Внутрижелудочковое кровоизлияние у новорожденного

Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) у новорожденного представляет собой скопление крови в желудочковой системе головного мозга, которое чаще всего возникает в первые дни и недели жизни, особенно у недоношенных младенцев. Желудочки мозга – это полости, заполненные цереброспинальной жидкостью (ликвором). ВЖК является одной из наиболее актуальных и серьезных проблем современной неонатологии, поскольку, несмотря на совершенствование медицинских технологий, оно остается частым осложнением недоношенности и может приводить к тяжелым неврологическим последствиям и инвалидности.

Содержание

• Общие сведения и группа риска
• Причины и механизм развития
• Степени тяжести (Классификация)
• Симптомы и клинические проявления
• Диагностика
• Лечение внутрижелудочкового кровоизлияния у новорожденных
• Возможные осложнения
• Прогноз и профилактика
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)
• Отказ от ответственности

Общие сведения и группа риска

Внутрижелудочковые кровоизлияния – это наиболее частый тип внутричерепных кровоизлияний у новорожденных. Они преимущественно встречаются у недоношенных детей, особенно рожденных до 32-й недели гестации и с низкой или экстремально низкой массой тела при рождении (менее 1500 г). Среди младенцев с массой тела менее 1500 г распространенность ВЖК может достигать 30-40%.

Основная причина высокой частоты ВЖК у недоношенных – незрелость структур головного мозга, в частности, наличие так называемого герминативного матрикса. Герминативный матрикс – это зона в субэпендимальной области (под выстилкой желудочков мозга) у развивающегося плода, богатая незрелыми кровеносными сосудами с очень тонкими и хрупкими стенками. Эта область наиболее уязвима для колебаний кровотока и давления.

Причины и механизм развития

Развитие ВЖК у новорожденных обусловлено совокупностью факторов, которые приводят к нарушению мозгового кровообращения и разрыву хрупких сосудов герминативного матрикса.

Основные факторы риска и причины:

• Недоношенность: Главный фактор риска, связанный с незрелостью сосудов герминативного матрикса. Чем меньше срок гестации и масса тела, тем выше риск ВЖК.
• Гипоксия и ишемия плода/новорожденного: Недостаток кислорода до или во время родов (внутриутробная гипоксия) или после рождения (например, при дыхательных расстройствах) может привести к повреждению сосудистых стенок.
• Колебания мозгового кровотока: Резкие изменения артериального давления, быстрое введение жидкостей, использование вазопрессоров, механическая вентиляция легких с высоким давлением – все это может вызывать перепады давления в хрупких сосудах герминативного матрикса и приводить к их разрыву.
• Осложнения родов: Стремительные роды, травматичные акушерские пособия.
• Заболевания и состояния в послеродовом периоде: Дыхательный дистресс-синдром, пневмония, сепсис, гипогликемия (низкий сахар в крови), ацидоз, коагулопатии (нарушения свертываемости крови).
• Инвазивные манипуляции: Отсасывание слизи из дыхательных путей, интубация, введение зонда, медицинские процедуры, вызывающие боль или стресс, могут влиять на мозговой кровоток.

Механизм развития ВЖК сложен и включает взаимодействие между уязвимостью сосудов герминативного матрикса и нарушениями ауторегуляции мозгового кровотока у недоношенных.

Степени тяжести (Классификация)

Для оценки степени внутрижелудочкового кровоизлияния у новорожденных широко используется классификация Папиле (Papile), основанная на данных нейросонографии:

• ВЖК I степени: Кровоизлияние ограничено областью герминативного матрикса (субэпендимальная геморрагия), кровь не проникает в желудочек.
• ВЖК II степени: Кровь проникает в боковые желудочки головного мозга, но желудочки не расширены.
• ВЖК III степени: Кровоизлияние заполняет боковые желудочки, вызывая их расширение (вентрикуломегалию).
• ВЖК IV степени: Сочетание кровоизлияния в желудочки (обычно III степени) с геморрагическим инфарктом перивентрикулярного белого вещества (распространение кровоизлияния в ткань мозга). Этот тип кровоизлияния ассоциирован с наиболее тяжелыми последствиями.

Степень ВЖК имеет важное прогностическое значение. Кровоизлияния I-II степени считаются менее тяжелыми, тогда как III-IV степени связаны с более высоким риском неврологических нарушений.

Симптомы и клинические проявления

Клиническая картина при внутрижелудочковом кровоизлиянии у новорожденных сильно варьирует и зависит от степени тяжести ВЖК.

• ВЖК I и II степени: Часто протекают бессимптомно. Могут выявляться при рутинном скрининговом УЗИ головного мозга у недоношенных детей. Иногда могут наблюдаться неспецифические симптомы, такие как небольшие изменения в уровне активности или тонусе.
• ВЖК III и IV степени: Чаще сопровождаются выраженными неврологическими симптомами. Клиническое течение может быть:
  • Катастрофическое: Внезапное резкое ухудшение состояния, развивающееся в течение нескольких минут или часов. Проявляется остановками дыхания (апноэ), выраженной брадикардией (замедление сердечного ритма), падением артериального давления, бледностью, вялостью, резким снижением мышечного тонуса (гипотония), судорогами, выбуханием родничка, комой.
  • Сольтаторное: Волнообразное или ступенчатое ухудшение состояния с чередованием периодов относительного благополучия и эпизодов апноэ, брадикардии, изменений мышечного тонуса.
  • Индифферентное: Медленное, постепенное нарастание неспецифических симптомов (снижение активности, ухудшение сосания, легкое изменение мышечного тонуса), которые могут быть незаметны без тщательного наблюдения.

Симптомы при ВЖК связаны как с самой кровью в желудочках, так и с возможным повышением внутричерепного давления и повреждением окружающей мозговой ткани.

Диагностика

Диагностика внутрижелудочкового кровоизлияния у новорожденных базируется прежде всего на методах нейровизуализации.

Основные методы диагностики:

• Нейросонография (УЗИ головного мозга через родничок): Основной и наиболее доступный метод для скрининга и диагностики ВЖК у новорожденных, особенно у недоношенных. Выполняется через большой родничок (мягкое место на голове). Позволяет визуализировать желудочки мозга, выявить наличие крови, оценить ее объем и степень расширения желудочков. У недоношенных детей проводится рутинный скрининг: первое УЗИ в первые дни жизни, повторные – в течение первой недели и далее по показаниям.
• Компьютерная томография (КТ) головного мозга: Обеспечивает более четкие изображения костных структур и паренхимы мозга. Может использоваться для оценки распространенности кровоизлияния, выявления сопутствующих повреждений паренхимы (ВЖК IV степени), оценки степени гидроцефалии. Недостаток – лучевая нагрузка.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга: Предоставляет наиболее детальные изображения структур мозга, позволяет лучше оценить перивентрикулярное белое вещество (для выявления перивентрикулярной лейкомаляции), последствия кровоизлияния. Обычно используется для уточнения диагноза или при длительном наблюдении, когда требуется более детальная картина.
• Люмбальная пункция: Исследование цереброспинальной жидкости (ликвора). При ВЖК в ликворе может быть обнаружена кровь (повышенное количество эритроцитов), повышенный уровень белка. Однако, люмбальная пункция не является основным методом диагностики самого кровоизлияния, чаще используется для исключения инфекционного менингита или для снижения внутричерепного давления при постгеморрагической гидроцефалии.

На основании данных нейровизуализации определяется степень ВЖК по классификации Папиле.

Лечение внутрижелудочкового кровоизлияния у новорожденных

Лечение внутрижелудочкового кровоизлияния у новорожденных преимущественно поддерживающее и направлено на стабилизацию состояния ребенка, минимизацию факторов риска дальнейшего кровотечения и борьбу с осложнениями. Специфического лечения, позволяющего "рассосать" уже произошедшее кровоизлияние, не существует.

Медицинское (поддерживающее) лечение в отделении интенсивной терапии новорожденных:

• Поддержание стабильного состояния: Обеспечение адекватного дыхания и кровообращения (респираторная поддержка, коррекция артериального давления).
• Контроль и коррекция нарушений обмена веществ: Поддержание нормального уровня глюкозы, электролитов, кислотно-щелочного баланса.
• Минимизация стресса и щадящий уход: Избегание резких изменений положения тела, боли, чрезмерной стимуляции.
• Коррекция анемии и коагулопатии: При необходимости – переливание компонентов крови.
• Контроль и лечение судорог: При их возникновении.
• Осторожное введение жидкостей: Избегание быстрого введения больших объемов растворов.

Хирургическое лечение (при развитии гидроцефалии):

При ВЖК III-IV степени часто развивается постгеморрагическая гидроцефалия – накопление избыточного количества ликвора в желудочках из-за нарушения его оттока после кровоизлияния. Гидроцефалия приводит к повышению внутричерепного давления и требует хирургического вмешательства.

• Вентрикулярная пункция: Временное удаление небольшого объема ликвора из желудочка через тонкую иглу для снижения давления.
• Серийные люмбальные пункции: Повторное удаление ликвора из спинномозгового канала (при наличии сообщения между желудочками и субарахноидальным пространством).
• Наружный вентрикулярный дренаж: Установка тонкой трубки (дренажа) в желудочек для постоянного или прерывистого отведения ликвора наружу. Временная мера, связанная с высоким риском инфицирования.
• Субгалеальное шунтирование: Установка временного дренажа под кожу головы для отведения ликвора. Менее инвазивно, чем наружный дренаж.
• Вентрикулоперитонеальное (ВП) шунтирование: Установка постоянной шунтирующей системы, которая отводит избыточный ликвор из желудочка в брюшную полость. Наиболее часто применяемый метод постоянного шунтирования при гидроцефалии.
• Вентрикулоатриальное шунтирование: Отведение ликвора в предсердие сердца (используется реже ВП-шунтирования).

Решение о необходимости шунтирования принимается индивидуально при нарастании гидроцефалии и клинических признаках повышения внутричерепного давления.

Исследуются и применяются (не повсеместно) методы введения фибринолитических препаратов в желудочки для растворения кровяных сгустков и предотвращения обструкции путей оттока ликвора.

Возможные осложнения

Внутрижелудочковое кровоизлияние у новорожденных может приводить к развитию ряда серьезных неврологических и других осложнений, особенно при ВЖК III-IV степени:

• Постгеморрагическая гидроцефалия: Наиболее частое осложнение, требующее хирургического лечения (шунтирования).
• Повреждение паренхимы мозга: Особенно перивентрикулярного белого вещества, что может приводить к перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ).
• Детский церебральный паралич (ДЦП): Нарушение двигательной функции, связанное с повреждением развивающегося мозга, часто ассоциирован с ВЖК высоких степеней и ПВЛ.
• Когнитивные нарушения: Задержка умственного развития, трудности в обучении.
• Нарушения зрения и слуха.
• Эпилепсия: Судорожный синдром.
• Инфекции: Вентрикулит (воспаление желудочков мозга), менингит, связанные с инвазивными процедурами (дренирование, шунтирование).

Тяжесть отдаленных неврологических последствий в целом коррелирует со степенью ВЖК.

Прогноз и профилактика

Прогноз при внутрижелудочковом кровоизлиянии у новорожденных зависит от множества факторов, прежде всего от степени тяжести ВЖК.

• ВЖК I и II степени: Прогноз, как правило, благоприятный. У большинства детей не развиваются серьезные неврологические нарушения.
• ВЖК III степени: Прогноз менее определенный. Существует повышенный риск развития гидроцефалии и неврологических нарушений, но исход может быть различным.
• ВЖК IV степени: Прогноз наиболее серьезный. Высокий риск развития тяжелых неврологических последствий, включая ДЦП, значительные когнитивные нарушения, гидроцефалию. Смертность также выше.

На прогноз также влияют гестационный возраст и масса тела при рождении (чем они меньше, тем хуже прогноз), наличие сопутствующих заболеваний и врожденных пороков развития.

Профилактика внутрижелудочкового кровоизлияния направлена на предотвращение преждевременных родов и минимизацию факторов риска у недоношенных младенцев:

• Профилактика преждевременных родов: Своевременное и адекватное ведение беременности, лечение состояний, повышающих риск ранних родов.
• Антенатальное назначение глюкокортикостероидов: Введение кортикостероидов матери при угрозе преждевременных родов (до 34 недель гестации) способствует созреванию легких плода и, по данным исследований, снижает частоту и тяжесть ВЖК.
• Оптимизация ведения родов при преждевременных родах: Избегание травматичных манипуляций, обеспечение адекватного перехода к внеутробной жизни.
• Поддерживающая терапия новорожденных в отделении интенсивной терапии: Поддержание стабильного артериального давления и газообмена, минимизация колебаний мозгового кровотока, щадящий уход, своевременное лечение сопутствующих заболеваний.
• В некоторых случаях – профилактическое назначение индометацина недоношенным новорожденным (препарат снижает мозговой кровоток, но его применение спорно из-за побочных эффектов).

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое ВЖК у новорожденного?

Это кровоизлияние (скопление крови) в полости (желудочки) головного мозга у младенца.

Почему это происходит?

Чаще всего у недоношенных детей из-за незрелости сосудов мозга и их уязвимости к изменениям кровотока.

Какие бывают степени ВЖК?

Выделяют четыре степени тяжести (I-IV), от небольшого кровоизлияния до обширного с вовлечением ткани мозга.

Какие симптомы при ВЖК?

При легких степенях (I-II) симптомов может не быть. При тяжелых (III-IV) состояние может резко ухудшиться: остановки дыхания, замедление пульса, вялость, судороги, выбухание родничка.

Как диагностируют ВЖК?

Основной метод – УЗИ головного мозга через родничок (нейросонография). Также могут использовать КТ или МРТ.

Как лечат ВЖК у новорожденных?

Лечение поддерживающее, направлено на стабилизацию состояния ребенка. При развитии осложнения – гидроцефалии (накопление жидкости) – проводят операции для отведения жидкости (шунтирование).

Всегда ли нужна операция при ВЖК?

Нет, операция нужна только если ВЖК привело к накоплению жидкости в желудочках (гидроцефалии), которое требует дренирования.

Какие могут быть последствия ВЖК?

При тяжелых степенях возможны серьезные последствия: детский церебральный паралич, задержка развития, проблемы со зрением, слухом, гидроцефалия.

Можно ли предотвратить ВЖК?

Можно снизить риск, предотвращая преждевременные роды и вводя специальные препараты (кортикостероиды) беременным при угрозе ранних родов. В реанимации проводят мероприятия для стабилизации состояния недоношенного ребенка.

Отказ от ответственности

Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является медицинским советом. Диагностику и лечение внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных должен проводить только квалифицированный врач-неонатолог. Не занимайтесь самодиагностикой или самолечением. При наличии любых опасений относительно здоровья вашего ребенка, особенно если он родился недоношенным, незамедлительно обратитесь за профессиональной медицинской помощью.