Терминальные состояния

Терминальные состояния представляют собой крайнюю степень нарушения жизненно важных функций организма, пограничные состояния между жизнью и смертью. Они характеризуются критическими расстройствами газообмена, циркуляции крови (гемодинамики) и обмена веществ (метаболизма). Без немедленного и адекватного проведения реанимационных мероприятий эти процессы становятся необратимыми, приводя к биологической смерти. Терминальные состояния являются начальным этапом процесса умирания и требуют экстренного медицинского вмешательства.

Содержание

• Общие сведения
• Причины терминальных состояний
• Патогенез
• Классификация (стадии умирания)
• Симптомы терминальных состояний
• Диагностика
• Лечение терминальных состояний
• Прогноз и профилактика
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Общие сведения

Терминальные состояния (ТС) могут возникать в различных клинических ситуациях: как естественный финал жизни в глубокой старости, как исход тяжелого, неизлечимого заболевания, или как результат острых, жизнеугрожающих состояний, вызванных травмами, отравлениями или несчастными случаями. Чаще всего с терминальными состояниями сталкиваются специалисты отделений реанимации и интенсивной терапии, где находятся наиболее тяжелые пациенты. Скорость развития процесса умирания может варьироваться, но, как правило, она прямо пропорциональна тяжести и стадии основного патологического процесса. У ослабленных пациентов, а также на фоне лихорадки и ускоренного обмена веществ смерть может наступать более быстро. Продолжительность терминальных состояний колеблется от нескольких минут до 1-2 суток, в зависимости от причины и тяжести.

Причины терминальных состояний

Терминальные состояния могут быть вызваны широким спектром факторов, приводящих к критическому нарушению функций жизненно важных органов и систем.

• Естественное старение:

  В глубокой старости (обычно после 80-100 лет) деструктивные изменения в организме, включая сенильную деградацию миокарда, ослабление функции сердца, кахексию и обезвоживание, могут привести к естественному умиранию. Реанимационные мероприятия в таких случаях проводятся крайне редко.

• Тяжелые соматические заболевания:

  Около 80% случаев остановки сердца связаны с патологиями сердечно-сосудистой системы, такими как диффузное поражение коронарных артерий, жизнеугрожающие желудочковые аритмии (тахиаритмии, фибрилляция). ТС также могут быть результатом онкологических процессов, полиорганной недостаточности, генерализованных инфекций (сепсис) и острых нарушений мозгового кровообращения (инсульт).

• Травматические повреждения:

  Критические состояния возникают при тяжелых травмах центральной нервной системы (головного и спинного мозга), легких или органов брюшной полости. При сочетанных травмах ТС могут развиться очень быстро. При менее обширных повреждениях (ожоги, некрозы) ТС могут наступить через несколько дней на фоне истощения компенсаторных механизмов, развития раневой инфекции или обезвоживания. Геморрагический шок вследствие массивной кровопотери также является причиной ТС.

• Механическая асфиксия:

  Удушение, удавление, утопление или обструкция дыхательных путей инородным телом приводят к критическому нарушению газообмена. Своевременное устранение причины асфиксии часто позволяет купировать ТС без реанимации.

• Врожденная нежизнеспособность:

  Тяжелая незрелость внутренних органов и систем у глубоко недоношенных новорожденных (рожденных на сроке 5-7 месяцев) может приводить к неспособности существовать вне материнского организма. Выживаемость таких детей низкая и требует сложных реанимационных мероприятий.

Патогенез

Переход от патологического процесса к умиранию (танатогенезу) происходит в момент истощения защитных и компенсаторных возможностей организма. На этом этапе реакции, которые изначально были направлены на поддержание жизнедеятельности, начинают оказывать повреждающее действие.
Основным патогенетическим фактором ТС является прогрессирующее кислородное голодание (гипоксия) тканей и органов. В условиях гипоксии метаболические процессы переключаются на анаэробный путь, что приводит к накоплению недоокисленных продуктов обмена и развитию метаболического ацидоза. Активация компенсаторных механизмов, таких как гипервентиляция для коррекции ацидоза, может парадоксально ухудшать состояние, вызывая респираторный алкалоз и снижение мозгового кровотока.

Централизация кровообращения, направленная на поддержание кровоснабжения жизненно важных органов, приводит к спазму периферических сосудов, изменению текучести крови (реологических свойств) и уменьшению ее общего объема. Нарушения в системе свертывания крови могут проявляться синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдромом), при котором усиленное тромбообразование в мелких сосудах сменяется повышенной кровоточивостью. Постепенно снижается функциональная активность всех органов и систем, усугубляются нарушения кислотно-щелочного и электролитного баланса, происходит инактивация ферментных систем. Нарушается выработка энергии, угнетается передача нервных импульсов, что приводит к расстройству иннервации и, в конечном итоге, к остановке сердца.

Классификация (стадии умирания)

Процесс умирания принято условно разделять на несколько последовательных стадий, отражающих глубину нарушения функций организма.

• Преагональное состояние:

  Характеризуется постепенным угасанием жизненных функций. Нарастают симптомы гипоксии, снижается артериальное давление, учащается, а затем замедляется дыхание. Сознание угнетается, но может сохраняться. Длительность зависит от причины: от часов при кровопотере до суток при хронических заболеваниях. Может отсутствовать при внезапной смерти (например, от удара током).

• Терминальная пауза:

  Кратковременный период (от 2 до 4 минут), следующий за предагонией. Отмечается рефлекторная остановка дыхания и сердечной деятельности (брадикардия или асистолия), резкое падение артериального давления, отсутствие рефлексов. Может быть ошибочно принята за клиническую смерть.

• Агония:

  Последняя, кратковременная вспышка активности организма перед окончательным угасанием. Могут отмечаться кратковременное восстановление дыхания (агональное дыхание), некоторое повышение артериального давления, иногда – просветление сознания. Агония не является признаком улучшения и без реанимации всегда заканчивается смертью.

• Клиническая смерть:

  Переходный этап между жизнью и биологической смертью, обратимый при условии немедленного начала реанимационных мероприятий. Основные признаки: отсутствие сознания, дыхания и кровообращения (пульса на центральных артериях). Продолжительность клинической смерти при нормальной температуре тела составляет 3-5 минут, после чего изменения в головном мозге становятся необратимыми. При глубоком охлаждении организма (гипотермии) этот период может увеличиваться до 30-40 минут.

• Биологическая смерть:

  Необратимое прекращение жизнедеятельности организма. Наступает после клинической смерти, когда развиваются необратимые изменения в клетках головного мозга и других органов.

• Шок IV степени:

  Крайняя степень шока, характеризующаяся критическим нарушением кровообращения, глубокой гипоперфузией тканей, выраженной централизацией кровотока и полиорганной дисфункцией. Развивается при массивной кровопотере, тяжелых сердечных катастрофах, анафилактическом шоке и других состояниях.

• Терминальная кома:

  Глубочайшее угнетение сознания с поражением стволовых структур головного мозга и развитием полиорганной недостаточности. Без искусственного поддержания жизнедеятельности быстро переходит в клиническую, а затем в биологическую смерть.

• Коллапс:

  Острое состояние, характеризующееся резким падением сосудистого тонуса, снижением артериального давления, уменьшением объема циркулирующей крови и сердечного выброса. Может возникать при инфекциях, интоксикациях, передозировке лекарств. Некупирующийся коллапс может привести к остановке кровообращения.

Важно понимать, что эти состояния являются динамическими и быстро переходят одно в другое.

Симптомы терминальных состояний

Клинические проявления терминальных состояний во многом схожи и отражают критическое нарушение функций жизненно важных систем.

• Нарушения кровообращения:

  На начальных этапах может наблюдаться учащенное сердцебиение (тахикардия), которое по мере усугубления состояния сменяется замедлением ритма (брадикардия). Артериальное давление прогрессивно снижается и может перестать определяться на периферии. Отмечаются признаки централизации кровотока: кожные покровы бледные, сероватые или синюшные, холодные на ощупь, может появиться мраморный рисунок. В период агонии пульс и АД на периферии не определяются, возможно выявление аритмий при пальпации крупных сосудов. При клинической смерти кровообращение полностью отсутствует.

• Нарушения дыхания:

  Вначале дыхание может быть частым и глубоким, с привлечением вспомогательной мускулатуры (дыхание Куссмауля или агональное дыхание). По мере угнетения дыхательного центра дыхательные движения замедляются, становятся поверхностными, неэффективными для газообмена. В терминальной паузе дыхание отсутствует. При клинической смерти самостоятельное дыхание прекращается.

• Нарушения со стороны центральной нервной системы:

  Отмечается прогрессирующее угнетение сознания, от сопора до комы. Рефлексы постепенно угасают, могут появляться патологические рефлексы или повышенная судорожная готовность. В период агонии возможно кратковременное восстановление сознания. При клинической смерти сознание полностью отсутствует, нет реакции на внешние раздражители и боль.

Диагностика

Диагностика терминальных состояний основывается в первую очередь на быстрой оценке клинической картины и данных физикального обследования. Курацию таких пациентов осуществляют врачи-реаниматологи-анестезиологи.

• Физикальный осмотр:

  Оценивается состояние сознания, характер дыхания (частота менее 8 или более 36 в минуту ), наличие самостоятельного дыхания, частота сердечных сокращений (менее 40 или более 130-140 в минуту ), уровень артериального давления (систолическое менее 80 мм рт.ст. ), наличие пульса на центральных и периферических артериях. Осматриваются кожные покровы, выявляются признаки централизации кровотока.

• Лабораторные методы:

  Наибольшее значение имеет экспресс-анализ газового состава крови и кислотно-щелочного состояния (КЩС), а также электролитного баланса. Выявляется выраженный метаболический и респираторный ацидоз (снижение pH менее 7.35, часто менее 7.29), гипоксия (снижение pO2), гиперкапния (повышение pCO2).

• Аппаратные методы:

  Основной метод мониторинга – использование анестезиологического монитора, позволяющего в режиме реального времени отслеживать жизненно важные показатели: ЭКГ, ЧСС, АД (возможно инвазивное измерение через внутриартериальный катетер), сатурацию кислорода крови (SpO2 менее 90% ), характер дыхания. Для установления причины ТС могут применяться различные инструментальные исследования (КТ, рентгенография, УЗИ), выбор которых определяется основным диагнозом.

Диагностика должна быть максимально быстрой, поскольку для успешной реанимации критически важна своевременность.

Лечение терминальных состояний

Лечение терминальных состояний проводится в условиях реанимации и является экстренным. Цель – восстановление и поддержание жизненно важных функций организма и устранение причины, вызвавшей ТС.

• Реанимационные мероприятия:

  • Искусственная вентиляция легких (ИВЛ): Обеспечение адекватного газообмена и оксигенации крови при нарушении или остановке самостоятельного дыхания.
  • Непрямой массаж сердца и дефибрилляция: Восстановление эффективного кровообращения при остановке сердца.

• Медикаментозная терапия:

  Направлена на поддержание гемодинамики, коррекцию метаболических нарушений и лечение причины ТС.

  • Восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК): Инфузионная терапия коллоидными и кристаллоидными растворами для борьбы с гиповолемией.
  • Поддержка артериального давления: Введение вазопрессоров (допамин, норадреналин) для поддержания сосудистого тонуса.
  • Кардиотонические средства: Препараты для усиления сократительной способности миокарда.
  • Коррекция метаболических нарушений: Введение растворов гидрокарбоната натрия для борьбы с ацидозом, коррекция электролитных нарушений.
  • Гормональные препараты (глюкокортикостероиды): Применяются для подавления системной воспалительной реакции и стабилизации состояния.
  • Антикоагулянты: Могут назначаться (например, гепарин) для борьбы с нарушениями свертываемости крови (ДВС-синдром).
  • Другие препараты: По показаниям могут использоваться диуретики, мышечные релаксанты, препараты кальция, прозерин и другие.

• Лечение основного заболевания:

  Параллельно проводится терапия патологии, приведшей к терминальному состоянию.

Прогноз и профилактика

Прогноз при терминальных состояниях, как правило, серьезный. Летальность даже при оказании специализированной реанимационной помощи остается высокой, достигая 75-80%. При отсутствии реанимационных мероприятий смертность составляет 100%. Исход во многом зависит от причины ТС, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, а также от своевременности и эффективности начатых реанимационных мероприятий.

Специфической профилактики терминальных состояний не существует. Основные меры профилактики направлены на предотвращение развития состояний, которые могут привести к ТС, а также на их своевременное выявление и коррекцию. Это включает:

• Тщательный мониторинг и контроль состояния пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
• Регулярное лабораторное исследование крови и мониторинг функций дыхания и кровообращения у пациентов высокого риска.
• Своевременное выявление и коррекция любых отклонений в состоянии пациента.
• Адекватный контроль и лечение хронических заболеваний, которые потенциально могут привести к терминальным состояниям.
• Соблюдение пациентами рекомендаций врача по контролю своего здоровья.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое терминальные состояния?

Терминальные состояния — это критические, жизнеугрожающие нарушения функций организма, пограничные между жизнью и смертью, обратимые только при проведении реанимационных мероприятий.

Какие стадии умирания выделяют?

Выделяют несколько стадий: предагония, терминальная пауза, агония, клиническая смерть и биологическая смерть.

Чем клиническая смерть отличается от биологической?

Клиническая смерть — это обратимый этап умирания, когда прекращаются дыхание и кровообращение, но в тканях, особенно в головном мозге, еще не наступили необратимые изменения. Биологическая смерть — это необратимое прекращение всех жизненных функций.

Какие основные признаки терминальных состояний?

Ключевые признаки включают критическое снижение артериального давления, нарушение или остановку дыхания, угнетение сознания, бледность и мраморность кожи, нарушение сердечного ритма.

Как диагностируют терминальные состояния?

Диагностика основывается на быстрой оценке клинической картины и данных физикального осмотра. Могут использоваться лабораторные анализы (например, газы крови) и мониторинг жизненных функций.

Что такое реанимационные мероприятия?

Это комплекс экстренных медицинских процедур, направленных на восстановление и поддержание жизненно важных функций (дыхания, кровообращения) при терминальных состояниях.

Всегда ли реанимация успешна при терминальных состояниях?

К сожалению, нет. Прогноз при терминальных состояниях серьезный, и даже при своевременной реанимации летальность остается высокой.

Можно ли предотвратить терминальные состояния?

Специфической профилактики нет. Меры направлены на предотвращение причин, которые могут привести к ТС, и их раннее выявление и лечение, особенно у пациентов высокого риска.

Отказ от ответственности: Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является руководством по самодиагностике или самолечению. При появлении любых симптомов или вопросов, касающихся вашего здоровья, необходимо незамедлительно обратиться к квалифицированному медицинскому специалисту.