Энциклопедия здоровья МОСЛОР

Ягодичное предлежание плода

В норме к концу беременности и в родах большинство плодов занимают положение в матке головкой вниз (головное предлежание). Это наиболее физиологичное положение для прохождения через родовые пути. Однако примерно у 3-4% доношенных беременностей плод располагается в матке таким образом, что к малому тазу обращена его тазовая часть – ягодицы или ножки. Такое положение называется тазовым предлежанием. Ягодичное предлежание является наиболее распространенным видом тазового предлежания, при котором первым в родовые пути вступает тазовый конец плода, в частности, ягодицы. Тазовое предлежание плода является фактором риска для течения родов и может потребовать особого подхода к ведению беременности и выбору метода родоразрешения.

Содержание

Общие сведения и определение

Тазовое предлежание плода – это положение плода в матке, при котором к входу в малый таз обращен его тазовый конец (ягодицы, ножки или одновременно ягодицы и ножки). Ягодичное предлежание является самым частым вариантом тазового предлежания, составляя около 60-70% всех случаев тазовых предлежаний.

В начале беременности тазовое предлежание встречается гораздо чаще, однако по мере роста плода и увеличения срока гестации большинство плодов самостоятельно переворачиваются в головное предлежание. К 32-34 неделе беременности большинство плодов уже занимают окончательное положение. Тазовое предлежание, сохраняющееся к доношенному сроку, требует повышенного внимания со стороны медицинского персонала.

Виды тазового предлежания

В зависимости от взаимоотношения ножек плода с туловищем и ягодицами, выделяют следующие виды тазового предлежания:

  • Чисто ягодичное предлежание: К малому тазу обращены только ягодицы плода. Ножки согнуты в тазобедренных суставах и вытянуты вдоль туловища, колени разогнуты. Это наиболее частый вариант ягодичного предлежания.
  • Смешанное ягодичное предлежание: К малому тазу обращены ягодицы и стопы (одна или обе) плода. Ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах.
  • Ножное предлежание: К малому тазу обращены стопы плода. Выделяют полное ножное предлежание (обе стопы) и неполное (одна стопа).
  • Коленное предлежание: К малому тазу обращены колени плода. Встречается очень редко.

Чисто ягодичное и смешанное ягодичное предлежания часто объединяют термином "ягодичное предлежание".

Причины и факторы риска

Точные причины, по которым плод не занимает головное предлежание к концу беременности, не всегда ясны. Обычно это связано с одним или несколькими факторами:

Материнские факторы:

  • Аномалии развития матки: Двурогая матка, седловидная матка, внутриматочная перегородка, что может ограничивать движение плода.
  • Опухоли матки (миомы) или органов малого таза: Сдавливающие полость матки.
  • Повторные роды (многорожавшие женщины): Сниженный тонус матки и брюшной стенки.
  • Узкий таз или аномалии таза матери: Не позволяют головке плода опуститься в малый таз.

Факторы, связанные с плодом:

  • Недоношенность: Чем меньше срок гестации, тем выше вероятность тазового предлежания, так как у плода еще достаточно места для движений, и он не принял окончательного положения.
  • Многоплодная беременность: Ограниченное пространство в матке для каждого плода.
  • Пороки развития плода: Гидроцефалия (увеличенный размер головы), анэнцефалия (отсутствие головного мозга) и другие аномалии, влияющие на форму или подвижность плода.
  • Нарушения внутриутробного развития плода: Задержка роста плода.

Факторы, связанные с плацентой и околоплодными водами:

  • Предлежание плаценты: Плацента перекрывает выход из матки, мешая плоду перевернуться.
  • Короткая пуповина: Может ограничивать движения плода.
  • Многоводие (полигадрамнион): Избыточное количество околоплодных вод дает плоду излишнюю подвижность, он может не зафиксироваться в головном предлежании.
  • Маловодие (олигогидрамнион): Недостаточное количество вод может ограничивать движения плода и мешать перевороту.

Симптомы и диагностика

Специфических симптомов, которые ощущала бы сама беременная при тазовом предлежании плода, нет. Диагноз устанавливается во время плановых медицинских осмотров.

Методы диагностики:

  • Наружное акушерское исследование (приемы Леопольда): Врач при пальпации живота определяет части плода. При головном предлежании внизу прощупывается плотная, округлая, баллотирующая (подвижная) головка. При тазовом предлежании внизу определяется менее плотная, более мягкая и неправильной формы тазовая часть, а плотная головка – в верхней части матки.
  • Вагинальное исследование: Проводится ближе к родам или в их начале. Позволяет определить предлежащую часть плода (ягодицы, стопы) при раскрытии шейки матки.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ): Самый точный метод диагностики тазового предлежания. УЗИ позволяет не только подтвердить наличие тазового предлежания, но и точно определить его вид (чисто ягодичное, смешанное, ножное), оценить размеры плода, состояние плаценты и количество околоплодных вод. УЗИ является обязательным методом для подтверждения диагноза.

Тазовое предлежание обычно диагностируется на поздних сроках беременности, начиная с 30-32 недели.

Ведение беременности при ягодичном предлежании

При выявлении тазового предлежания на поздних сроках беременности, тактика ведения зависит от срока гестации и вида предлежания.

  • Выжидательная тактика: До 36-37 недель беременности возможно спонтанное изменение предлежания на головное, особенно при небольшом количестве околоплодных вод.
  • Корригирующие упражнения: С 32-34 недель беременности могут быть рекомендованы специальные упражнения (например, по методу Диканя), направленные на изменение положения плода. Эффективность этих упражнений вариабельна.
  • Наружный акушерский поворот (НАП): Процедура, при которой врач пытается изменить положение плода с тазового на головное путем наружного воздействия на живот матери. Выполняется опытным специалистом в условиях стационара, обычно при сроке 36-37 недель беременности. Успешность НАП составляет от 30% до 70% и зависит от многих факторов (количество вод, тонус матки, опыт врача).

Противопоказания к наружному акушерскому повороту:

  • Угроза преждевременных родов.
  • Патология плаценты (предлежание плаценты, отслойка).
  • Рубец на матке (после кесарева сечения или других операций).
  • Многоплодная беременность.
  • Многоводие или выраженное маловодие.
  • Тяжелые заболевания матери.
  • Аномалии развития матки.
  • Предполагаемый крупный плод.
  • Патологические результаты КТГ плода.

НАП является процедурой с определенными рисками (отслойка плаценты, преждевременное излитие вод, гипоксия плода) и проводится только при строгих показаниях и отсутствии противопоказаний.

Выбор метода родоразрешения

Выбор метода родоразрешения при тазовом предлежании является одним из наиболее ответственных решений в акушерстве и зависит от множества факторов, направленных на минимизацию рисков для матери и плода. Существует два основных варианта: вагинальные роды или операция кесарева сечения.

В настоящее время, особенно в развитых странах, наблюдается тенденция к увеличению частоты кесарева сечения при доношенной беременности с тазовым предлежанием, основанная на результатах крупных исследований, показавших снижение риска перинатальной заболеваемости и смертности при плановом кесаревом сечении по сравнению с запланированными вагинальными родами.

Вагинальные роды при тазовом предлежании

Вагинальные роды при тазовом предлежании могут быть рассмотрены при соблюдении определенных условий и при наличии опытной акушерской команды:

  • Вид предлежания: Предпочтительнее чисто ягодичное или смешанное ягодичное предлежание. Ножное предлежание значительно увеличивает риск осложнений в родах.
  • Предполагаемый вес плода: Оптимально от 2500 до 3500-3800 грамм (в зависимости от протоколов клиники). Слишком крупный или слишком мелкий плод увеличивает риски.
  • Размеры таза матери: Таз должен быть нормальных размеров, без сужений и аномалий.
  • Отсутствие акушерских и экстрагенитальных патологий: Отсутствие предлежания плаценты, рубца на матке, тяжелых заболеваний матери и других состояний, являющихся противопоказаниями к вагинальным родам.
  • Готовность родовых путей: Зрелая шейка матки к началу родовой деятельности.
  • Состояние плода: Отсутствие признаков гипоксии плода по данным КТГ.

Вагинальные роды при тазовом предлежании требуют тщательного мониторинга состояния плода и родовой деятельности, а также готовности к возможному применению акушерских пособий (ручное пособие по Цовьянову, классическое ручное пособие) или экстренному кесареву сечению в случае возникновения осложнений.

Кесарево сечение при тазовом предлежании

Кесарево сечение является более безопасным методом родоразрешения при многих вариантах тазового предлежания и часто рекомендуется в следующих случаях:

  • Ножное или коленное предлежание.
  • Предполагаемый крупный плод (более 3800 г) или очень мелкий плод (менее 2500 г, особенно менее 2000 г).
  • Наличие рубца на матке.
  • Узкий или анатомически измененный таз матери.
  • Предлежание плаценты.
  • Тяжелые заболевания матери, являющиеся противопоказанием к вагинальным родам.
  • Признаки внутриутробной гипоксии плода.
  • Перенашивание беременности.
  • Возраст первородящей старше 30 лет (относительное показание).
  • Неблагоприятный акушерский анамнез (мертворождение, родовые травмы в предыдущих родах).
  • Отсутствие условий для ведения вагинальных родов (например, незрелая шейка матки при необходимости срочного родоразрешения).
  • Желание пациентки (при информированном согласии).

Плановое кесарево сечение при тазовом предлежании позволяет избежать многих рисков, связанных с прохождением тазового конца и, особенно, головки плода через родовые пути.

Риски и осложнения

Тазовое предлежание сопряжено с повышенным риском осложнений как во время беременности, так и в родах, по сравнению с головным предлежанием.

Риски во время беременности:

  • Преждевременные роды.
  • Преждевременное излитие околоплодных вод.
  • Предлежание или отслойка плаценты (некоторые причины тазового предлежания одновременно являются факторами риска плацентарной патологии).

Риски в родах (особенно при вагинальных родах):

  • Выпадение петель пуповины: Околоплодные воды могут излиться до полного вставления тазового конца в таз, и петля пуповины может выпасть в полость влагалища или даже наружу. Это жизнеугрожающее состояние для плода, требующее немедленного родоразрешения (экстренное кесарево сечение).
  • Затруднение выведения головки плода: Тазовый конец является менее объемной предлежащей частью по сравнению с головкой. После рождения туловища, головка может "застрять" в тазу, особенно если шейка матки сокращается раньше времени, или при наличии диспропорции между размерами головки и таза.
  • Родовая травма плода: Повреждение конечностей, ключиц, шейного отдела позвоночника, головного мозга при затрудненном выведении тазового конца или головки.
  • Гипоксия (кислородное голодание) плода: Может развиться из-за сдавления пуповины между тазом матери и телом плода, или при задержке выведения головки.
  • Аспирация околоплодных вод.
  • Травмы мягких тканей родовых путей матери: Разрывы промежности, влагалища, шейки матки.
  • Слабость родовой деятельности.

Прогноз

При своевременной диагностике тазового предлежания и выборе оптимальной тактики ведения беременности и метода родоразрешения (часто это плановое кесарево сечение) прогноз для матери и ребенка, как правило, благоприятный. Риск осложнений значительно снижается при рождении путем кесарева сечения по сравнению с вагинальными родами при тазовом предлежании.

Однако, в целом, роды при тазовом предлежании сопряжены с несколько более высоким риском перинатальной заболеваемости и смертности по сравнению с родами при головном предлежании, даже при условии кесарева сечения. Этот повышенный риск частично связан с основными причинами, которые привели к тазовому предлежанию (например, недоношенность, пороки развития плода).

Прогноз при вагинальных родах при тазовом предлежании зависит от тщательного отбора пациенток, опыта акушерской бригады и готовности к экстренному кесареву сечению.

Профилактика

Специфической первичной профилактики тазового предлежания, направленной на предотвращение самого его возникновения, в настоящее время не существует, так как это часто связано с неконтролируемыми факторами (аномалии матки, пороки плода).

Меры профилактики сводятся к раннему выявлению тазового предлежания и ведению беременности, направленному на снижение рисков:

  • Ранняя постановка на учет в женской консультации и регулярное посещение врача для контроля течения беременности.
  • Своевременное прохождение плановых ультразвуковых исследований, которые позволяют выявить предлежание плода, начиная со второго триместра.
  • При выявлении тазового предлежания – оценка возможных причин (УЗИ матки, исключение пороков развития плода и т.д.).
  • При отсутствии противопоказаний – рекомендация корригирующих упражнений или рассмотрение возможности наружного акушерского поворота для изменения предлежания на головное.
  • Тщательное планирование и выбор метода родоразрешения на поздних сроках беременности, исходя из всех индивидуальных факторов.
  • Профилактика осложнений в родах (вторичная профилактика) путем адекватного мониторинга, выбора оптимального метода родоразрешения и готовности к экстренным вмешательствам.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое ягодичное предлежание плода?

Это когда ребенок в конце беременности расположен в матке так, что вниз обращены его ягодицы или ножки, а не головка.

Какие бывают виды тазового предлежания?

Самые частые – чисто ягодичное (только ягодицы вниз) и смешанное ягодичное (ягодицы и ножки). Бывает еще ножное предлежание (только ножки вниз).

Почему ребенок оказывается в таком положении?

Причин много: особенности матки у мамы (например, миомы), проблемы с самим ребенком (например, недоношенность), слишком много или мало околоплодных вод, неправильное расположение плаценты.

Можно ли почувствовать ягодичное предлежание?

Сама беременная обычно не чувствует предлежание. Врач может определить его при осмотре живота.

Как врач узнает о ягодичном предлежании?

При наружном осмотре живота и обязательно подтверждает с помощью УЗИ, которое показывает, как расположен ребенок и какой именно вид предлежания.

Может ли ребенок перевернуться сам?

Да, особенно на ранних сроках беременности. Чем больше срок, тем меньше вероятность, но иногда переворот происходит и перед самыми родами.

Можно ли попробовать перевернуть ребенка снаружи?

Да, в определенных случаях врач может попробовать сделать наружный акушерский поворот – перевернуть ребенка через живот мамы. Но это возможно не всегда и не всем.

Как будут проходить роды при ягодичном предлежании?

Способ родов выбирают индивидуально. Чаще всего при ягодичном предлежании рекомендуют кесарево сечение, так как это безопаснее для ребенка. Вагинальные роды возможны в определенных случаях, но они требуют очень тщательного контроля и имеют свои риски.

Почему при ягодичном предлежании часто делают кесарево сечение?

Потому что при вагинальных родах в таком положении выше риск осложнений для ребенка, например, выпадения пуповины или проблем с прохождением головки.

Можно ли предотвратить ягодичное предлежание?

Предотвратить само появление такого положения нельзя, так как оно часто связано с причинами, на которые сложно повлиять. Но важно вовремя выявить его и правильно вести беременность и роды.

Отказ от ответственности

Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является медицинским советом. Диагностику ягодичного предлежания плода и выбор тактики ведения беременности и родов должен проводить только квалифицированный врач акушер-гинеколог. Не занимайтесь самодиагностикой или самолечением. При наличии любых вопросов, касающихся вашего здоровья и течения беременности, незамедлительно обратитесь за профессиональной медицинской помощью.

Дата публикации: 1.05.25