Хориоамнионит

Хориоамнионит, также известный как интраамниотическая инфекция или амниотический инфекционный синдром, представляет собой серьезное инфекционно-воспалительное осложнение беременности, при котором происходит инфицирование и воспаление плодных оболочек (хориона и амниона) и амниотической жидкости (околоплодных вод). Чаще всего хориоамнионит вызывается восходящей инфекцией из влагалища и цервикального канала, вызванной полимикробными ассоциациями. Факторами риска являются преждевременный разрыв плодных оболочек (особенно при длительном безводном периоде), частые влагалищные исследования, инвазивные пренатальные процедуры (например, амниоцентез), наличие инфекций влагалища и шейки матки (бактериальный вагиноз, стрептококковая инфекция), а также неблагоприятный социально-экономический статус. Хориоамнионит может протекать как с выраженной клинической симптоматикой (лихорадка, тахикардия у матери и плода, болезненность матки, гнойные или мутные околоплодные воды), так и иметь субклиническое течение. Это состояние представляет серьезную угрозу как для матери (сепсис, кровотечение), так и для плода и новорожденного (преждевременные роды, неонатальный сепсис, пневмония, менингит, неврологические нарушения). Диагностика хориоамнионита основывается на сочетании клинических признаков, данных лабораторных исследований (общий анализ крови, анализ околоплодных вод) и инструментальных методов (КТГ плода). Лечение хориоамнионита требует экстренного родоразрешения и незамедлительного назначения системной антибактериальной терапии.

Содержание статьи:

• Общие сведения
• Причины хориоамнионита
• Патогенез
• Симптомы хориоамнионита
• Диагностика
• Лечение хориоамнионита
• Прогноз и профилактика
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Общие сведения

Хориоамнионит является одним из наиболее частых и опасных осложнений беременности, особенно во втором и третьем триместрах. Он может развиваться как при целых плодных оболочках, так и после их преждевременного разрыва. Распространенность хориоамнионита варьирует и составляет от 1% до 10% всех беременностей, достигая 40-70% при преждевременных родах с длительным безводным периодом. Актуальность проблемы определяется высоким риском неблагоприятных исходов для матери, плода и новорожденного. Хориоамнионит ассоциирован с повышенной частотой преждевременных родов, дистресса плода, необходимости проведения кесарева сечения, послеродовых инфекционных осложнений у матери (эндометрит, сепсис), а также с высокой неонатальной заболеваемостью и смертностью (неонатальный сепсис, респираторный дистресс-синдром, внутрижелудочковые кровоизлияния, церебральный паралич). Своевременная диагностика хориоамнионита часто затруднена из-за неспецифичности или минимальной выраженности симптомов, особенно при субклинических формах. Тем не менее, раннее выявление и немедленное начало лечения являются критически важными для улучшения прогноза.

Причины хориоамнионита

Хориоамнионит, как правило, вызывается инфекцией, которая проникает в амниотическую полость. Наиболее частым путем инфицирования является восходящий путь – микроорганизмы из влагалища и цервикального канала поднимаются в матку. Основными возбудителями являются:

• Бактерии: Чаще всего хориоамнионит вызывается полимикробными ассоциациями, включающими микроорганизмы, обитающие в нижних отделах половых путей (стрептококки группы В, кишечная палочка, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, анаэробы).
• Реже: Хламидии, гонококки, листерии.
• В редких случаях: Вирусы (например, цитомегаловирус, парвовирус В19) или грибы.

Факторы, повышающие риск восходящего инфицирования:

• Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО): Нарушение целостности оболочек открывает путь для проникновения микроорганизмов из влагалища в амниотическую полость. Риск хориоамнионита прямо пропорционален длительности безводного периода.
• Длительные роды: Особенно при длительном безводном периоде.
• Частые влагалищные исследования во время родов или после ПРПО: Повышают риск занесения инфекции.
• Инвазивные пренатальные процедуры: Амниоцентез, биопсия хориона, кордоцентез – при нарушении правил асептики и антисептики.
• Наличие инфекций нижних отделов половых путей: Бактериальный вагиноз, вагинит, цервицит, ИППП – повышают концентрацию патогенных микроорганизмов во влагалище.
• Групповая принадлежность по стрептококку группы В: Носительство стрептококка группы В во влагалище или прямой кишке является фактором риска.
• Короткая шейка матки (менее 25 мм): Увеличивает вероятность восходящего инфицирования.
• Курение.
• Некоторые социально-экономические факторы: Низкий социально-экономический статус, недостаточный доступ к качественной медицинской помощи во время беременности.

Реже инфекция может проникать в амниотическую полость гематогенным путем (из очага инфекции в организме матери через кровь). Однако этот путь встречается значительно реже восходящего.

Патогенез

Патогенез хориоамнионита начинается с проникновения микроорганизмов в амниотическую полость. Чаще всего это происходит восходящим путем из нижних отделов половых путей. После проникновения бактерии начинают размножаться в амниотической жидкости и колонизировать плодные оболочки (хорион и амнион).

Активация иммунного ответа: Наличие бактерий и продуктов их жизнедеятельности (например, липополисахаридов) в амниотической полости приводит к активации воспалительного ответа в плодных оболочках, децидуальной оболочке (слизистой оболочке матки во время беременности) и амниотической жидкости. Клетки иммунной системы (нейтрофилы, макрофаги) мигрируют в очаг воспаления, вырабатывая провоспалительные медиаторы – цитокины (например, интерлейкин-1, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли-альфа), простагландины, протеазы.

Повреждение плодных оболочек и децидуальной оболочки: Воспалительные медиаторы оказывают прямое повреждающее действие на клетки плодных оболочек и децидуальной оболочки. Разрушение этих тканей приводит к ослаблению плодных оболочек, повышая риск их преждевременного разрыва.

Стимуляция сократительной активности матки: Провоспалительные цитокины и простагландины, вырабатываемые в очаге воспаления, стимулируют сокращения миометрия (мышечного слоя матки), что может приводить к преждевременным родам.

Поражение плода: Инфекция и воспалительные медиаторы могут проникать через плаценту или через дыхательные пути плода (при аспирации инфицированных околоплодных вод), вызывая системный воспалительный ответ у плода (синдром системного воспалительного ответа плода). Это может привести к:

• Неонатальному сепсису: Генерализованная инфекция у новорожденного.
• Пневмонии: Воспаление легких у плода или новорожденного вследствие аспирации инфицированных вод.
• Менингиту: Воспаление мозговых оболочек.
• Повреждению центральной нервной системы: Воспалительные медиаторы могут оказывать токсическое действие на развивающийся мозг, повышая риск неврологических нарушений, включая церебральный паралич.
• Респираторному дистресс-синдрому: Нарушение созревания легких у плода.

Таким образом, патогенез хориоамнионита представляет собой сложный процесс, где бактериальная инфекция вызывает местный и системный воспалительный ответ, приводящий к повреждению плодных оболочек, стимуляции преждевременных родов и поражению плода и новорожденного. Тяжесть патогенетических изменений зависит от типа и вирулентности возбудителя, массивности инфицирования и состояния иммунной системы матери и плода.

Симптомы хориоамнионита

Клинические проявления хориоамнионита могут быть выраженными (клинически выраженный хориоамнионит) или минимальными (субклинический хориоамнионит). Клинически выраженный хориоамнионит характеризуется следующими симптомами:

Симптомы у матери

• Лихорадка: Повышение температуры тела (обычно выше 38°C) является основным и наиболее надежным признаком.
• Тахикардия у матери: Учащение сердечного ритма (более 100 ударов в минуту).
• Болезненность или болезненность при пальпации матки: Матка может быть чувствительной при прикосновении.
• Патологические влагалищные выделения: Могут быть гнойными, мутными, с неприятным запахом. Однако их отсутствие не исключает диагноза.
• Неприятный запах околоплодных вод (при их излитии): Воды могут иметь затхлый, гнилостный запах.

Симптомы у плода

• Тахикардия у плода: Учащение сердечного ритма плода (более 160 ударов в минуту при отсутствии других причин) является важным, хотя и неспецифическим признаком интраамниотической инфекции.
• Снижение двигательной активности плода: Может наблюдаться при выраженной интоксикации плода.
• Изменения на КТГ (кардиотокографии): Помимо тахикардии, могут выявляться другие признаки дистресса плода.

Субклинический хориоамнионит

Протекает с минимальной или отсутствующей клинической симптоматикой у матери, но при этом имеется инфекция и воспаление в амниотической полости. Диагноз при этом ставится на основании лабораторных показателей (изменения в общем анализе крови у матери, выявление микроорганизмов или маркеров воспаления в околоплодных водах). Субклинический хориоамнионит также опасен для плода и может приводить к преждевременным родам и неонатальным осложнениям.

Особенности при преждевременном разрыве плодных оболочек

При ПРПО симптомы хориоамнионита могут развиваться постепенно. Первым признаком часто является повышение температуры. При длительном безводном периоде риск развития хориоамнионита значительно возрастает.

Важно помнить, что даже при минимальных симптомах при наличии факторов риска хориоамнионита необходимо провести тщательное обследование.

Диагностика хориоамнионита

Диагностика хориоамнионита является комплексной и основывается на сочетании клинических данных, лабораторных исследований и инструментальных методов. Ранняя и точная диагностика критически важна для своевременного начала лечения.

Клиническая оценка

Врач оценивает наличие клинических признаков хориоамнионита у матери: лихорадка, тахикардия, болезненность матки, патологические влагалищные выделения, запах околоплодных вод. Учитываются факторы риска (ПРПО, длительность безводного периода, частые влагалищные исследования, инфекции нижних отделов половых путей).

Лабораторные исследования у матери

• Общий анализ крови: Часто выявляется лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.
• Определение уровня С-реактивного белка (СРБ): Уровень СРБ – маркера воспаления – часто повышен при хориоамнионите.
• Прокальцитонин: Может использоваться в более сложных диагностических случаях, его повышение указывает на бактериальную инфекцию.
• Посевы крови: При подозрении на сепсис у матери проводится посев крови для выявления возбудителя.

Исследование околоплодных вод (при их наличии)

При наличии излившихся околоплодных вод или возможности их получения (например, при амниоцентезе):

• Макроскопическая оценка: Околоплодные воды могут быть мутными, иметь неприятный запах.
• Микроскопическое исследование: Выявление лейкоцитов и бактерий в околоплодных водах.
• Биохимическое исследование: Определение уровня глюкозы (снижение), лактатдегидрогеназы (повышение), ИЛ-6 (повышение) в околоплодных водах – маркеры воспаления.
• Бактериологический посев околоплодных вод: Выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам.

Инструментальные методы

• Кардиотокография (КТГ) плода: Мониторинг сердечного ритма плода. Выявление тахикардии плода или других признаков дистресса.
• УЗИ малого таза: Может выявить наличие взвеси (хлопьев) в околоплодных водах (неспецифический признак), но УЗИ не является основным методом диагностики хориоамнионита.

Диагностические критерии

Диагноз клинически выраженного хориоамнионита, как правило, устанавливается при наличии лихорадки у матери и одного или нескольких из следующих признаков: тахикардия у матери, тахикардия у плода, болезненность матки, патологические влагалищные выделения, неприятный запах околоплодных вод. Диагностика субклинического хориоамнионита более сложна и требует выявления признаков инфекции и воспаления в околоплодных водах при отсутствии явных клинических симптомов.

Лечение хориоамнионита

Лечение хориоамнионита требует экстренных мер и направлено на эрадикацию инфекции и минимизацию рисков для матери и плода. Основные принципы лечения:

Срочное родоразрешение

При установленном диагнозе хориоамнионита показано немедленное родоразрешение, независимо от срока гестации. Способ родоразрешения (через естественные родовые пути или путем кесарева сечения) определяется акушерской ситуацией. В большинстве случаев, при отсутствии акушерских противопоказаний, предпочтительны роды через естественные родовые пути. Кесарево сечение не снижает риск неонатального сепсиса и повышает риск послеродовых инфекционных осложнений у матери при наличии интраамниотической инфекции.

Антибактериальная терапия

Незамедлительное назначение системной антибактериальной терапии является обязательным компонентом лечения хориоамнионита. Антибиотики вводятся внутривенно. Схемы антибиотикотерапии должны быть активны в отношении наиболее частых возбудителей (полимикробная флора). Часто используются комбинации антибиотиков широкого спектра действия, например:

• Ампициллин в сочетании с гентамицином.
• Цефалоспорины 3-го поколения.
• При подозрении на анаэробную инфекцию может быть добавлен метронидазол.

Антибиотикотерапия начинается сразу после установления диагноза и продолжается в послеродовом периоде. Длительность курса определяется тяжестью состояния матери и новорожденного.

Инфузионная терапия

Назначается для коррекции дегидратации (при наличии лихорадки и рвоты), интоксикации, поддержания объема циркулирующей крови. Используются кристаллоидные и, при необходимости, коллоидные растворы.

Жаропонижающая терапия

Для снижения температуры у матери используются жаропонижающие препараты (например, парацетамол). Снижение температуры улучшает состояние матери и может благоприятно сказаться на состоянии плода.

Мониторинг состояния матери и плода/новорожденного

Во время родов и в послеродовом периоде осуществляется тщательный мониторинг жизненно важных показателей матери и состояния плода/новорожденного. Новорожденный, родившийся в условиях хориоамнионита, требует тщательного обследования и, как правило, профилактического или лечебного назначения антибиотиков из-за высокого риска неонатальных инфекций.

При субклиническом хориоамнионите также рекомендуется родоразрешение и антибактериальная терапия, хотя время их начала может быть менее экстренным, чем при клинически выраженной форме.

Комплексный подход, включающий быстрое родоразрешение и адекватную антибактериальную терапию, является основой успешного лечения хориоамнионита.

Прогноз и профилактика

Прогноз при хориоамнионите для матери при своевременной диагностике и адекватном лечении, как правило, благоприятный. При быстром родоразрешении и назначении антибиотиков большинство послеродовых инфекционных осложнений предотвратимы. Однако в случаях поздней диагностики или неадекватного лечения возрастает риск тяжелых осложнений, включая сепсис, тромбоэмболические осложнения, кровотечение.

Прогноз для плода и новорожденного значительно серьезнее и зависит от срока гестации, на котором возник хориоамнионит, длительности воздействия инфекции, тяжести воспалительного ответа у плода и наличия сопутствующих осложнений (например, недоношенность). Хориоамнионит является одной из ведущих причин неонатальной заболеваемости и смертности, особенно среди недоношенных детей. Риск неонатального сепсиса, респираторных нарушений и неврологических осложнений значительно повышен.

Профилактика хориоамнионита направлена, прежде всего, на снижение риска инфицирования амниотической полости:

• Своевременное выявление и лечение инфекций нижних отделов половых путей до и во время беременности (бактериальный вагиноз, вагинит, цервицит, ИППП). Скрининг на стрептококк группы В в третьем триместре и проведение антибиотикопрофилактики в родах при его выявлении.
• Минимизация числа влагалищных исследований во время родов, особенно при преждевременном разрыве плодных оболочек.
• Строгое соблюдение правил асептики и антисептики при проведении инвазивных пренатальных процедур (амниоцентез, биопсия хориона).
• Своевременное обращение к врачу при преждевременном излитии околоплодных вод и выбор оптимальной тактики ведения беременности (выжидательная тактика с назначением антибиотикопрофилактики при недоношенной беременности или родоразрешение).
• Отказ от курения во время беременности.

Важное значение имеет раннее распознавание симптомов хориоамнионита (особенно лихорадки) и незамедлительное обращение за медицинской помощью. При наличии факторов риска врач должен проявлять высокую настороженность в отношении возможного развития хориоамнионита.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое хориоамнионит?

Хориоамнионит — это инфекционное воспаление плодных оболочек и околоплодных вод во время беременности.

Каковы основные причины хориоамнионита?

Основная причина — инфекция, проникающая из влагалища (восходящий путь). Факторы риска: преждевременный разрыв плодных оболочек, инфекции влагалища, частые влагалищные исследования.

Какие симптомы указывают на хориоамнионит?

Основные симптомы у матери: лихорадка, учащение пульса, болезненность матки. У плода может быть учащение сердечного ритма. Возможна субклиническая форма без явных симптомов.

Как диагностируют хориоамнионит?

Диагностика основывается на клинических симптомах, общем анализе крови у матери, исследовании околоплодных вод (при наличии), мониторинге сердечного ритма плода (КТГ).

Как лечат хориоамнионит?

Лечение экстренное: срочное родоразрешение (независимо от срока беременности) и незамедлительное назначение системной антибактериальной терапии.

Насколько опасен хориоамнионит для матери и ребенка?

Хориоамнионит опасен для обоих: у матери возможен сепсис, у плода и новорожденного — неонатальный сепсис, пневмония, неврологические нарушения, повышен риск смертности.

Можно ли предотвратить хориоамнионит?

Полностью предотвратить невозможно, но можно снизить риск: своевременно лечить инфекции половых путей, минимизировать влагалищные исследования при ПРПО, соблюдать асептику при инвазивных процедурах.

Почему при хориоамнионите нужно срочно рожать?

Срочное родоразрешение необходимо, чтобы остановить распространение инфекции и минимизировать ее воздействие на плода и матерь.

Отказ от ответственности

Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является руководством к самолечению. При появлении симптомов, которые могут указывать на хориоамнионит (особенно повышение температуры во время беременности), необходимо немедленно обратиться за экстренной медицинской помощью. Использование информации из данной статьи без консультации с врачом может нанести вред вашему здоровью и здоровью вашего ребенка.