Пролежень

Пролежень представляет собой локальное повреждение кожи и/или подлежащих мягких тканей, обычно возникающее над костными выступами, как результат длительного или интенсивного давления в сочетании с трением и сдвигающими силами. По сути, это форма ишемического некроза, вызванная нарушением кровообращения в тканях вследствие их сдавления. Пролежни являются серьезной проблемой, особенно для пациентов с ограниченной подвижностью (лежачие больные, пациенты после травм, операций, с неврологическими заболеваниями), а также при нарушении чувствительности, недостаточном питании и ненадлежащем уходе. Наиболее частыми местами локализации пролежней являются области тела, где кожа непосредственно прилегает к костным выступам: крестец, пятки, лопатки, локти, затылок, бедренные бугры, лодыжки. Пролежни классифицируются по стадиям в зависимости от глубины поражения тканей – от покраснения кожи до глубоких язв с повреждением мышц и кости. Диагностика пролежней основывается на визуальном осмотре и оценке состояния кожи и тканей. Лечение пролежней зависит от стадии и включает мероприятия по устранению давления, местное лечение (очищение раны, применение раневых покрытий), при необходимости – хирургическое вмешательство. Ключевое значение в борьбе с пролежнями имеют профилактические мероприятия.

Содержание статьи:

• Общие сведения
• Причины и факторы риска пролежней
• Патогенез
• Стадии и симптомы пролежней
• Диагностика пролежней
• Лечение пролежней
• Профилактика пролежней
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Общие сведения

Пролежни представляют собой серьезное осложнение, значительно ухудшающее качество жизни пациентов, увеличивающее длительность пребывания в стационаре, повышающее риск развития инфекционных осложнений и даже летального исхода. Проблема пролежней актуальна для различных областей медицины: реанимации, хирургии, неврологии, гериатрии, паллиативной помощи. По данным различных исследований, распространенность пролежней среди пациентов стационаров и учреждений длительного ухода может достигать значительных цифр. Пролежни возникают не только у лежачих больных; они могут появиться под гипсовой повязкой, ортезом, зубным протезом (при неправильной подгонке), под тугими повязками. Развитие пролежней свидетельствует о недостаточном или ненадлежащем уходе за пациентом, хотя в некоторых тяжелых случаях, при критическом состоянии больного и наличии множественных факторов риска, предотвратить их возникновение может быть крайне сложно. Борьба с пролежнями требует системного подхода, включающего оценку риска, проведение профилактических мероприятий, раннюю диагностику и адекватное лечение. Командная работа медицинского персонала, пациента и его родственников является залогом успеха в предотвращении и лечении пролежней.

Причины и факторы риска пролежней

Основная причина пролежней – это длительное или интенсивное давление на определенный участок мягких тканей, которое превышает давление в капиллярах, нарушая микроциркуляцию и приводя к ишемии и некрозу. Однако существует множество факторов, которые повышают риск развития пролежней.

Основные причины

• Давление: Постоянное сдавление мягких тканей между костным выступом и внешней поверхностью (кровать, кресло, обувь, медицинские приспособления).
• Трение: Возникает при перемещении пациента по поверхности (например, при подтягивании в кровати), когда кожа трется о простыню. Трение повреждает верхние слои кожи, делая ее более уязвимой к давлению.
• Сдвигающие силы (сдвиг тканей): Возникают, когда кожа остается на месте, а подлежащие ткани смещаются (например, когда пациент сползает в кровати с поднятым изголовьем). Это приводит к перегибу и сдавлению кровеносных сосудов, нарушая кровоток.

Факторы риска

• Ограниченная подвижность: Наиболее значимый фактор риска. Полная или частичная неподвижность (параличи, парезы, травмы позвоночника, переломы, кома, тяжелые заболевания) не позволяет пациенту самостоятельно менять положение тела и уменьшать давление на уязвимые участки.
• Нарушение чувствительности: При повреждении нервной системы (травмы спинного мозга, инсульты, диабетическая нейропатия) пациент может не ощущать боли или дискомфорта от длительного давления, что лишает его мотивации к изменению положения.
• Нарушение питания и обезвоживание: Недостаток белка, витаминов, минералов и жидкости в организме ухудшает регенерацию тканей и делает их более хрупкими.
• Недержание мочи и кала: Влага и агрессивные компоненты мочи и кала раздражают кожу, делают ее более уязвимой к повреждению.
• Наличие сопутствующих заболеваний: Сахарный диабет (нарушение микроциркуляции), заболевания сердечно-сосудистой системы (нарушение кровообращения), анемия (снижение доставки кислорода к тканям), кахексия (истощение).
• Возраст: У пожилых людей кожа более тонкая и уязвимая, а процессы регенерации замедлены.
• Состояние кожи: Сухость кожи, повышенная потливость, наличие складок кожи, рубцов.
• Неправильный уход: Редкая смена положения тела, неправильное перемещение пациента, использование грубого постельного белья, складки на белье, использование подкладок, создающих дополнительное давление.

Наличие нескольких факторов риска значительно увеличивает вероятность развития пролежней. Оценка риска развития пролежней должна проводиться у всех пациентов с ограниченной подвижностью.

Патогенез

Патогенез пролежней начинается с длительного ишемического воздействия на мягкие ткани в результате их сдавления между костным выступом и опорной поверхностью. В норме человек постоянно меняет положение тела, даже во сне, чтобы предотвратить длительное сдавление тканей и обеспечить адекватное кровоснабжение.

Под воздействием давления происходит сдавление капилляров, расположенных в коже, подкожной жировой клетчатке и мышцах. Давление, превышающее давление в капиллярах (около 20-30 мм рт. ст.), приводит к нарушению микроциркуляции – замедлению или полному прекращению кровотока в сдавленном участке. Это вызывает ишемию тканей – недостаток поступления кислорода и питательных веществ.

При длительной ишемии клетки начинают испытывать кислородное голодание. Нарушается их метаболизм, накапливаются токсические продукты обмена, происходит повреждение клеточных мембран. Если давление сохраняется, ишемия переходит в некроз – омертвение тканей. Сначала страдают наиболее чувствительные к ишемии ткани, такие как подкожная жировая клетчатка и мышцы, а затем уже кожа, хотя внешне пролежень может проявляться сначала покраснением кожи.

Дополнительное повреждающее действие оказывают трение и сдвигающие силы. Трение повреждает эпидермис, снижая защитную функцию кожи. Сдвигающие силы приводят к "растяжению" и перегибу сосудов на границе между смещающимися и фиксированными тканями, усугубляя ишемию и способствуя тромбообразованию в мелких сосудах.

Наличие влаги (пот, моча, кал) на коже усугубляет ситуацию. Влага вызывает мацерацию кожи – размягчение и снижение ее защитных свойств, делая ее более уязвимой к трению и давлению.

Воспалительная реакция в ответ на повреждение тканей также играет роль в патогенезе. Выделение воспалительных медиаторов может усугублять повреждение тканей.

Если к некротизированным тканям присоединяется бактериальная инфекция, развивается инфекция пролежня, что значительно утяжеляет его течение, может привести к распространению инфекции на кость (остеомиелит) или в системный кровоток (сепсис).

Таким образом, патогенез пролежней – это сложный процесс, где ключевую роль играет ишемия, вызванная давлением, усугубляемая трением, сдвигающими силами и воздействием влаги, приводящая к некрозу тканей и высокому риску инфекционных осложнений.

Стадии и симптомы пролежней

Пролежни классифицируются по стадиям в зависимости от глубины поражения тканей. Правильное определение стадии необходимо для выбора адекватной тактики лечения. Симптомы пролежней меняются в зависимости от стадии.

Стадия I

Начальная стадия. Повреждение ограничивается эпидермисом и/или дермой. Симптомы:

• Небледнеющее покраснение кожи (гиперемия): На участке кожи, подвергавшемся давлению, появляется покраснение, которое не исчезает после прекращения давления. На смуглой коже может проявляться как стойкое изменение цвета (более темный или светлый оттенок).
• Кожа интактна: Целостность кожных покровов не нарушена.
• Возможно наличие отека и/или уплотнения в области покраснения.
• Может ощущаться болезненность в месте поражения.

На этой стадии повреждение потенциально обратимо при устранении давления и обеспечении надлежащего ухода.

Стадия II

Повреждение затрагивает эпидермис и дерму. Наблюдается частичная потеря толщины кожи. Симптомы:

• Поверхностная язва: Открытая язва с розовым или красным дном, без некротических тканей (струпа).
• Пузырь: Может присутствовать целый или лопнувший пузырь.
• Пролежень на этой стадии выглядит как поверхностная ссадина или волдырь.
• Отсутствие глубоких тканей (подкожной жировой клетчатки, мышц, кости).

На этой стадии целостность кожного барьера нарушена, что повышает риск инфицирования.

Стадия III

Повреждение распространяется на всю толщину кожи и подкожную жировую клетчатку. Симптомы:

• Глубокая язва: Язва с видимой подкожной жировой клетчаткой.
• Дно язвы может быть покрыто некротическими тканями (струпом). Количество струпа может варьировать.
• Могут присутствовать подрытые края язвы (карманы).
• Глубина поражения различна в зависимости от анатомической локализации (меньше в областях с тонким слоем подкожной клетчатки).
• Кость, сухожилия, мышцы, фасции не видны.

На этой стадии имеется значительный дефект тканей, высокий риск инфекции.

Стадия IV

Самая тяжелая стадия. Повреждение распространяется на всю толщину кожи, подкожную клетчатку, мышцы и может достигать кости, сухожилий, суставов. Симптомы:

• Обширная и глубокая язва: Видны мышцы, сухожилия, кость.
• Дно язвы часто покрыто некротическими тканями (струпом).
• Могут присутствовать карманы и свищевые ходы.
• Риск остеомиелита (инфекции кости) очень высок.

Нестадируемые пролежни

Пролежни, покрытые слоем некротических тканей (струпа) или раневого отделяемого (экссудата) настолько, что невозможно определить глубину поражения. Необходимо удаление струпа для определения стадии.

Пролежни, связанные с повреждением глубоких тканей

Участок фиолетового или темно-красного обесцвечивания кожи или пузырь, заполненный кровянистым содержимым, вследствие повреждения подлежащих мягких тканей от давления и/или сдвига. Даже при интактной коже может скрывать глубокое повреждение.

Признаки инфекции пролежня: усиление боли, покраснения, отека вокруг язвы, наличие гнойного отделяемого, неприятный запах, повышение температуры тела.

Диагностика пролежней

Диагностика пролежней основывается, прежде всего, на визуальном осмотре пораженного участка кожи и подлежащих тканей, сборе анамнеза и оценке факторов риска. Диагностика должна быть своевременной для начала адекватного лечения.

Визуальный осмотр и пальпация

Врач или медицинская сестра тщательно осматривают кожу пациента, особенно в местах типичной локализации пролежней. Оценивается:

• Цвет кожи: Наличие покраснения, его стойкость при надавливании. Изменение цвета на смуглой коже.
• Целостность кожных покровов: Наличие ссадин, пузырей, язв.
• Состояние тканей в области поражения: Наличие отека, уплотнения, температуры кожи.
• Глубина дефекта: Определение стадии пролежня по глубине поражения тканей.
• Наличие некротических тканей (струпа), гнойного отделяемого, неприятного запаха.
• Размеры пролежня: Измерение длины, ширины и глубины язвы.
• Наличие карманов и свищевых ходов.

Сбор анамнеза

Выясняется длительность ограниченной подвижности пациента, наличие сопутствующих заболеваний, влияющих на трофику тканей (сахарный диабет, сосудистые заболевания), состояние питания, наличие недержания. Оценивается качество проводимого ухода.

Оценка факторов риска

Проводится оценка факторов риска развития пролежней с использованием специальных шкал (например, шкала Нортон, шкала Брейден). Эти шкалы учитывают степень подвижности, активность, чувствительность, состояние кожи, питание, наличие недержания и другие параметры, позволяя количественно оценить риск.

Лабораторные исследования

Назначаются при подозрении на инфекцию пролежня или наличие сопутствующих заболеваний:

• Общий анализ крови: Выявление признаков воспаления (лейкоцитоз, повышение СОЭ).
• Биохимический анализ крови: Оценка уровня белка (альбумина) – показатель состояния питания.
• Бактериологическое исследование отделяемого пролежня: Для выявления возбудителя инфекции и определения его чувствительности к антибиотикам.

Инструментальные методы

Могут применяться при глубоких пролежнях для оценки распространения процесса:

• УЗИ мягких тканей: Позволяет оценить глубину распространения воспаления и наличие затеков.
• Рентгенография или КТ кости: При подозрении на остеомиелит.

Диагностика пролежней не представляет сложностей для опытного медицинского персонала. Главное – регулярный осмотр кожи у пациентов из групп риска.

Лечение пролежней

Лечение пролежней является комплексным и зависит от стадии поражения, наличия инфекции и общего состояния пациента. Цель лечения – остановить прогрессирование некроза, очистить рану, способствовать ее заживлению и предотвратить осложнения.

Устранение давления

Ключевой принцип лечения. Необходимо полностью исключить или максимально уменьшить давление на пораженный участок. Меры включают:

• Регулярная смена положения тела пациента: Каждые 2-3 часа (или чаще, если необходимо) пациент должен быть перевернут.
• Использование противопролежневых матрасов и подушек: Специальные матрасы с переменным давлением или наполненные воздухом, гелем, пеной помогают перераспределить давление.
• Использование специальных приспособлений: Подушки, валики, подкладки для разгрузки костных выступов (например, подушки под пятки, ягодицы).

Местное лечение пролежня

Направлено на очищение раны, контроль инфекции и создание оптимальных условий для заживления. Методы зависят от стадии:

• Стадия I: Устранение давления, тщательный уход за кожей, использование защитных пленок или кремов.
• Стадия II: Очищение раны от некротических тканей (при их наличии), применение современных раневых покрытий, поддерживающих влажную среду и способствующих заживлению (гидроколлоидные повязки, пленки, губчатые повязки).
• Стадия III и IV:
  • Хирургическая обработка раны: Удаление некротических тканей (некрэктомия) – может проводиться хирургическим путем (иссечение), ферментативно (с помощью ферментных препаратов) или аутолитически (с использованием повязок, способствующих саморасплавлению некроза).
  • Очищение раны: Промывание растворами антисептиков (хлоргексидин, перекись водорода).
  • Контроль инфекции: При наличии признаков инфекции – системное назначение антибиотиков (после определения чувствительности возбудителя). Местное применение антибактериальных мазей или растворов.
  • Применение современных раневых покрытий: Повязки с серебром (при инфекции), альгинатные повязки (при обильном отделяемом), гидрогелевые повязки (для увлажнения), губчатые повязки.
  • Ваккуум-терапия (NPWT): Применение отрицательного давления для стимуляции грануляции и уменьшения отека.
• Хирургическое закрытие пролежней: При глубоких и обширных пролежнях после очищения раны может потребоваться хирургическое закрытие дефекта с использованием кожных лоскутов.

Общее лечение

• Коррекция питания: Обеспечение достаточного поступления белка, витаминов, минералов. Может потребоваться энтеральное или парентеральное питание.
• Лечение сопутствующих заболеваний: Контроль сахарного диабета, лечение анемии, сердечно-сосудистой недостаточности.
• Обезболивание: При необходимости назначаются анальгетики.

Лечение пролежней требует терпения, последовательности и тесного взаимодействия медицинского персонала и ухаживающих лиц. Регулярная оценка состояния пролежня и коррекция лечения необходимы.

Профилактика пролежней

Профилактика пролежней является приоритетным направлением в уходе за пациентами с ограниченной подвижностью. Предотвратить пролежень значительно легче, чем его лечить. Профилактические мероприятия должны начинаться с момента появления факторов риска.

Оценка риска

Регулярная оценка риска развития пролежней у всех пациентов с ограниченной подвижностью с использованием стандартизированных шкал (Нортон, Брейден). Результаты оценки должны определять интенсивность профилактических мероприятий.

Уменьшение и перераспределение давления

• Регулярная смена положения тела: Поворачивание пациента каждые 2-3 часа (или чаще) в соответствии с индивидуальным графиком, даже ночью. Использование специальных схем поворотов.
• Использование противопролежневых матрасов и подушек: Выбор матраса или подушки в зависимости от степени риска и состояния пациента.
• Избегание положения "сидя" в кресле в течение длительного времени: Регулярное изменение положения, использование специальных подушек.
• Использование специальных приспособлений: Валики, кольца, подушки для разгрузки костных выступов.

Уменьшение трения и сдвигающих сил

• Правильная техника перемещения пациента: Использование простыней-слайдеров, подъемников для перемещения пациента, избегание "перетаскивания".
• Подъем изголовья кровати минимально возможно: Высокое изголовье способствует сползанию и сдвигу тканей.
• Использование специальных противопролежневых повязок или пленок: На уязвимые участки для защиты кожи от трения.

Уход за кожей

• Ежедневный осмотр кожи: Особенно в местах типичной локализации пролежней. Обращать внимание на покраснение, отечность, целостность.
• Поддержание чистоты и сухости кожи: Регулярное очищение кожи, особенно при недержании мочи и кала. Использование мягких моющих средств, избегание горячей воды.
• Использование увлажняющих и защитных средств: Кремы с барьерными свойствами для защиты кожи от влаги.
• Избегание массажа в области костных выступов: Массаж может усугубить повреждение ишемизированных тканей.

Коррекция питания и водного баланса

Обеспечение достаточного поступления белка, калорий, витаминов, минералов и жидкости для поддержания нормального состояния тканей.

Обучение пациента и ухаживающих лиц

Важно обучить пациента (если возможно) и его родственников/сиделок основным принципам профилактики пролежней.

Профилактика пролежней требует постоянного внимания и является неотъемлемой частью качественного ухода за пациентами с ограниченной подвижностью.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое пролежень?

Пролежень — это повреждение кожи и подлежащих тканей, возникающее из-за длительного давления в сочетании с трением и сдвигом, чаще над костными выступами.

Почему возникают пролежни?

Основная причина — нарушение кровообращения в тканях из-за сдавления. Факторы риска: неподвижность, нарушение чувствительности, плохое питание, недержание, сопутствующие заболевания.

Какие места наиболее подвержены пролежням?

Чаще всего пролежни возникают над костными выступами: крестец, пятки, лопатки, локти, затылок, бедренные бугры, лодыжки.

Какие бывают стадии пролежней?

Выделяют четыре стадии по глубине поражения: от покраснения кожи (I стадия) до глубоких язв с повреждением мышц и кости (IV стадия). Также есть нестадируемые пролежни.

Как выглядит пролежень на ранней стадии?

На ранней стадии (I стадия) пролежень выглядит как стойкое покраснение кожи, которое не бледнеет при надавливании. Целостность кожи не нарушена.

Как лечат пролежни?

Лечение комплексное: устранение давления, местное лечение (очищение раны, специальные повязки), при необходимости — хирургическое вмешательство и антибиотики при инфекции.

Можно ли предотвратить пролежни?

Да, профилактика пролежней очень важна. Она включает регулярную смену положения тела, использование противопролежневых матрасов, тщательный уход за кожей, правильное питание.

Кто находится в группе риска по развитию пролежней?

В группе риска находятся пациенты с ограниченной подвижностью (лежачие больные), нарушением чувствительности, плохим питанием, недержанием, хроническими заболеваниями, пожилые люди.

Отказ от ответственности

Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является руководством к самолечению. При появлении признаков пролежня или при наличии факторов риска его развития необходимо незамедлительно обратиться к квалифицированному медицинскому специалисту (врачу, медицинской сестре) для точной диагностики и назначения соответствующего лечения и профилактических мероприятий. Использование информации из данной статьи без консультации со специалистом может нанести вред вашему здоровью.