Перелом грудины

Перелом грудины представляет собой нарушение целостности этой плоской кости, расположенной в центральной части передней стенки грудной клетки. Грудина состоит из рукоятки, тела и мечевидного отростка и сочленяется с ключицами и ребрами, образуя прочный каркас, защищающий внутренние органы грудной полости. Переломы грудины встречаются относительно редко по сравнению с переломами ребер и, как правило, являются результатом прямого высокоэнергетичного воздействия или сильного сдавления грудной клетки. Наиболее частой причиной переломов грудины являются дорожно-транспортные происшествия, при которых грудь ударяется о рулевую колонку, ремень безопасности или панель приборов. Реже перелом может произойти при падении с высоты, спортивных травмах или прямом ударе в грудь. Симптомы перелома грудины включают сильную боль в области перелома, которая усиливается при дыхании, кашле, движениях туловища. В месте повреждения могут наблюдаться отек, кровоподтеки, деформация грудной клетки. Смещенные отломки грудины представляют опасность, поскольку могут повредить расположенные позади структуры – легкие, плевру, сердце, крупные сосуды, что может привести к развитию пневмоторакса, гемоторакса, ушиба сердца или даже разрыва аорты (хотя последнее осложнение встречается крайне редко). Диагностика перелома грудины основывается на данных анамнеза травмы, физикального осмотра и подтверждается лучевыми методами исследования (рентгенография, КТ грудной клетки). Лечение перелома грудины зависит от типа перелома, наличия смещения отломков и сопутствующих повреждений, может быть как консервативным, так и хирургическим.

Содержание статьи:

• Общие сведения
• Причины перелома грудины
• Патогенез
• Симптомы перелома грудины
• Классификация
• Диагностика перелома грудины
• Лечение перелома грудины
• Прогноз и профилактика
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Общие сведения

Перелом грудины составляет примерно 3-5% от всех переломов грудной клетки. Чаще всего он является компонентом более серьезной политравмы, полученной в результате высокоэнергетического воздействия (например, при ДТП). В таких случаях перелом грудины часто сочетается с переломами ребер, повреждениями легких, сердца, крупных сосудов, позвоночника. Изолированные переломы грудины, не связанные с повреждением внутренних органов, встречаются реже и имеют более благоприятный прогноз. Переломы грудины у детей крайне редки из-за высокой эластичности их грудной клетки, которая уступает при травме, а не ломается. Наиболее часто переломы происходят в области рукоятки или тела грудины, линия перелома может быть поперечной, косой или иметь оскольчатый характер. Смещение отломков наблюдается примерно в половине случаев и является важным фактором, определяющим тактику лечения и риск осложнений. Ведение пациентов с переломом грудины требует тщательного обследования для исключения сопутствующих жизнеугрожающих повреждений и определения оптимальной тактики лечения.

Причины перелома грудины

Основной причиной перелома грудины является прямое или непрямое высокоэнергетичное травматическое воздействие на переднюю поверхность грудной клетки. Наиболее частыми ситуациями, приводящими к такому перелому, являются:

• Дорожно-транспортные происшествия (ДТП): Самая распространенная причина. Удар грудью о рулевую колонку, приборную панель или ремень безопасности при резком торможении или столкновении. Риск перелома грудины при ДТП значительно возрастает при непристегнутом ремне безопасности, однако и сам ремень безопасности может вызывать перелом грудины при очень высокой скорости столкновения (так называемая "травма от ремня безопасности").
• Падение с высоты: Приземление на переднюю поверхность грудной клетки или сдавление грудины при ударе о выступающие предметы.
• Прямой удар в грудь: Например, при занятиях контактными видами спорта (футбол, хоккей, боевые искусства) или при бытовых травмах.
• Сдавление грудной клетки: Например, при завалах, обрушениях, производственных травмах, когда грудная клетка оказывается сдавленной между двумя объектами.
• Резкое переразгибание позвоночника: В редких случаях, при резком и сильном переразгибании позвоночника, грудина может сломаться в результате непрямого механизма.

Тяжесть травмы, приведшей к перелому грудины, часто обусловливает наличие сопутствующих повреждений внутренних органов грудной клетки, которые могут представлять значительно большую опасность для жизни пациента, чем сам перелом грудины.

Патогенез

Патогенез перелома грудины связан с превышением механической прочности костной ткани грудины под воздействием травмирующей силы. Грудина обладает определенной эластичностью, но при приложении силы, превышающей ее деформационные возможности, происходит нарушение ее целостности.

Прямой механизм травмы: При прямом ударе или сдавлении на грудину действует сила, перпендикулярная ее поверхности. Это приводит к изгибу кости, и перелом происходит в месте наибольшего напряжения, чаще в области тела или на границе тела и рукоятки грудины. В результате прямого удара могут образовываться поперечные, косые или оскольчатые переломы.

Непрямой механизм травмы: При резком переразгибании грудной клетки возникает натяжение связочного аппарата грудины, что может привести к перелому в области сочленения рукоятки и тела грудины. Этот механизм встречается реже.

Смещение отломков: После перелома отломки грудины могут смещаться под действием травмирующей силы, мышечной тяги или силы тяжести. Наиболее опасно смещение отломков кзади, в сторону грудной полости, поскольку это создает риск повреждения расположенных там жизненно важных органов:

• Плевра и легкие: Смещенные отломки могут проколоть плевру (оболочку легких) и легочную ткань, вызывая пневмоторакс (скопление воздуха в плевральной полости) или гемоторакс (скопление крови).
• Сердце и перикард: Удар грудиной или смещенными отломками может вызвать ушиб сердца, повреждение коронарных артерий, разрыв камер сердца или перикарда (оболочки сердца).
• Крупные сосуды: В редких, но крайне опасных случаях, смещение отломков может привести к повреждению или разрыву аорты или других крупных сосудов, расположенных вблизи грудины.
• Трахея и бронхи: Повреждение дыхательных путей возможно при значительном смещении отломков.

Наличие сопутствующих переломов ребер при переломе грудины часто указывает на значительную силу травмы и высокий риск повреждения внутренних органов.

Болевой синдром при переломе грудины обусловлен повреждением надкостницы, мышц, окружающих тканей и раздражением нервных окончаний смещенными отломками. Боль усиливается при движениях, дыхании, что может приводить к ограничению дыхательных движений и повышать риск развития легочных осложнений (гиповентиляция, пневмония).

Симптомы перелома грудины

Клиническая картина перелома грудины характеризуется выраженными местными и общими симптомами, интенсивность которых зависит от типа перелома, наличия смещения отломков и сопутствующих повреждений.

Местные симптомы

• Сильная боль в области грудины: Основной и постоянный симптом. Боль локализуется непосредственно в месте перелома, может быть острой, колющей, распирающей.
• Усиление боли при дыхании, кашле, движениях туловища: Дыхательные движения, изменение положения тела, кашель вызывают смещение отломков или натяжение поврежденных тканей, что приводит к резкому усилению болевых ощущений.
• Болезненность при пальпации: При надавливании на область грудины, особенно в месте перелома, отмечается сильная боль.
• Отек и припухлость: В области перелома быстро развивается отек мягких тканей.
• Кровоподтеки (гематома): Появление синяка в месте повреждения через некоторое время после травмы.
• Деформация грудной клетки: При значительном смещении отломков может быть видна или пальпироваться ступенька, западение или выбухание в области перелома.
• Крепитация: Ощущение хруста или треска при движениях или пальпации в области перелома (связано с трением костных отломков).

Общие симптомы

• Затруднение дыхания (одышка): Может быть вызвано сильной болью, ограничивающей глубину дыхания, или сопутствующим повреждением легких (пневмоторакс, гемоторакс).
• Учащение сердцебиения (тахикардия) и снижение артериального давления (гипотензия): Могут быть реакцией на сильную боль, шок или связаны с повреждением сердца или крупных сосудов.
• Симптомы, связанные с повреждением внутренних органов: Кашель с мокротой (при ушибе легких), кровохарканье, признаки дыхательной недостаточности (цианоз), симптомы внутригрудного кровотечения, нарушения сердечного ритма.

Признаки перелома грудины могут быть менее выраженными при переломах без смещения или у пациентов в состоянии шока. Однако даже при минимальных внешних проявлениях необходимо исключить наличие перелома грудины и сопутствующих повреждений, особенно после высокоэнергетичных травм.

Классификация

Переломы грудины классифицируются по различным признакам, что имеет значение для определения тактики лечения и оценки прогноза.

По локализации

• Перелом рукоятки грудины: Повреждение верхнего отдела грудины. Часто сочетается с повреждением грудино-ключичного сочленения.
• Перелом тела грудины: Наиболее частая локализация. Может произойти в любом участке тела грудины.
• Перелом мечевидного отростка: Повреждение нижнего, небольшого отростка грудины. Как правило, имеет менее выраженные симптомы, но в редких случаях смещение отростка может привести к повреждению органов брюшной полости.
• Перелом на уровне сочленения рукоятки и тела грудины: Дизъюнкция (расхождение) в месте физиологического сочленения.

По характеру перелома

• Поперечный перелом: Линия перелома проходит перпендикулярно длинной оси грудины. Наиболее частый тип.
• Косой перелом: Линия перелома проходит под углом к длинной оси грудины.
• Продольный перелом: Линия перелома проходит вдоль длинной оси грудины. Встречается редко.
• Оскольчатый перелом: Грудина раздроблена на несколько отломков. Свидетельствует о значительной силе травмы.

По наличию смещения отломков

• Перелом без смещения: Отломки грудины находятся в правильном положении.
• Перелом со смещением: Отломки грудины смещены относительно друг друга (кпереди, кзади, по ширине). Смещение кзади наиболее опасно.

По наличию повреждения кожи

• Закрытый перелом: Кожные покровы в области перелома не нарушены.
• Открытый перелом: Имеется повреждение кожи и мягких тканей в области перелома с сообщением места перелома с внешней средой (встречается редко).

По сочетанию с другими повреждениями

• Изолированный перелом грудины: Отсутствуют другие повреждения грудной клетки и внутренних органов.
• Сочетанный перелом грудины: Присутствуют другие повреждения (переломы ребер, повреждения легких, сердца, сосудов, позвоночника).

Классификация перелома грудины помогает врачу выбрать оптимальную тактику лечения (консервативное или хирургическое) и оценить потенциальные риски и прогноз.

Диагностика перелома грудины

Диагностика перелома грудины основывается на данных анамнеза травмы, клинического осмотра и подтверждается методами лучевой диагностики. Важное значение имеет поиск сопутствующих повреждений внутренних органов.

Сбор анамнеза

Врач выясняет обстоятельства получения травмы (ДТП, падение, удар), характер травмирующего воздействия (прямой удар, сдавление), интенсивность симптомов (боль, затруднение дыхания) с момента травмы.

Клинический осмотр

Осмотр грудной клетки для выявления отека, кровоподтеков, деформации. Пальпация грудины для определения локализации максимальной болезненности и выявления крепитации или смещения отломков. Оценка состояния дыхания (частота, глубина, участие вспомогательной мускулатуры). Осмотр других областей тела для выявления сопутствующих повреждений.

Лучевые методы исследования

Являются основными для подтверждения диагноза и оценки характера перелома.

• Рентгенография грудины: Выполняется в боковой проекции. Позволяет визуализировать линию перелома, наличие и степень смещения отломков. Рентгенография в прямой проекции менее информативна для диагностики переломов грудины.
• Рентгенография органов грудной клетки: Выполняется в прямой и боковой проекциях. Позволяет оценить состояние легких, плевральных полостей (исключить пневмоторакс, гемоторакс), выявить сопутствующие переломы ребер.
• Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки: Наиболее информативный метод для диагностики переломов грудины, особенно оскольчатых и с минимальным смещением. Позволяет детально оценить характер перелома, точную степень смещения отломков, а также одновременно выявить повреждения легких, плевры, средостения, крупных сосудов. КТ является методом выбора при высокоэнергетичных травмах и подозрении на сопутствующие повреждения.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): Реже используется для диагностики переломов грудины, но может быть полезна для оценки повреждения мягких тканей, хрящей, межпозвонковых дисков при сочетании с травмой позвоночника.

Дополнительные методы исследования

Назначаются при подозрении на повреждение внутренних органов:

• Электрокардиография (ЭКГ): При подозрении на ушиб сердца или нарушения сердечного ритма.
• Эхокардиография (УЗИ сердца): Для оценки структуры и функции сердца, выявления скопления жидкости в перикарде.
• УЗИ плевральных полостей: Для диагностики небольшого пневмоторакса или гемоторакса.

Диагноз перелома грудины устанавливается на основании характерной клинической картины и данных лучевых методов. Важно провести полный объем обследования для исключения сопутствующих жизнеугрожающих травм.

Лечение перелома грудины

Тактика лечения перелома грудины зависит от типа перелома (без смещения или со смещением), степени смещения отломков, наличия сопутствующих повреждений и общего состояния пациента. Цель лечения – обеспечить сращение перелома, купировать болевой синдром, восстановить функцию дыхания и предотвратить осложнения.

Консервативное лечение

Применяется при переломах грудины без значительного смещения отломков.

• Обезболивание: Назначение анальгетиков (нестероидные противовоспалительные средства, при выраженном болевом синдроме – наркотические анальгетики).
• Иммобилизация: Создание относительного покоя для грудной клетки. Может включать:
  • Постельный режим: В остром периоде, особенно при выраженном болевом синдроме.
  • Положение с приподнятым изголовьем: Для облегчения дыхания.
  • Фиксация грудной клетки эластичным бинтом или специальным бандажом: Должна быть умеренной, не ограничивающей экскурсию грудной клетки.
  • Положение с валиком между лопатками: В некоторых случаях при небольшом смещении может способствовать репозиции отломков под действием силы тяжести и мышечной тяги.
• Дыхательная гимнастика: Важна для профилактики застойных явлений в легких (гипостатическая пневмония) и улучшения вентиляции. Выполняется с осторожностью, под контролем боли.
• Физиотерапевтическое лечение: После уменьшения острого болевого синдрома могут назначаться УВЧ-терапия, магнитотерапия, электрофорез с лекарственными препаратами для ускорения сращения и уменьшения отека.

Сроки иммобилизации и постельного режима определяются индивидуально. Сращение перелома грудины обычно происходит в течение 4-6 недель.

Хирургическое лечение

Показано при переломах грудины со значительным смещением отломков (более 1-2 см), нестабильных переломах, многооскольчатых переломах и при наличии симптомов сдавления или повреждения внутренних органов смещенными отломками.

• Открытая репозиция и остеосинтез грудины: Хирургический доступ к месту перелома, сопоставление (репозиция) костных отломков и их фиксация с помощью специальных конструкций (металлические пластины и винты, проволочные швы, спицы, специальные стяжки). Цель – обеспечить стабильную фиксацию для правильного сращения и предотвратить вторичное смещение.
• Удаление мечевидного отростка: При его переломе и смещении, вызывающем симптомы.

Выбор метода хирургической фиксации зависит от характера перелома и предпочтений хирурга. Операция проводится под общим обезболиванием. После операции также требуется обезболивание и дыхательная гимнастика.

Лечение сопутствующих повреждений

При наличии пневмоторакса, гемоторакса, повреждения легких, сердца, сосудов проводится соответствующее экстренное или плановое лечение этих состояний.

Ведение пациентов с переломом грудины, особенно при сочетанных травмах, осуществляется мультидисциплинарной командой врачей (травматологи, торакальные хирурги, реаниматологи).

Прогноз и профилактика

Прогноз при переломе грудины зависит от типа перелома, наличия смещения отломков, своевременности и адекватности лечения, а главное – от наличия и тяжести сопутствующих повреждений внутренних органов. При изолированных переломах грудины без значительного смещения отломков прогноз, как правило, благоприятный. Перелом срастается в течение 4-6 недель, и функция грудной клетки полностью восстанавливается.

При переломах грудины со смещением отломков или многооскольчатых переломах, особенно при наличии повреждения внутренних органов, прогноз может быть серьезным. В таких случаях возрастает риск развития осложнений (пневмония, дыхательная недостаточность, сердечно-сосудистые нарушения, кровотечение) и летального исхода, который определяется тяжестью сопутствующей травмы.

Даже после успешного сращения перелома грудины, особенно при наличии смещения, возможно сохранение умеренного болевого синдрома или косметического дефекта в области перелома.

Профилактика перелома грудины, прежде всего, заключается в предупреждении высокоэнергетичных травм, которые являются основной причиной этого повреждения:

• Соблюдение правил дорожного движения: Использование ремней безопасности при движении в автомобиле.
• Соблюдение правил безопасности труда: Использование средств индивидуальной защиты при работе на высоте, в опасных условиях.
• Соблюдение правил безопасности при занятиях спортом: Использование защитной экипировки в контактных видах спорта.

Вторичная профилактика направлена на предотвращение осложнений после перелома грудины: своевременное обращение за медицинской помощью, тщательное обследование для выявления сопутствующих повреждений, соблюдение рекомендаций врача по лечению и реабилитации (дыхательная гимнастика, ЛФК).

Важно помнить, что любой перелом грудины, даже кажущийся незначительным, требует обязательного медицинского осмотра и обследования для исключения сопутствующих, порой скрытых, но жизнеугрожающих повреждений.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое перелом грудины?

Перелом грудины — это нарушение целостности кости в центре передней части грудной клетки.

Каковы основные причины перелома грудины?

Наиболее частые причины — дорожно-транспортные происшествия (удар о руль или ремень безопасности), падение с высоты, прямой удар в грудь, сдавление грудной клетки.

Какие симптомы перелома грудины?

Главные симптомы — сильная боль в грудине, усиливающаяся при дыхании и движениях, отек, кровоподтек, возможно деформация или хруст в месте перелома. При сопутствующих травмах могут быть одышка и другие симптомы.

Как диагностируют перелом грудины?

Диагностика основана на осмотре, рентгене грудины (в боковой проекции), а наиболее информативна КТ грудной клетки, которая также выявляет сопутствующие повреждения.

Как лечат перелом грудины?

Лечение зависит от перелома: при переломах без смещения — консервативное (обезболивание, покой, дыхательная гимнастика); при смещении или многооскольчатых переломах — хирургическое (сопоставление и фиксация отломков).

Всегда ли требуется операция при переломе грудины?

Нет, операция нужна только при переломах со значительным смещением, нестабильных переломах, многооскольчатых повреждениях или при повреждении внутренних органов.

Каков прогноз при переломе грудины?

Прогноз благоприятный при изолированных переломах без смещения. При сопутствующих повреждениях прогноз зависит от их тяжести.

Можно ли предотвратить перелом грудины?

Полностью исключить риск сложно, но можно минимизировать его путем соблюдения правил безопасности, особенно при ДТП (использование ремней безопасности).

Отказ от ответственности

Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является руководством к самолечению. При подозрении на перелом грудины или при любой травме грудной клетки необходимо незамедлительно обратиться за квалифицированной медицинской помощью в травмпункт или стационар для точной диагностики, исключения сопутствующих повреждений и назначения соответствующего лечения. Использование информации из данной статьи без консультации с врачом может нанести вред вашему здоровью.