Солитарная язва прямой кишки

Солитарная язва прямой кишки (СЯПК) представляет собой хроническое заболевание, поражающее дистальные отделы толстого кишечника. Оно проявляется в виде различных изменений слизистой оболочки ректосигмоидального отдела, включая эритематозные участки, язвы или полипоидные образования. Развитие СЯПК ассоциировано с хронической травматизацией и нарушением кровоснабжения (ишемией) слизистой оболочки, часто связанными с проблемами дефекации. Типичные симптомы включают затруднения при опорожнении кишечника (запоры), болевые ощущения в области прямой кишки, чувство неполного опорожнения, тенезмы (ложные позывы), выпадение прямой кишки и ректальные кровотечения. Для точного диагностирования заболевания применяются инструментальные методы, такие как видеоколоноскопия, дефекография, аноректальная манометрия, эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндоУЗИ) и биопсия пораженного участка. Лечение СЯПК носит комплексный характер и может включать диетотерапию, применение слабительных и противовоспалительных средств, БОС-терапию (биологическая обратная связь), лечебные клизмы, а в ряде случаев может потребоваться хирургическое вмешательство.

Содержание статьи:

• Общие сведения
• Причины и факторы риска
• Механизм развития (патогенез)
• Классификация солитарной язвы
• Клинические проявления и симптомы
• Возможные осложнения
• Диагностика
• Лечение солитарной язвы прямой кишки
• Прогноз и профилактика
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Общие сведения

Солитарная язва прямой кишки, также известная как синдром солитарной язвы прямой кишки, является относительно редким хроническим состоянием. Первые описания подобных ректальных язв появились еще в начале 19 века. Распространенность этого синдрома оценивается примерно в 1 случай на 100 тысяч человек в год. Заболевание может встречаться у людей различного возраста, от подросткового до пожилого (14-76 лет), но чаще диагностируется у мужчин на третьем десятилетии жизни, а у женщин — на четвертом.

Причины и факторы риска

Точная причина возникновения солитарной язвы прямой кишки до конца не установлена, и предполагается, что в ее развитии участвует сочетание нескольких факторов. Среди наиболее вероятных этиологических факторов выделяют:

Прямое механическое повреждение

Хроническое, длительное натуживание во время дефекации, особенно у лиц, страдающих от запоров, может напрямую травмировать слизистую оболочку прямой кишки. К повреждению также могут приводить попытки самостоятельного пальцевого удаления каловых масс или вправления выпавшей прямой кишки.

Ректальный пролапс или внутренняя инвагинация

Выпадение прямой кишки наружу или ее инвагинация (внедрение одной части кишки в другую) сопровождаются сдавлением расположенных в подслизистом слое кровеносных сосудов. Это приводит к нарушению местного кровообращения (ишемии) и изменениям стенки кишки.

Диссинергическая дефекация

Нарушение координации мышц тазового дна во время дефекации, в частности, парадоксальное сокращение лобково-прямокишечной мышцы при попытке опорожнения, ведет к повышению давления внутри прямой кишки и анального канала. Это может создавать зоны ишемии и способствовать образованию язв.

К факторам риска, увеличивающим вероятность развития СЯПК, относятся:

• Психические и психосоциальные проблемы (тревожность, депрессия, обсессивно-компульсивное расстройство, стресс, психологические травмы).
• Дисплазия соединительной ткани (астеническое телосложение, низкий ИМТ, гипермобильность суставов).
• Анатомические аномалии прямой кишки (мегаректум, ректоцеле).
• Беременность и роды.

Механизм развития (патогенез)

Патогенез солитарной язвы прямой кишки связывают преимущественно с механической травмой и локальной ишемией слизистой оболочки. У большинства пациентов с СЯПК наблюдается некоординированное сокращение мышц тазового дна при дефекации, что приводит к травматическому сжатию стенки прямой кишки. Это сдавление нарушает кровоток, вызывает ишемию и делает слизистую оболочку более уязвимой к повреждениям и изъязвлению. Постоянное избыточное давление в аноректальной области, вызванное напряжением мышц, может в дальнейшем спровоцировать развитие ректального пролапса или инвагинации, усугубляя венозный застой, отек и ишемические изменения, ведущие к образованию язв. У пациентов с СЯПК часто отмечается повышенное давление в анальном канале как в покое, так и при натуживании. На микроскопическом уровне обнаруживаются поверхностные изъязвления, гиперплазия крипт, замещение собственной пластинки слизистой фибробластами и утолщение мышечной оболочки. В более запущенных случаях изменения могут напоминать глубокий кистозный колит.

Классификация солитарной язвы

По результатам эндоскопического исследования различают несколько вариантов солитарной язвы прямой кишки:

• Эритематозный тип (около 18% случаев): представляет собой гиперемированный отечный очаг без признаков изъязвления.
• Язвенный тип (наиболее частый, до 57%): выявляются одна или несколько язв. Язвы могут быть одиночными (около 70%) или множественными (около 30%). Форма язв может быть округлой, овальной, линейной, змеевидной или звездчатой, дно обычно покрыто белым, серым или желтоватым налетом.
• Полипоидный тип (около 25%): обнаруживается в виде образования в форме цветной капусты на ножке.

Клинические проявления и симптомы

Примерно в четверти случаев солитарная язва прямой кишки может протекать бессимптомно. Однако в типичных случаях симптоматика довольно характерна и включает:

• Хронические запоры и необходимость сильного и длительного натуживания при опорожнении кишечника.
• Чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации.
• Тенезмы (ложные, болезненные позывы к дефекации).
• Ректальные кровотечения различной степени тяжести, которые отмечаются более чем у 90% пациентов.
• Болевые ощущения в области заднего прохода или спазмы в животе.
• Обильное выделение слизи из прямой кишки.
• Иногда может возникать диарея.
• У некоторых пациентов могут наблюдается потеря веса и развитие анемии.

На фоне хронических проблем с дефекацией может происходить выпадение прямой кишки.

Возможные осложнения

Солитарная язва прямой кишки может иметь длительное, изнуряющее течение. Часто постановка диагноза запаздывает (в среднем составляет 5 лет от появления симптомов), что может приводить к тяжелым невротическим и соматическим последствиям. Среди возможных осложнений СЯПК:

• Тяжелые ректальные кровотечения, требующее экстренного эндоскопического гемостаза и переливания крови.
• Злокачественное перерождение (малигнизация) длительно существующих солитарных язв.
• Формирование стриктур (сужений) прямой кишки.
• Описаны редкие случаи перфорации кишки с развитием калового перитонита.
• Формирование ректовагинальных и интрасфинктерных фистул (свищей).

Диагностика

Диагностический процесс начинается с анализа жалоб пациента, сбора анамнеза заболевания и физикального осмотра у врача-колопроктолога. При пальцевом ректальном исследовании может отмечаться утолщение стенки прямой кишки, болезненность, выделение слизи, при напряжении пациента возможно выпадение кишки. Комплексное обследование включает следующие методы:

Эндоскопические исследования

• Ректороманоскопия: позволяет оценить эндоскопическую картину при СЯПК, которая варьируется от очага гиперемии до одиночной или множественных язв размером от 0,5 до 5 см, неязвенных полиповидных образований. Большинство дефектов расположено на передней или переднебоковой ректальной стенке, на расстоянии от 3 до 15 см от заднего прохода (реже - в анальном канале или сигмовидной кишке). Другие признаки включают отек, эритему, «бугристость» слизистой оболочки, увеличение складок, рыхлость слизистой, кровоточивость язвы.
• Колоноскопия: используются для исключения других поражений толстого кишечника.

Рентгенологические и ультразвуковые исследования

• Дефекография (рентгеновская или МР-дефекография): позволяет оценить процесс опорожнения кишечника и обнаружить различные функциональные нарушения в покое, при натуживании и дефекации. С ее помощью удается выявить инвагинацию, пуборектальную дисфункцию, неполное опорожнение прямой кишки. В последние годы с этой целью чаще используется МР-дефекография.
• ЭндоУЗИ: по результатам эндоректального ультразвукового исследования у пациентов с СЯПК обнаруживается утолщение ректальной стенки и внутреннего анального сфинктера, инвагинация кишечника. Другие возможные находки ⎼ множественные подслизистые кисты, гиперэхогенные полосы фиброза в подслизистом слое.

Функциональные исследования

Аноректальная манометрия и ЭМГ обнаруживают диссинергический паттерн дефекации на основании оценки анального давления в покое и при натуживании, координации тазовых мышц, порогов ректальной чувствительности.

Гистологическое исследование

Биопсия прямой кишки с последующим гистологическим исследованием биоптата необходимо для постановки окончательного диагноза СЯПК. Оно выявляет замещение собственной стромы слизистой оболочки коллагеном и дезориентированными гладкомышечными клетками (фибромышечная облитерация). В 5-10% образцов эндоскопической биопсии присутствуют подслизистые кисты, Другие гистологические признаки включают деформацию крипт, псевдомембраны, эрозии.

Лабораторные анализы

При рецидивирующих кровотечениях из прямой кишки в ОАК выявляются признаки микроцитарной анемии с низкими значениями гемоглобина, гематокрита и среднего объема эритроцитов.

Дифференциальная диагностика проводится с различными клиническими состояниями, имеющими сходные проявления: воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, идиопатический язвенный колит, ишемический колит, проктит), новообразования прямой кишки (доброкачественные аденоматозные полипы, муцинозная аденокарцинома, меланома, лейомиосаркома, карциноид, лимфома), инфекции (амебиаз, шистосомоз, актиномикоз, герпетическая инфекция), лекарственные поражения (язвы, вызванные свечами с эрготамином, аминофиллином), а также другими состояниями, такими как эндометриоз прямой кишки или гранулемы инородных тел в стенке кишечника.

Лечение солитарной язвы прямой кишки

СЯПК трудно поддаются лечению, поэтому предлагаются различные стратегии, начиная от консервативной терапии, заканчивая различными хирургическими процедурами. Выбор метода зависит от тяжести симптомов и этиофакторов солитарной язвы.

Консервативная терапия

Проводится по нескольким направлениям, основными из которых являются:

• Модификация поведения и диеты: изменение диетических привычек, включение в рацион высокого содержания клетчатки, употребление достаточного количества воды, регулирование стула. Также необходима коррекция сопутствующих психосоциальных факторов, для чего может потребоваться когнитивно-поведенческая терапия.
• Медикаментозная терапия: местная терапия основана на проведении лечебных клизм и свечей (обволакивающих, кортикостероидных, сульфасалазиновых), которые уменьшают воспалительную реакцию и способствуют заживлению солитарной язвы. Также рекомендуется прием объемных слабительных, противовоспалительных препаратов.
• БОС-терапия: показана пациентам с диссинергической дефекацией. Целью терапии с биологической обратной связью является уменьшение избыточного напряжения при дефекации путем коррекции аномального сокращения мышц тазового дна.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство предпринимается в случаях, не поддающихся консервативным методам ведения. Оно требуется почти трети взрослых, у которых солитарная язва сочетается с ректальным пролапсом. Хирургические методы могут быть направлены на:

• Ликвидацию язвенного дефекта: склеротерапия, инъекции человеческого фибринового герметика, введение ботулинического токсина в наружный анальный сфинктер, аргоноплазменная коагуляция, иссечение язвы.
• Ликвидацию ректального пролапса: операция Делорма, ректопексия, операция Альтмейера.

При неэффективности вышеуказанных мер возможно проведение резекции прямой кишки с колоанальным анастомозом или наложение отводящей колостомы. На сегодняшний день наиболее популярными операциями остаются открытая ректопексия и операция Делорма, успешность которых в лечении солитарной язвы составляет 42-100%.

Прогноз и профилактика

Солитарные язвы прямой кишки в основном имеют оптимистичный прогноз. Пациентам с симптомами легкой или умеренной степени тяжести при отсутствии выпадения слизистой оболочки достаточно ограничиться изменением рациона питания и поведения. В остальных случаях необходим поэтапный индивидуальный подход, включающий местное медикаментозное лечение, БОС-терапию или хирургическое вмешательство.

Основными направлениями профилактики СЯПК служат:

• Предупреждение запоров.
• Соблюдение диетических рекомендаций.
• Избегание чрезмерного напряжения при дефекации.
• Формирование правильных «туалетных привычек».

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое солитарная язва прямой кишки?

Солитарная язва прямой кишки — это хроническое заболевание, проявляющееся в виде язв, покраснения или полиповидных изменений слизистой оболочки нижних отделов прямой кишки, часто связанное с хронической травмой или нарушением кровообращения.

Каковы основные симптомы этого заболевания?

Наиболее частые симптомы включают хронические запоры, боль при дефекации, чувство неполного опорожнения, выделение слизи и крови из прямой кишки, а иногда и выпадение прямой кишки.

Почему возникает солитарная язва прямой кишки?

Точные причины до конца не ясны, но предполагается роль хронической травмы слизистой (например, при сильном натуживании или выпадении кишки) и нарушения кровообращения в стенке кишки.

Как диагностируется солитарная язва прямой кишки?

Диагностика включает осмотр проктолога, эндоскопические исследования (ректороманоскопия, колоноскопия), рентгеновские или МРТ-исследования процесса дефекации (дефекография), УЗИ и обязательное гистологическое исследование биоптата.

Какие методы лечения используются при солитарной язве?

Лечение может быть консервативным (диета, медикаменты, БОС-терапия) или хирургическим, в зависимости от тяжести симптомов и наличия осложнений. Хирургическое лечение направлено на устранение язвы или коррекцию сопутствующих проблем, таких как пролапс.

Может ли солитарная язва прямой кишки привести к раку?

Существует небольшой риск злокачественного перерождения длительно существующих солитарных язв, поэтому важно регулярное медицинское наблюдение.

Обязательно ли делать операцию при солитарной язве?

Нет, хирургическое лечение требуется не всегда. При легких и умеренных формах эффективно консервативное лечение. Операция рассматривается при тяжелых симптомах, неэффективности консервативной терапии или наличии осложнений.

Какие изменения в питании помогут при этом заболевании?

Рекомендуется диета, богатая клетчаткой, и достаточное потребление жидкости для нормализации стула и предотвращения запоров.

Можно ли полностью вылечить солитарную язву прямой кишки?

При адекватном лечении во многих случаях удается добиться заживления язвы и исчезновения симптомов. Однако заболевание может рецидивировать.

Играют ли психологические факторы роль в развитии солитарной язвы?

Да, отмечено, что солитарная язва чаще встречается у людей с определенными психологическими и психосоциальными проблемами, такими как тревожность, депрессия или стресс.

Отказ от ответственности

Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является руководством к самолечению. При появлении симптомов заболевания необходимо незамедлительно обратиться к врачу для диагностики и назначения адекватной терапии. Не занимайтесь самолечением, это может быть опасно для вашего здоровья. Данная статья не заменяет профессиональную медицинскую консультацию.