Синдром Меллори-Вейса

Синдром Меллори-Вейса представляет собой патологическое состояние, характеризующееся возникновением линейных разрывов слизистой оболочки дистального (нижнего) отдела пищевода и/или кардиального отдела желудка (области перехода пищевода в желудок). Эти разрывы чаще всего являются следствием резкого повышения внутрибрюшного давления и давления в желудке, возникающего при сильной рвоте, позывах на рвоту или икоте. Синдром Меллори-Вейса является одной из распространенных причин кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), уступая по частоте лишь кровотечениям из язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Наиболее подвержены развитию этого синдрома люди, злоупотребляющие алкоголем, однако он может возникнуть и при других состояниях, сопровождающихся сильной рвотой (например, при беременности, острых кишечных инфекциях, циклических рвотах, после химиотерапии). Основным клиническим проявлением синдрома Меллори-Вейса является кровавая рвота (гематемезис), которая может быть как однократной и незначительной, так и массивной и жизнеугрожающей. Диагностика основывается на данных анамнеза (эпизод сильной рвоты, за которым последовала рвота с кровью) и подтверждается при проведении эзофагогастроскопии (ЭГДС), которая позволяет визуализировать разрывы слизистой. Лечение синдрома Меллори-Вейса зависит от выраженности кровотечения, может быть консервативным (направленным на остановку кровотечения без инвазивных вмешательств), эндоскопическим (остановка кровотечения во время ЭГДС) или, в редких случаях, хирургическим.

Содержание статьи:

• Общие сведения
• Причины Синдрома Меллори-Вейса
• Патогенез
• Симптомы Синдрома Меллори-Вейса
• Диагностика
• Лечение Синдрома Меллори-Вейса
• Прогноз и профилактика
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Общие сведения

Синдром Меллори-Вейса получил свое название в честь американских патологов Дж.К. Меллори и С. Вейса, которые впервые подробно описали это состояние в 1929 году у пациентов с хроническим алкоголизмом, у которых после сильной рвоты возникло желудочно-кишечное кровотечение. С тех пор стало ясно, что синдром может развиваться не только у лиц, злоупотребляющих алкоголем, но и при любых состояниях, сопровождающихся резким повышением внутрибрюшного давления. В структуре причин кровотечений из верхних отделов ЖКТ синдром Меллори-Вейса занимает от 5% до 10%. Чаще он встречается у мужчин среднего и пожилого возраста, но может возникнуть у любого человека. Разрывы при синдроме Меллори-Вейса обычно неглубокие, затрагивают только слизистую оболочку и подслизистый слой. В подавляющем большинстве случаев кровотечение из таких разрывов останавливается спонтанно или под действием консервативной терапии. Однако при глубоких или множественных разрывах кровотечение может быть профузным (массивным) и требовать активных медицинских мероприятий. Синдром Меллори-Вейса является экстренным состоянием, требующим немедленной диагностики и госпитализации пациента.

Причины Синдрома Меллори-Вейса

Основной непосредственной причиной синдрома Меллори-Вейса является резкое повышение внутрибрюшного давления и давления внутри желудка, которое приводит к растяжению и разрыву слизистой оболочки в области кардиоэзофагеального перехода. Факторы, способствующие такому повышению давления, включают:

• Сильная или упорная рвота: Наиболее частая причина. Рвота может быть вызвана различными состояниями:
  • Злоупотребление алкоголем (очень частая причина, особенно после эпизодов запоя).
  • Пищевые отравления, острые кишечные инфекции.
  • Рвота беременных.
  • Циклические рвоты.
  • Побочные эффекты лекарственных препаратов (например, при химиотерапии).
  • Черепно-мозговые травмы, повышение внутричерепного давления.
  • Некоторые заболевания ЖКТ (например, обострение язвенной болезни, панкреатит).
• Позывы на рвоту (тенезмы): Даже без выделения рвотных масс сильные позывы могут привести к разрывам.
• Упорная икота: Резкие сокращения диафрагмы также могут повышать внутрибрюшное давление.
• Сильный кашель: Особенно при приступах кашля.
• Натуживание при подъеме тяжестей или дефекации.
• Приступы бронхиальной астмы.
• Эпилептические припадки.
• Некоторые медицинские процедуры: Например, неправильное введение назогастрального зонда, эндоскопические манипуляции на верхних отделах ЖКТ.

Факторы, которые могут предрасполагать к развитию синдрома Меллори-Вейса при воздействии провоцирующих факторов:

• Хронический алкоголизм: Приводит к изменениям слизистой оболочки пищевода и желудка, делая ее более уязвимой к разрывам.
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: Может изменять анатомические взаимоотношения в области кардиоэзофагеального перехода.
• Эзофагит (воспаление пищевода) или гастрит (воспаление желудка): Делают слизистую более хрупкой.
• Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки.
• Нарушения моторики пищевода и желудка.

Таким образом, Синдром Меллори-Вейса является механическим повреждением слизистой, спровоцированным резким повышением внутриполостного давления, часто на фоне уже имеющихся изменений слизистой оболочки.

Патогенез

Патогенез синдрома Меллори-Вейса связан с механическим воздействием на слизистую оболочку в области кардиоэзофагеального перехода при резком и значительном повышении внутрибрюшного и внутрижелудочного давления. Этот участок является наиболее уязвимым из-за анатомических особенностей и функциональной нагрузки.

В процессе рвоты происходит координированное сокращение мышц брюшного пресса и диафрагмы, что резко повышает внутрибрюшное давление. При этом нижний пищеводный сфинктер (НПС), который в норме расслабляется во время рвоты для прохождения рвотных масс, может не успеть полностью расслабиться или спазмироваться. В такой ситуации содержимое желудка с большой силой выбрасывается в пищевод, наталкиваясь на сопротивление со стороны НПС.

Резкое повышение внутрипросветного давления: Сочетание высокого внутрибрюшного давления, сокращения диафрагмы и относительного сопротивления НПС приводит к очень быстрому и значительному повышению давления внутри желудка и нижнего отдела пищевода.

Растяжение и разрыв слизистой: Слизистая оболочка в области кардиоэзофагеального перехода подвергается резкому растяжению. Если сила растяжения превышает прочность слизистой, происходит ее линейный разрыв. Разрывы, как правило, располагаются продольно, параллельно оси пищевода, и чаще локализуются в желудке, реже – только в пищеводе или захватывают оба органа. Наиболее часто разрывы возникают по малой кривизне желудка и на задней или передней стенке пищевода.

Кровотечение: Поскольку разрывы затрагивают слизистую и подслизистый слой, в котором расположены мелкие кровеносные сосуды, происходит кровотечение. Интенсивность кровотечения зависит от глубины разрыва, калибра поврежденного сосуда и состояния свертывающей системы крови пациента.

Предрасполагающие факторы: Наличие воспаления слизистой оболочки (эзофагит, гастрит), грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, нарушения моторики ЖКТ или изменений, связанных с хроническим алкоголизмом, снижают прочность слизистой и делают ее более подверженной разрывам при менее выраженном повышении давления.

В отличие от синдрома Бурхаве (полный трансмуральный разрыв стенки пищевода), при синдроме Меллори-Вейса повреждение ограничивается слизистой и подслизистым слоем, что обусловливает более благоприятный прогноз при своевременной диагностике.

Симптомы Синдрома Меллори-Вейса

Наиболее характерным и ведущим симптомом синдрома Меллори-Вейса является кровотечение из верхних отделов ЖКТ, которое проявляется кровавой рвотой.

Рвота с кровью (Гематемезис)

Типичная последовательность событий при синдроме Меллори-Вейса:

• Эпизод сильной рвоты (или позывов на рвоту) содержимым желудка (пищей, слизью, желчью).
• Через некоторое время (обычно сразу или через несколько минут) после этого эпизода появляется рвота с примесью свежей алой крови или сгустками крови.
• В некоторых случаях может наблюдаться примесь крови в первой же порции рвотных масс, но чаще характерна двухэтапность: сначала рвота содержимым желудка, затем – кровью.

Количество крови в рвотных массах может варьировать от небольших прожилок или сгустков до массивного профузного кровотечения.

Другие возможные симптомы кровотечения из верхних отделов ЖКТ

• Мелена: Черный дегтеобразный стул с характерным запахом. Появляется через несколько часов после начала кровотечения и свидетельствует о прохождении крови через кишечник.
• Симптомы острой кровопотери:
  • Общая слабость, головокружение.
  • Бледность кожных покровов.
  • Холодный липкий пот.
  • Тахикардия (учащение сердцебиения).
  • Снижение артериального давления (гипотензия).
  • Обморок, потеря сознания (при массивной кровопотере).

Боль

У части пациентов может присутствовать боль в эпигастральной области (верхней части живота) или за грудиной, которая может предшествовать рвоте с кровью или возникать одновременно с ней.

Симптомы, связанные с основной причиной рвоты

Могут присутствовать симптомы состояния, которое привело к рвоте (например, симптомы алкогольной интоксикации, пищевого отравления, симптомы беременности при рвоте беременных).

Важно дифференцировать рвоту с кровью при синдроме Меллори-Вейса от других причин кровотечений из верхних отделов ЖКТ (например, кровоточащая язва, варикозно расширенные вены пищевода). В отличие от разрывов пищевода при синдроме Бурхаве, при синдроме Меллори-Вейса редко развиваются симптомы медиастинита (воспаления средостения) или плеврита.

При появлении рвоты с кровью необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.

Диагностика Синдрома Меллори-Вейса

Диагностика синдрома Меллори-Вейса основывается на характерном анамнезе заболевания, клинической картине и подтверждается при проведении эндоскопического исследования верхних отделов ЖКТ – эзофагогастроскопии (ЭГДС).

Сбор анамнеза

Врач выясняет наличие эпизодов сильной рвоты, позывов на рвоту или икоты, предшествовавших появлению рвоты с кровью. Уточняется характер рвотных масс (сначала содержимое желудка, затем кровь или сразу с кровью), количество выделенной крови. Выясняется наличие факторов риска (злоупотребление алкоголем, сопутствующие заболевания ЖКТ, беременность, прием лекарств). Оцениваются симптомы кровопотери.

Физикальный осмотр

Оценка общего состояния пациента, выраженности симптомов кровопотери (цвет кожи, частота пульса, артериальное давление). Осмотр ротовой полости и глотки на предмет источника кровотечения (исключить кровотечение из десен, носоглотки). Пальпация живота.

Эзофагогастроскопия (ЭГДС)

Золотой стандарт диагностики синдрома Меллори-Вейса. Проводится с помощью гибкого эндоскопа, который вводится через ротовую полость в пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку. ЭГДС позволяет:

• Визуализировать линейные разрывы слизистой оболочки в дистальном отделе пищевода и/или кардиальном отделе желудка.
• Оценить количество, размер и локализацию разрывов.
• Выявить признаки активного кровотечения из разрывов.
• Исключить другие возможные причины кровотечения (язвы, эрозии, варикозные вены, опухоли).
• При необходимости провести эндоскопический гемостаз (остановку кровотечения) во время исследования.

ЭГДС проводится в экстренном порядке при подозрении на кровотечение из верхних отделов ЖКТ. Перед исследованием, как правило, требуется очищение желудка от остатков пищи и крови.

Лабораторные исследования

• Общий анализ крови: Оценка степени анемии (снижение уровня гемоглобина и эритроцитов) при кровопотере.
• Биохимический анализ крови: Оценка уровня мочевины и креатинина (может повышаться при значительном кровотечении), электролитов, показателей свертывающей системы крови.
• Анализ кала на скрытую кровь: Может быть положительным при продолжающемся кровотечении.

Инструментальные методы (редко)

Рентгенография пищевода и желудка с контрастированием (менее информативна для выявления разрывов слизистой). Ангиография может применяться при продолжающемся массивном кровотечении, которое не удается остановить эндоскопически, для выявления кровоточащего сосуда и проведения его эмболизации.

На основании данных ЭГДС устанавливается окончательный диагноз синдрома Меллори-Вейса, оценивается риск рецидива кровотечения и определяется тактика лечения.

Лечение Синдрома Меллори-Вейса

Лечение синдрома Меллори-Вейса направлено на остановку кровотечения, предотвращение его рецидива и лечение основного состояния, вызвавшего рвоту. В большинстве случаев кровотечение из разрывов Меллори-Вейса останавливается спонтанно.

Консервативное лечение

Применяется при незначительном или остановившемся кровотечении и стабильном состоянии пациента.

• Постельный режим.
• Ограничение приема пищи и жидкости через рот: В первые часы или сутки.
• Введение ингибиторов протонной помпы (ИПП): Препараты, снижающие кислотность желудочного сока (например, омепразол, пантопразол). Снижение кислотности способствует остановке кровотечения и заживлению разрывов. Вводятся внутривенно, затем возможен переход на прием внутрь.
• Антациды, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов: Могут использоваться для снижения кислотности желудочного сока.
• Противорвотные препараты: Назначаются для прекращения рвоты и позывов на рвоту, которые могут спровоцировать повторное кровотечение.
• Восполнение объема циркулирующей крови: При значительной кровопотере проводится инфузионная терапия (введение солевых растворов, коллоидных растворов), при выраженной анемии – переливание компонентов крови (эритроцитарная масса).

Эндоскопический гемостаз

При продолжающемся активном кровотечении, выявленном во время ЭГДС, выполняются эндоскопические методы остановки кровотечения:

• Инъекционный метод: Введение в область кровоточащего разрыва растворов, вызывающих спазм сосудов или тромбообразование (например, растворы адреналина, фибриногена, тромбина).
• Клипирование: Наложение специальных металлических клипс на кровоточащий сосуд для его механического сдавления.
• Коагуляция: Термическое воздействие на кровоточащий сосуд с помощью электрокоагуляции или аргоноплазменной коагуляции.

Эндоскопический гемостаз является эффективным методом остановки кровотечения при синдроме Меллори-Вейса.

Хирургическое лечение

Применяется редко, при массивном, не останавливающемся или рецидивирующем кровотечении, которое не удается купировать консервативными или эндоскопическими методами. Хирургическое вмешательство заключается в проведении лапаротомии (открытый доступ к органам брюшной полости) и прошивании кровоточащих разрывов или перевязке кровоснабжающих сосудов.

Лечение основного заболевания

Параллельно с остановкой кровотечения проводится лечение состояния, вызвавшего рвоту (например, детоксикация при алкогольной интоксикации, лечение пищевого отравления).

После успешной остановки кровотечения пациенты нуждаются в наблюдении и дальнейшем лечении, направленном на заживление разрывов и предотвращение рецидивов.

Прогноз и профилактика

Прогноз при синдроме Меллори-Вейса в большинстве случаев благоприятный. В 80-90% случаев кровотечение останавливается спонтанно или под действием консервативной терапии. При необходимости эндоскопический гемостаз также эффективен в большинстве случаев. Летальность от синдрома Меллори-Вейса невысока и связана преимущественно с массивной кровопотерей, сопутствующими заболеваниями или осложнениями, вызванными основным состоянием, которое привело к рвоте.

Факторы, которые могут ухудшать прогноз:

• Массивное продолжающееся кровотечение.
• Наличие сопутствующих заболеваний (например, заболевания печени, нарушения свертываемости крови).
• Позднее обращение за медицинской помощью.
• Необходимость хирургического вмешательства.

После купирования острого эпизода кровотечения разрывы слизистой обычно заживают в течение нескольких дней или недель при условии снижения кислотности желудочного сока и исключения провоцирующих факторов.

Профилактика синдрома Меллори-Вейса направлена на предупреждение эпизодов сильной рвоты и устранение предрасполагающих факторов:

• Ограничение или полный отказ от употребления алкоголя: Злоупотребление алкоголем является значимым фактором риска.
• Своевременное лечение заболеваний, сопровождающихся рвотой: Например, лечение гастроэнтеритов, коррекция рвоты беременных.
• Контроль и лечение заболеваний верхних отделов ЖКТ: Лечение эзофагита, гастрита, язвенной болезни.
• Осторожное проведение медицинских манипуляций на пищеводе и желудке.

Важно также информировать пациентов, особенно лиц с факторами риска, о возможности развития синдрома Меллори-Вейса и необходимости немедленного обращения за медицинской помощью при появлении рвоты с кровью.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое Синдром Меллори-Вейса?

Синдром Меллори-Вейса — это линейные разрывы слизистой оболочки в нижней части пищевода и верхней части желудка, которые часто возникают после сильной рвоты.

Каковы основные причины Синдрома Меллори-Вейса?

Основная причина — резкое повышение давления в желудке и брюшной полости, чаще всего при сильной рвоте, позывах на рвоту или икоте. Предрасполагающие факторы — алкоголизм, заболевания ЖКТ.

Какие симптомы указывают на Синдром Меллори-Вейса?

Главный симптом — рвота с примесью свежей крови, которая обычно возникает после эпизода обычной рвоты. Могут быть боли в верхней части живота или за грудиной, симптомы кровопотери (слабость, головокружение).

Как диагностируют Синдром Меллори-Вейса?

Диагностика основана на анамнезе (связь с рвотой) и подтверждается при эзофагогастроскопии (ЭГДС), которая позволяет увидеть разрывы.

Как лечат Синдром Меллори-Вейса?

Лечение зависит от выраженности кровотечения: консервативное (покой, препараты для снижения кислотности), эндоскопическое (остановка кровотечения во время ЭГДС), редко — хирургическое.

Опасно ли кровотечение при Синдроме Меллори-Вейса?

В большинстве случаев кровотечение останавливается самопроизвольно или легко купируется. Однако при массивном кровотечении оно может быть опасным и требовать экстренной помощи.

Можно ли предотвратить Синдром Меллори-Вейса?

Можно снизить риск, избегая сильной рвоты (например, ограничив употребление алкоголя), и своевременно леча заболевания ЖКТ.

Каков прогноз при Синдроме Меллори-Вейса?

Прогноз, как правило, благоприятный, большинство случаев успешно лечатся. Прогноз хуже при массивном кровотечении или наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.

Отказ от ответственности

Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является руководством к самолечению. При появлении рвоты с кровью, боли в животе или за грудиной необходимо немедленно обратиться за экстренной медицинской помощью. Своевременная диагностика и лечение синдрома Меллори-Вейса жизненно важны. Использование информации из данной статьи без консультации с врачом может нанести вред вашему здоровью.