Ревматическая полимиалгия

Ревматическая полимиалгия – это хроническое воспалительное заболевание, которое проявляется интенсивными болями и выраженной скованностью в симметричных группах мышц, преимущественно в области плечевого и тазового пояса. Несмотря на название, поражение затрагивает не сами мышцы, а окружающие их структуры: суставы (особенно плечевые и тазобедренные), синовиальные оболочки, сухожилия и синовиальные сумки (бурсы).

Данное состояние чаще всего диагностируется у лиц пожилого возраста, как правило, старше 50 лет, с пиком заболеваемости в возрасте 70-80 лет, и преобладает среди женщин. Ревматическая полимиалгия может существовать как самостоятельное заболевание или сочетаться с другим серьезным воспалительным поражением сосудов – гигантоклеточным артериитом. Отсутствие специфического лабораторного или инструментального теста для однозначной постановки диагноза делает ревматическую полимиалгию диагнозом исключения, базирующимся на совокупности клинических проявлений и лабораторных данных.

Содержание

• Общие сведения
• Причины развития
• Связь с гигантоклеточным артериитом
• Клинические проявления и симптомы
• Патологические изменения
• Диагностика ревматической полимиалгии
• Дифференциальная диагностика
• Лечение
• Прогноз и осложнения
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)
• Отказ от ответственности

Общие сведения

Ревматическая полимиалгия относится к группе системных воспалительных заболеваний соединительной ткани. Ее распространенность варьирует в зависимости от географического региона и этнической принадлежности, будучи наиболее высокой среди населения Северной Европы и Скандинавии. Заболевание существенно влияет на качество жизни пациентов, ограничивая их повседневную активность и вызывая значительный дискомфорт.

Несмотря на выраженную боль и скованность, характерным признаком ревматической полимиалгии является отсутствие истинной мышечной слабости или атрофии на ранних стадиях. Болевой синдром обусловлен воспалением околосуставных структур, а не самих мышечных волокон. Эффективность лечения низкими дозами глюкокортикостероидов является важным диагностическим критерием и подтверждает воспалительную природу заболевания.

Причины развития

Точная причина развития ревматической полимиалгии до сих пор не установлена. Предполагается мультифакторный характер заболевания, включающий взаимодействие генетической предрасположенности и факторов окружающей среды.

Среди обсуждаемых этиологических факторов:

• Генетическая предрасположенность: Наличие определенных генетических маркеров (связанных с системой HLA) ассоциируется с повышенным риском развития заболевания.
• Инфекционные агенты: Обсуждается роль некоторых вирусов (например, аденовирусов, парвовируса B19, вирусов парагриппа) в качестве триггеров заболевания у генетически предрасположенных лиц. Однако прямых доказательств этой связи пока нет.
• Нарушения в работе иммунной системы: Предполагается аутоиммунный компонент, при котором иммунная система по ошибке атакует собственные ткани организма, вызывая воспаление околосуставных структур.
• Возрастные изменения: Высокая распространенность заболевания у пожилых людей указывает на роль возрастных изменений в иммунной системе или других физиологических процессах.

Понимание причинных механизмов заболевания находится в стадии исследования.

Связь с гигантоклеточным артериитом

Ревматическая полимиалгия и гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона, височный артериит) часто рассматриваются как различные проявления одного и того же системного воспалительного процесса, затрагивающего крупные и средние артерии. Примерно у 10-20% пациентов с ревматической полимиалгией развивается гигантоклеточный артериит, и наоборот, до 40-60% пациентов с гигантоклеточным артериитом имеют симптомы, характерные для ревматической полимиалгии.

Гигантоклеточный артериит – это серьезное состояние, требующее немедленной диагностики и лечения, так как оно может привести к опасным осложнениям, включая потерю зрения (вследствие поражения артерий, кровоснабжающих глаз) и инсульт. Поэтому у пациентов с ревматической полимиалгией необходимо тщательно отслеживать появление симптомов, характерных для гигантоклеточного артериита, таких как:

• Новая или необычная головная боль, чаще в височной области.
• Болезненность при жевании (челюстная хромота).
• Нарушения зрения (двоение, нечеткость, временная или стойкая потеря зрения).
• Болезненность при прикосновении к коже головы в области висков.
• Повышение температуры.
• Снижение веса.

При появлении таких симптомов требуется срочное дообследование для исключения или подтверждения гигантоклеточного артериита.

Клинические проявления и симптомы

Клиническая картина ревматической полимиалгии достаточно характерна, хотя и неспецифична только для этого заболевания. Начало заболевания часто острое, с внезапного появления симптомов в течение нескольких дней или недель. У некоторых пациентов может наблюдаться постепенное нарастание симптоматики.

Основные симптомы:

• Боль и скованность:
  • Локализуются преимущественно в мышцах плечевого пояса (шея, надплечья, плечи) и тазового пояса (бедра, ягодицы, поясница).
  • Боль обычно двусторонняя и симметричная.
  • Типична выраженная утренняя скованность, которая длится более 45 минут и значительно затрудняет движения (например, вставание с постели, подъем рук).
  • Скованность и боль могут усиливаться после периода покоя.
• Ограничение движений: Выраженная боль приводит к ограничению активных движений в пораженных суставах (например, трудно поднять руки выше уровня плеч). Пассивные движения могут быть сохранены, но болезненны.
• Общие симптомы интоксикации:
  • Недомогание, повышенная утомляемость.
  • Субфебрильная температура (длительное незначительное повышение температуры тела).
  • Ночная потливость.
  • Снижение аппетита и потеря веса.
  • Депрессивные состояния.
• Периферические проявления: У части пациентов могут наблюдаться периферические артриты (воспаление суставов, чаще лучезапястных или коленных), отеки кистей или стоп, синдром запястного канала.

При физикальном осмотре выявляется болезненность при пальпации пораженных мышечных групп и ограничение движений в суставах из-за боли. Истинная мышечная слабость или атрофия обычно отсутствуют на начальных этапах.

Патологические изменения

Морфологические исследования при ревматической полимиалгии выявляют признаки неспецифического воспаления в околосуставных тканях. В отличие от миозита, при ревматической полимиалгии отсутствует первичное воспалительное поражение мышечных волокон.

При проведении биопсии синовиальной оболочки суставов (чаще плечевых или тазобедренных) обнаруживаются признаки умеренного неспецифического синовита – воспаления внутренней оболочки сустава. Микроскопическое исследование синовиальной жидкости может выявить повышенное содержание лейкоцитов, преимущественно нейтрофилов (нейтрофильный лейкоцитоз), что также свидетельствует о воспалительном процессе.

Исследования с применением современных методов визуализации, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), позволяют подтвердить наличие воспалительных изменений в суставах, синовиальных сумках (бурсит) и сухожилиях (тендинит), особенно в области плечевого и тазового пояса. Биопсия мышц при ревматической полимиалгии, как правило, не выявляет специфических изменений и не является информативным методом диагностики.

Диагностика ревматической полимиалгии

Диагностика ревматической полимиалгии основывается на совокупности клинических данных, результатов лабораторных исследований и исключении других заболеваний со схожей симптоматикой. Не существует одного специфического теста, подтверждающего диагноз.

Этапы диагностики:

1. Сбор анамнеза и физикальный осмотр: Выяснение характера и локализации боли, выраженности утренней скованности, наличия общих симптомов. Оценка объема движений в суставах, пальпация мышц.
2. Лабораторные исследования:
   • Маркеры воспаления: Типичным и важным лабораторным признаком ревматической полимиалгии является значительное повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), часто более 50 мм/ч, и уровня С-реактивного белка (СРБ). Эти показатели отражают активность воспалительного процесса.
   • Общий анализ крови: Может выявляться легкая анемия (нормохромная, нормоцитарная), тромбоцитоз (повышение количества тромбоцитов).
   • Биохимический анализ крови: Уровень мышечных ферментов (креатинфосфокиназы - КФК) при ревматической полимиалгии, как правило, находится в пределах нормы, что помогает отличить ее от миозита.
   • Иммунологические исследования: Ревматоидный фактор (РФ) и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП) обычно отрицательны, что важно для исключения ревматоидного артрита.
3. Инструментальные методы:
   • УЗИ суставов: Позволяет выявить воспаление суставных сумок (бурсит) и сухожилий (тендинит), особенно в области плечевых и тазобедренных суставов.
   • МРТ суставов: Более информативный метод для оценки воспалительных изменений в околосуставных тканях.
   • ПЭТ с 18F-ФДГ: Может выявлять участки повышенного метаболизма глюкозы, соответствующие зонам активного воспаления в области суставов и крупных сосудов (при сопутствующем гигантоклеточном артериите).
4. Диагностические критерии: На практике для стандартизации диагностики используются классификационные критерии, разработанные Американской коллегией ревматологов (ACR) и Европейской антиревматической лигой (EULAR). Эти критерии учитывают возраст пациента, локализацию боли и скованности, длительность утренней скованности, уровень СОЭ и СРБ, а также могут включать данные УЗИ. Важно понимать, что эти критерии являются классификационными и не заменяют клиническое суждение врача.

Дифференциальная диагностика

Поскольку симптомы ревматической полимиалгии неспецифичны, необходимо исключать ряд других заболеваний, которые могут проявляться схожими болями и скованностью в области плечевого и тазового пояса. Дифференциальная диагностика является важным этапом для постановки правильного диагноза.

Заболевания, с которыми необходимо дифференцировать ревматическую полимиалгию:

• Ревматоидный артрит: Особенно его серонегативный вариант с поздним началом. Отличия: при ревматоидном артрите чаще поражаются мелкие суставы, выявляется припухлость и деформация суставов, часто положительны РФ и анти-ЦЦП.
• Полимиозит и дерматомиозит: Воспалительные заболевания мышц. Характерны истинная мышечная слабость, повышение уровня мышечных ферментов (КФК), специфические изменения на электромиографии и при биопсии мышц.
• Инфекционные заболевания: Некоторые вирусные инфекции (грипп, парвовирусная инфекция), бактериальные инфекции (например, эндокардит) могут вызывать мышечные боли и недомогание.
• Злокачественные новообразования: Некоторые виды рака (особенно лимфома, множественная миелома) могут сопровождаться мышечными болями, потерей веса, повышением СОЭ.
• Эндокринные заболевания: Гипотиреоз, гиперпаратиреоз могут вызывать мышечную слабость, боли, утомляемость.
• Фибромиалгия: Хроническое болевое расстройство, характеризующееся распространенной болью и болезненностью при пальпации определенных точек. Отличия: при фибромиалгии отсутствуют признаки системного воспаления (СОЭ и СРБ в норме), нет выраженной утренней скованности.
• Остеоартроз: Дегенеративное заболевание суставов. Боль обычно механического характера, усиливается при нагрузке, утренняя скованность длится недолго. СОЭ и СРБ в норме.

Тщательный сбор анамнеза, полный физикальный осмотр, комплексное лабораторное и инструментальное обследование позволяют провести дифференциальную диагностику и установить верный диагноз.

Лечение

Основным методом лечения ревматической полимиалгии является назначение глюкокортикостероидов. Эти препараты обладают выраженным противовоспалительным действием и быстро купируют симптомы заболевания.

Основные принципы лечения:

1. Назначение глюкокортикостероидов:
   • Стартовая доза обычно низкая или умеренная (например, преднизолон 15-20 мг в сутки).
   • Быстрый эффект: значительное уменьшение боли и скованности наблюдается в течение 1-3 дней.
   • Постепенное снижение дозы: после достижения клинической ремиссии доза кортикостероидов постепенно снижается под контролем клинических симптомов и показателей СОЭ/СРБ. Снижение должно быть очень медленным, чтобы избежать обострения.
   • Длительность лечения: обычно требуется длительный прием препаратов, от нескольких месяцев до 1-2 лет и более. Прекращение лечения до полного купирования воспалительного процесса может привести к рецидиву.
2. Профилактика побочных эффектов кортикостероидов: Длительный прием глюкокортикостероидов может вызывать ряд побочных эффектов, включая остеопороз, увеличение веса, повышение артериального давления, сахарный диабет, катаракту. Для минимизации риска остеопороза назначаются препараты кальция и витамина D, рекомендуются диета, богатая кальцием, и физическая активность.
3. Применение Метотрексата: В некоторых случаях, особенно при частых рецидивах или необходимости снижения дозы кортикостероидов из-за побочных эффектов, может быть назначен Метотрексат – иммунодепрессант, который помогает контролировать воспаление и позволяет уменьшить дозу глюкокортикостероидов.
4. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): Могут использоваться для купирования боли при легких формах заболевания или в начале лечения до достижения эффекта от кортикостероидов. Однако в качестве основного лечения НПВС при ревматической полимиалгии неэффективны.
5. Лечебная физкультура: Регулярные физические упражнения помогают поддерживать подвижность в суставах и уменьшать скованность.

Тактика лечения определяется врачом индивидуально для каждого пациента с учетом тяжести заболевания, наличия сопутствующих состояний и ответа на терапию.

Прогноз и осложнения

Прогноз при ревматической полимиалгии, не связанной с гигантоклеточным артериитом, в большинстве случаев благоприятный. При адекватном лечении симптомы купируются, и у значительной части пациентов (50-75%) заболевание разрешается в течение 3 лет. Однако, рецидивы возможны, особенно при преждевременной отмене или быстром снижении дозы кортикостероидов.

Основным и наиболее серьезным осложнением является развитие гигантоклеточного артериита. Это осложнение может возникнуть до постановки диагноза ревматической полимиалгии, одновременно с ней или спустя некоторое время. Недиагностированный и нелеченый гигантоклеточный артериит может привести к необратимой потере зрения, инсульту, аневризме аорты и другим серьезным сосудистым осложнениям.

Без лечения ревматическая полимиалгия может приводить к выраженному ограничению подвижности, снижению качества жизни, хроническому болевому синдрому и, в редких случаях, к деформациям конечностей и инвалидизации, связанной с длительным вынужденным положением и ограничением активности.

Своевременная диагностика, адекватное лечение и регулярное медицинское наблюдение являются ключевыми факторами для благоприятного прогноза и предотвращения осложнений при ревматической полимиалгии.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что является причиной ревматической полимилгии?

Точная причина неизвестна, но предполагается сочетание генетической предрасположенности, факторов окружающей среды (возможно, инфекций) и нарушений иммунной системы.

В чем разница между ревматической полимиалгией и миозитом?

При ревматической полимиалгии воспаление затрагивает околосуставные ткани (суставы, сумки, сухожилия), а не сами мышечные волокна, как при миозите. При полимиалгии нет истинной мышечной слабости, и уровень мышечных ферментов обычно в норме.

Как диагностируют ревматическую полимиалгию?

Диагноз ставят на основании типичных симптомов (боль и скованность в плечах и бедрах), повышенных маркеров воспаления (СОЭ, СРБ) и исключения других заболеваний. Могут использоваться критерии EULAR/ACR и УЗИ суставов.

Как лечат ревматическую полимиалгию?

Основное лечение – низкие дозы глюкокортикостероидов (преднизолон). Они быстро снимают симптомы. Иногда добавляют Метотрексат.

Как долго нужно принимать лекарства?

Лечение длительное, обычно от нескольких месяцев до нескольких лет. Дозу снижают очень постепенно под контролем врача.

Может ли ревматическая полимиалгия пройти сама?

Да, у части пациентов заболевание может разрешиться самостоятельно в течение нескольких лет, но лечение значительно ускоряет этот процесс и улучшает состояние.

Связана ли ревматическая полимиалгия с раком?

Нет прямой связи. Однако при подозрении на ревматическую полимиалгию всегда исключают онкологические заболевания, так как они могут давать похожие симптомы.

Что такое гигантоклеточный артериит и как он связан с полимиалгией?

Это воспаление крупных артерий. Ревматическая полимиалгия и гигантоклеточный артериит часто встречаются вместе и считаются частью одного спектра заболеваний. При полимиалгии важно исключать артериит из-за риска потери зрения.

Отказ от ответственности

Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является руководством к самодиагностике или самолечению. При появлении симптомов, характерных для ревматической полимиалгии, необходимо незамедлительно обратиться к врачу-ревматологу для постановки точного диагноза и назначения адекватного лечения.