Стабильная стенокардия

Стабильная стенокардия, также известная как стенокардия напряжения, является одной из наиболее распространенных форм ишемической болезни сердца (ИБС). Этот клинический синдром проявляется приступами загрудинной боли или дискомфорта, которые возникают в ответ на определенный уровень физической активности или эмоционального стресса. Отличительной чертой стабильной стенокардии является ее предсказуемость – симптомы появляются при нагрузке, достигающей определенного порога для данного пациента, и быстро проходят в состоянии покоя или после применения нитроглицерина. Основной причиной стабильной стенокардии является атеросклероз коронарных артерий – отложение холестериновых бляшек в стенках сосудов, которые снабжают кровью сердечную мышцу (миокард). Сужение просвета этих артерий приводит к недостаточному поступлению кислорода к миокарду при повышении его потребности (во время нагрузки) – состоянию, известному как ишемия миокарда. Стабильная стенокардия является хроническим заболеванием, требующим постоянного медицинского наблюдения и комплексного лечения.

Содержание:

• Общие сведения о стабильной стенокардии
• Причины и факторы риска
• Патогенез и механизм развития
• Клинические проявления стабильной стенокардии
• Классификация
• Диагностика
• Лечение
• Прогноз и профилактика
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Общие сведения о стабильной стенокардии

Стабильная стенокардия является хроническим проявлением ИБС, в отличие от нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда, которые относятся к острым коронарным синдромам и требуют экстренной медицинской помощи. Стабильная стенокардия значительно ухудшает качество жизни пациентов, ограничивая их физическую активность и вызывая тревогу. Риск развития стабильной стенокардии увеличивается с возрастом и при наличии факторов риска атеросклероза. Лечение стабильной стенокардии направлено на уменьшение частоты и интенсивности приступов, улучшение переносимости физической нагрузки, предотвращение развития острых коронарных событий и улучшение прогноза для жизни пациента. Ведение пациентов со стабильной стенокардией осуществляется врачами-кардиологами и терапевтами.

Причины и факторы риска

Основной причиной стабильной стенокардии является атеросклеротическое поражение коронарных артерий.

Основные причины и факторы риска атеросклероза:

• Дислипидемия (нарушение липидного обмена): Повышенный уровень общего холестерина, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП – "плохой" холестерин) и триглицеридов, а также низкий уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП – "хороший" холестерин) в крови.
• Артериальная гипертензия (высокое артериальное давление): Повреждает стенки сосудов, способствуя отложению холестерина.
• Курение: Никотин и другие токсины табачного дыма повреждают эндотелий (внутренний слой) сосудов и способствуют образованию тромбов.
• Сахарный диабет: Ускоряет развитие атеросклероза и повреждает мелкие сосуды.
• Ожирение: Особенно абдоминальное (скопление жира в области живота).
• Низкая физическая активность (гиподинамия):
• Неправильное питание: Употребление большого количества насыщенных жиров, трансжиров, холестерина.
• Наследственная предрасположенность: Наличие сердечно-сосудистых заболеваний у ближайших родственников в относительно молодом возрасте.
• Возраст: Риск развития атеросклероза увеличивается с возрастом (у мужчин после 45 лет, у женщин после 55 лет или после менопаузы).
• Пол: Мужчины до определенного возраста болеют чаще женщин.

Чем больше факторов риска присутствует у человека, тем выше вероятность развития у него стабильной стенокардии и других проявлений ИБС.

Патогенез и механизм развития

Патогенез стабильной стенокардии связан с дисбалансом между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой по коронарным артериям.

Механизм развития приступа:

• Атеросклеротическая бляшка: Формируется в стенке коронарной артерии, постепенно сужая ее просвет (стеноз). При стабильной стенокардии бляшка, как правило, стабильна и не склонна к разрыву.
• Нагрузка: При физической активности, эмоциональном стрессе, повышении артериального давления потребность миокарда в кислороде возрастает.
• Недостаточный кровоток: Суженная атеросклеротической бляшкой коронарная артерия не может обеспечить увеличение кровотока, необходимое для удовлетворения возросшей потребности миокарда в кислороде.
• Ишемия миокарда: Возникает дефицит кислорода в сердечной мышце.
• Боль: Ишемия миокарда приводит к накоплению в сердечной мышце недоокисленных продуктов обмена веществ, которые раздражают нервные окончания и вызывают болевые ощущения – приступ стенокардии.

Боль проходит, когда потребность миокарда в кислороде снижается (в покое) или когда расширяются коронарные артерии (после приема нитроглицерина), восстанавливая баланс между потребностью и доставкой кислорода.

Клинические проявления стабильной стенокардии

Клиническая картина при стабильной стенокардии характеризуется типичными приступами загрудинной боли, которые имеют определенные характеристики.

Характерные симптомы приступа стабильной стенокардии:

• Локализация боли: Чаще всего боль ощущается за грудиной, может распространяться (иррадиировать) в левую руку, плечо, лопатку, шею, нижнюю челюсть, реже – в правую руку или верхнюю часть живота.
• Характер боли: Боль обычно описывается как давящая, сжимающая, жгучая, тяжесть, ощущение стеснения в груди. Реже боль может быть колющей или режущей, что менее типично для стенокардии.
• Условия возникновения: Приступы возникают при физической нагрузке (ходьба, подъем по лестнице, бег, поднятие тяжестей), эмоциональном стрессе, выходе на холод, приеме обильной пищи.
• Длительность приступа: Приступ обычно длится от 1 до 15 минут. Более длительная боль может указывать на развитие острого коронарного синдрома.
• Условия купирования: Боль быстро (в течение нескольких минут) проходит в покое или после приема нитроглицерина под язык.
• "Порог" нагрузки: При стабильной стенокардии приступы возникают при достижении определенного уровня физической нагрузки, который остается примерно одинаковым для данного пациента в течение определенного времени.

Между приступами пациент, как правило, не испытывает боли в груди. Помимо боли, во время приступа могут наблюдаться одышка, чувство нехватки воздуха, учащенное сердцебиение, слабость, страх.

Классификация

Для оценки тяжести стабильной стенокардии и выбора тактики лечения используется функциональная классификация Канадской ассоциации кардиологов (Canadian Cardiovascular Society, CCS), которая основывается на уровне физической нагрузки, вызывающей приступ боли.

Функциональные классы стабильной стенокардии (по CCS):

• I функциональный класс: Обычная физическая нагрузка (ходьба по ровной местности, подъем по лестнице) не вызывает стенокардию. Приступы возникают только при очень интенсивной, быстрой или длительной нагрузке.
• II функциональный класс: Незначительное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе на расстояние более 2 кварталов (примерно 200-300 метров) по ровной местности, подъеме более чем на один этаж по лестнице, при волнении, после еды, на холоде или ветру, при подъеме в гору.
• III функциональный класс: Значительное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе на расстояние менее 1-2 кварталов (примерно 100-200 метров) по ровной местности, подъеме на один этаж по лестнице.
• IV функциональный класс: Стенокардия возникает при минимальной физической нагрузке или в покое. Пациент практически не способен выполнять какую-либо физическую активность без появления приступа.

Оценка функционального класса помогает врачу определить степень тяжести заболевания и выбрать оптимальный план лечения.

Диагностика

Диагностика стабильной стенокардии основывается на анализе жалоб пациента, данных физикального осмотра и результатах инструментальных методов исследования, направленных на выявление ишемии миокарда и оценку состояния коронарных артерий.

Основные методы диагностики:

• Сбор анамнеза и физикальный осмотр: Детальное выяснение характера боли, условий ее возникновения и купирования, наличия факторов риска ИБС. Осмотр пациента, измерение артериального давления, аускультация сердца и легких.
• Электрокардиография (ЭКГ) в покое: Вне приступа может быть нормальной. Во время приступа стенокардии или непосредственно после него на ЭКГ могут выявляться признаки ишемии миокарда (изменения сегмента ST и зубца T).
• Нагрузочные тесты: Проводятся для выявления ишемии миокарда, возникающей при физической нагрузке.
  • Велоэргометрия: Пациент выполняет дозированную физическую нагрузку на велотренажере под контролем ЭКГ и артериального давления.
  • Тредмил-тест: Аналогично велоэргометрии, но нагрузка выполняется на беговой дорожке.
  • Стресс-эхокардиография: УЗИ сердца проводится до, во время и после физической или фармакологической нагрузки для выявления нарушений сократимости стенок сердца, связанных с ишемией.
  • Сцинтиграфия миокарда с нагрузкой: Введение радиофармпрепарата и сканирование сердца в покое и после нагрузки для оценки кровоснабжения миокарда.
• Суточное мониторирование ЭКГ (по Холтеру): Длительная запись ЭКГ в течение 24 часов и более. Позволяет выявить эпизоды ишемии миокарда (в том числе безболевой), нарушения ритма и проводимости, связанные с ишемией, и их связь с физической активностью или эмоциональными нагрузками.
• Коронарография: "Золотой стандарт" диагностики атеросклероза коронарных артерий. Инвазивный метод, при котором через катетер, введенный в артерию (обычно на запястье или в паху), в коронарные артерии вводится контрастное вещество, и выполняется серия рентгеновских снимков. Позволяет точно определить локализацию, степень и протяженность сужений коронарных артерий.
• Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) коронарных артерий с контрастированием: Неинвазивный метод для визуализации коронарных артерий и выявления атеросклеротических бляшек. Используется для скрининга и у пациентов с низким или промежуточным риском ИБС.

Лечение

Лечение стабильной стенокардии является комплексным и включает коррекцию факторов риска, медикаментозную терапию и, при необходимости, хирургические методы реваскуляризации миокарда.

Основные направления лечения:

• Коррекция факторов риска: Отказ от курения, нормализация артериального давления, снижение уровня холестерина (статины), контроль сахарного диабета, снижение избыточной массы тела, увеличение физической активности, здоровое питание.
• Медикаментозная терапия: Направлена на уменьшение потребности миокарда в кислороде, увеличение доставки кислорода, предотвращение образования тромбов и контроль симптомов.
  • Антиагреганты (препараты, разжижающие кровь): Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) назначается всем пациентам при отсутствии противопоказаний для предотвращения образования тромбов в коронарных артериях.
  • Нитраты: Препараты, расширяющие коронарные артерии и уменьшающие потребность миокарда в кислороде. Нитроглицерин под язык – для быстрого купирования приступа. Пролонгированные нитраты – для профилактики приступов.
  • Бета-адреноблокаторы: Уменьшают частоту сердечных сокращений, артериальное давление и силу сердечных сокращений, тем самым снижая потребность миокарда в кислороде. Являются препаратами первой линии для профилактики приступов стенокардии.
  • Блокаторы кальциевых каналов: Расширяют коронарные артерии и уменьшают нагрузку на сердце. Могут использоваться в комбинации с бета-блокаторами или при их непереносимости.
  • Статины: Снижают уровень холестерина в крови, замедляя прогрессирование атеросклероза и стабилизируя атеросклеротические бляшки.
  • Другие препараты: Ингибиторы АПФ, сартаны – для контроля артериального давления и защиты сосудов.
• Хирургические методы реваскуляризации миокарда: Направлены на восстановление адекватного кровотока в суженных коронарных артериях.
  • Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или ангиопластика со стентированием: Через катетер, введенный в артерию, к месту сужения в коронарной артерии доставляется баллон, который раздувается, расширяя просвет сосуда. Затем устанавливается стент – металлический каркас, поддерживающий просвет артерии открытым.
  • Аортокоронарное шунтирование (АКШ): Более сложное хирургическое вмешательство, при котором создаются обходные пути (шунты) для кровотока в обход суженных участков коронарных артерий, используя сосуды из других частей тела (например, вены с ноги или артерию с грудной клетки). Выполняется при множественном или протяженном поражении коронарных артерий.

Выбор метода лечения определяется степенью тяжести заболевания, выраженностью симптомов, результатами обследования и наличием сопутствующих заболеваний. Решение о проведении реваскуляризации принимается индивидуально.

Прогноз и профилактика

Прогноз при стабильной стенокардии при условии адекватного лечения и контроля факторов риска относительно благоприятный. Правильно подобранная медикаментозная терапия и, при необходимости, реваскуляризация позволяют значительно уменьшить частоту и интенсивность приступов стенокардии, улучшить качество жизни пациентов и снизить риск развития острого инфаркта миокарда и смерти. Однако, стабильная стенокардия является проявлением хронического прогрессирующего заболевания – атеросклероза, поэтому риск развития сердечно-сосудистых осложнений сохраняется.

Профилактика стабильной стенокардии сводится к профилактике и замедлению прогрессирования атеросклероза.

Меры первичной профилактики (для предотвращения развития заболевания):

• Отказ от курения.
• Контроль артериального давления.
• Контроль уровня холестерина в крови.
• Контроль сахарного диабета.
• Поддержание нормальной массы тела.
• Регулярная физическая активность.
• Здоровое питание.

Меры вторичной профилактики (для предотвращения прогрессирования заболевания и развития осложнений у пациентов с уже установленной стабильной стенокардией):

• Строгое соблюдение рекомендаций врача по приему медикаментов.
• Регулярный контроль артериального давления, уровня холестерина и глюкозы в крови.
• Модификация образа жизни.
• Регулярное наблюдение у кардиолога.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое стабильная стенокардия?

Это боли или дискомфорт за грудиной, которые возникают при физической или эмоциональной нагрузке и проходят в покое или после приема нитроглицерина. Это признак того, что сердцу не хватает кислорода во время нагрузки.

Почему возникает стабильная стенокардия?

Самая частая причина – сужение артерий, которые снабжают сердце кровью (коронарных артерий), из-за атеросклероза – отложения холестериновых бляшек.

Какие симптомы при стабильной стенокардии?

Чаще всего это давящая, сжимающая боль или тяжесть за грудиной, которая может отдавать в левую руку, плечо, шею. Боль возникает при нагрузке и быстро проходит в покое.

Чем отличается стабильная стенокардия от инфаркта миокарда?

При стабильной стенокардии боль предсказуема, возникает при нагрузке и быстро проходит. При инфаркте боль очень сильная, постоянная, не проходит в покое и не купируется нитроглицерином, это острое состояние, требующее немедленной помощи.

Как диагностируют стабильную стенокардию?

Врач собирает жалобы, проводит осмотр. Назначают ЭКГ (в покое и при нагрузке), УЗИ сердца, суточное мониторирование ЭКГ. Для точного определения сужений артерий делают коронарографию.

Как лечат стабильную стенокардию?

Лечение комплексное: контроль факторов риска (отказ от курения, нормализация давления и холестерина), прием лекарств (нитраты, бета-блокаторы, статины, аспирин). При выраженном сужении артерий может потребоваться операция (стентирование или шунтирование).

Что такое нитроглицерин и как он действует?

Нитроглицерин – это препарат, который быстро расширяет коронарные артерии, увеличивая приток крови к сердцу. Его принимают под язык для купирования приступа стенокардии.

Можно ли полностью вылечить стабильную стенокардию?

Полностью устранить атеросклероз невозможно. Но с помощью лечения можно значительно уменьшить симптомы, улучшить переносимость нагрузок и снизить риск осложнений.

Как предотвратить развитие стабильной стенокардии?

Важно вести здоровый образ жизни: не курить, следить за давлением и холестерином, правильно питаться, быть физически активным. Это помогает замедлить развитие атеросклероза.

Отказ от ответственности

Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является руководством к самолечению. Стабильная стенокардия является серьезным заболеванием сердца, требующим обязательной квалифицированной специализированной медицинской помощи. При появлении болей или дискомфорта в грудной клетке, особенно связанных с физической нагрузкой, необходимо незамедлительно обратиться за консультацией к врачу-кардиологу. Только специалист может правильно оценить ваше состояние, поставить точный диагноз, исключить острые жизнеугрожающие состояния и назначить адекватное лечение.