболевания желчевыводящих путей.

Вторичная профилактика у пациентов с заболеваниями печени направлена на раннее выявление ППГ: проведение скрининговой эхокардиографии у пациентов с циррозом печени, особенно при планировании трансплантации печени. Раннее выявление ППГ позволяет своевременно начать специфическую терапию и улучшить прогноз.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое Портопульмональная гипертензия?

Портопульмональная гипертензия (ППГ) — это повышение давления в легочных артериях у людей с заболеваниями печени и портальной гипертензией.

Каковы основные причины Портопульмональной гипертензии?

Главная причина — портальная гипертензия, которая чаще всего вызвана циррозом печени любой этиологии.

Какие симптомы при Портопульмональной гипертензии?

Наиболее частый симптом — одышка, сначала при нагрузке, затем в покое. Могут быть утомляемость, боли в груди, головокружение, отеки ног.

Как диагностируют Портопульмональную гипертензию?

Скрининг проводится с помощью ЭхоКГ (УЗИ сердца). Диагноз подтверждается катетеризацией правых отделов сердца с прямым измерением давления в легочной артерии.

Как лечат Портопульмональную гипертензию?

Лечение включает специфические препараты для снижения давления в легочной артерии (антагонисты эндотелина, ингибиторы ФДЭ-5 и др.), лечение правожелудочковой недостаточности и, при возможности, трансплантацию печени.

Можно ли вылечить Портопульмональную гипертензию?

Полное излечение возможно в некоторых случаях после успешной трансплантации печени с регрессией ППГ. Медикаментозная терапия позволяет замедлить прогрессирование и улучшить симптомы, но не излечивает полностью.

Каков прогноз при Портопульмональной гипертензии?

Без лечения прогноз неблагоприятный. Современная терапия улучшает прогноз, но он зависит от тяжести ППГ и основного заболевания печени.

Можно ли предотвратить Портопульмональную гипертензию?

Специфической профилактики нет. Меры направлены на профилактику и своевременное лечение заболеваний печени (избегание алкоголя, профилактика гепатитов), которые приводят к портальной гипертензии.

Отказ от ответственности

Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является руководством к самодиагностике или самолечению. При появлении одышки, отеков или других симптомов, которые могут указывать на заболевания сердца, легких или печени, необходимо незамедлительно обратиться к квалифицированному медицинскому специалисту (терапевту, кардиологу, пульмонологу, гепатологу) для точной диагностики и назначения соответствующего лечения. Своевременное обращение за медицинской помощью является ключевым для правильной диагностики и улучшения прогноза. Использование информации из данной статьи без консультации с врачом может нанести вред вашему здоровью.