Ретинальная артериальная макроаневризма

Ретинальная артериальная макроаневризма (РАМ) представляет собой патологическое, мешотчатое или веретенообразное расширение стенки артерий сетчатки, как правило, первого, второго или третьего порядков. Данное состояние является относительно редким, но потенциально серьезным сосудистым нарушением в офтальмологии, которое чаще выявляется у лиц пожилого возраста, преимущественно у женщин. Несмотря на то что в ряде случаев макроаневризмы могут протекать бессимптомно, их разрыв или просачивание содержимого способны приводить к значительной потере зрения, особенно при расположении в центральной области сетчатки (макуле). Диагностика основывается на комплексном офтальмологическом обследовании с использованием современных методов визуализации. Лечение, как правило, требуется при появлении симптомов и осложнений и может включать лазерную коагуляцию или интравитреальные инъекции.

Содержание

• Общие сведения о ретинальной макроаневризме
• Причины возникновения
• Патогенез и морфология
• Классификация
• Клиническая картина и симптомы
• Возможные осложнения
• Диагностика ретинальной артериальной макроаневризмы
• Дифференциальная диагностика
• Методы лечения
• Прогноз и профилактика
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)
• Отказ от ответственности

Общие сведения о ретинальной макроаневризме

Термин "ретинальная макроаневризма" прочно вошел в офтальмологическую практику с начала 1970-х годов для обозначения специфического поражения крупных артерий сетчатки, отличающегося от микроаневризм, характерных для диабетической ретинопатии или других микрососудистых патологий. Точная распространенность РАМ до конца не установлена ввиду частого бессимптомного течения заболевания. Однако известно, что наиболее подвержены этому состоянию люди старше 60 лет, причем женщины составляют около 70% всех зарегистрированных случаев. Несмотря на относительно доброкачественный характер самой аневризмы, ее неблагоприятное развитие, такое как разрыв или выраженная экссудация, может повлечь за собой серьезные нарушения зрительной функции, включая необратимую потерю зрения, что делает проблему ретинальных артериальных макроаневризм актуальной для современной офтальмологии.

Причины возникновения

Этиология ретинальных артериальных макроаневризм до сих пор остается предметом активных исследований. Хотя конкретные непосредственные причины развития этого приобретенного состояния не полностью выяснены, установлено, что формирование аневризмы происходит на фоне комбинации повышенного внутрисосудистого давления в артериях сетчатки и изменений в структуре сосудистой стенки.

Ключевыми предрасполагающими факторами являются системные сердечно-сосудистые заболевания, в первую очередь артериальная гипертензия и атеросклероз. Эти состояния выявляются у подавляющего большинства пациентов с РАМ (около 75%). Хроническое повышение артериального давления создает избыточную нагрузку на сосудистую стенку, а атеросклеротические изменения могут приводить к ее ослаблению. Сопутствующий сахарный диабет также повышает риск развития поражений сосудов сетчатки, включая макроаневризмы. Другими факторами, способствующими возникновению РАМ, считаются хронические воспалительные и аутоиммунные заболевания (например, ревматоидный артрит, саркоидоз, коллагенозы), а также состояния, сопровождающиеся повышенным тромбообразованием. Тромбы или эмболы, попадая в ретинальные артерии, могут механически повреждать эндотелий и инициировать локальные изменения, ведущие к формированию аневризмы.

Патогенез и морфология

Сетчатка получает кровоснабжение через центральную артерию сетчатки, которая является ветвью глазничной артерии. Эта артерия делится на более мелкие ветви, формируя артерии первого, второго и третьего порядков. В патогенезе ретинальной артериальной макроаневризмы ведущую роль играют два основных процесса: постепенное замещение мышечного слоя артериальной стенки соединительной (коллагеновой) тканью и длительное воздействие повышенного внутрисосудистого давления. Совокупность этих факторов приводит к ослаблению участка сосудистой стенки и образованию локального выпячивания – аневризмы, которая может иметь мешотчатую или веретенообразную форму.

Гистологически вокруг аневризматического расширения часто обнаруживаются отложения гиалина, расширение окружающей капиллярной сети и скопления липидных экссудатов. Эти изменения свидетельствуют о нарушении проницаемости сосудов и хроническом характере патологического процесса.

Классификация

Единая общепринятая классификация ретинальных артериальных макроаневризм пока отсутствует. Однако по особенностям клинического течения выделяют две основные формы:

• Острая (геморрагическая) форма, характеризующаяся разрывом аневризмы и кровоизлиянием в сетчатку или стекловидное тело.
• Хроническая (экссудативная) форма, проявляющаяся просачиванием жидкости и липидов из аневризмы, приводящим к отеку и отложениям в сетчатке.

По распространенности поражения чаще встречаются односторонние аневризмы (около 90% случаев), но возможно и двустороннее поражение.

Для уточнения локализации аневризм нередко используется классификация, предложенная A.G. Palestine, согласно которой выделяют:

• Тип I: Аневризмы, расположенные в центральной (макулярной) зоне сетчатки, часто осложняющиеся кровоизлияниями и отеком.
• Тип II: Аневризмы, локализованные в области сосудистых аркад, но без прямого вовлечения макулы.
• Тип III: Аневризмы, расположенные в периферических отделах сосудистых аркад.

Клиническая картина и симптомы ретинальной артериальной макроаневризмы

Ретинальная артериальная макроаневризма нередко протекает бессимптомно в течение длительного времени, особенно если она расположена на периферии сетчатки и не затрагивает центральную зрительную зону. В таких случаях аневризма может быть случайно обнаружена при офтальмоскопии, проводимой по другим показаниям.

Основным симптомом при симптомной форме РАМ является внезапное, безболезненное и зачастую значительное снижение остроты зрения на пораженном глазу. Степень снижения зрения может варьировать от легкого затуманивания до уровня светоощущения и зависит от размера аневризмы, наличия и объема кровоизлияния или отека, а также от их локализации относительно макулы. Кровоизлияние в стекловидное тело может проявляться появлением "мушек", "нитей" или обширного помутнения перед глазом. При поражении центральной зоны сетчатки (макулы) характерно появление центральной или парацентральной скотомы (выпадения поля зрения). В некоторых случаях пациенты могут отмечать искажение линий (метаморфопсии).

Возможные осложнения

Наиболее грозным осложнением ретинальной артериальной макроаневризмы является ее разрыв, который приводит к кровоизлиянию. Кровоизлияние может происходить непосредственно в сетчатку (интраретинально), под сетчатку (субретинально), под внутреннюю пограничную мембрану (субгиалоидно) или в стекловидное тело (гемофтальм). Обширные кровоизлияния могут значительно ухудшать зрение и требовать хирургического вмешательства для их удаления.

Другим частым осложнением является макулярный отек – скопление жидкости в центральной области сетчатки вследствие просачивания из аневризмы или окружающих измененных сосудов. Хронический макулярный отек может приводить к кистозным изменениям сетчатки и необратимому снижению зрения. Также возможны формирование твердых экссудатов (липидных отложений), отслойка сетчатки (серозная или геморрагическая), а в редких случаях – вторичная неоваскуляризация (рост патологических новых сосудов).

Диагностика ретинальной артериальной макроаневризмы

При подозрении на ретинальную артериальную макроаневризму необходимо провести комплексное офтальмологическое обследование. Начинается оно с оценки остроты зрения (визометрия) и поля зрения (периметрия), которые могут выявить снижение зрительной функции и наличие скотом. Биомикроскопия переднего отдела глаза, как правило, не выявляет специфических изменений.

Ключевые методы диагностики включают:

Офтальмоскопия

Осмотр глазного дна с широким зрачком позволяет визуализировать ретинальные сосуды и выявить аневризматические расширения. Макроаневризмы обычно выглядят как округлые или овальные образования на ходе артерий. Однако при наличии обширных кровоизлияний или выраженного отека сетчатки непосредственная визуализация самой аневризмы может быть затруднена.

Флюоресцентная ангиография (ФАГ)

Этот метод является "золотым стандартом" в диагностике ретинальных сосудистых аномалий. После внутривенного введения флюоресцентного красителя выполняется серия снимков глазного дна. На ФАГ ретинальная макроаневризма проявляется как область ранней гиперфлюоресценции (заполнения красителя) с последующим просачиванием красителя в окружающие ткани в поздние фазы исследования. ФАГ также позволяет оценить состояние кровотока в сетчатке, выявить сопутствующие микроаневризмы или зоны ишемии.

Оптическая когерентная томография (ОКТ)

ОКТ предоставляет послойное изображение сетчатки высокого разрешения. На ОКТ ретинальная макроаневризма видна как четко очерченное, часто гиперинтенсивное образование в толще или на поверхности сетчатки. Метод позволяет точно определить локализацию аневризмы, оценить наличие и объем внутриретинальной или субретинальной жидкости (отека), а также выявить наличие твердых экссудатов и изменения структуры сетчатки.

Для выяснения причин развития РАМ и оценки общего состояния здоровья пациента могут быть рекомендованы дополнительные исследования, такие как измерение артериального давления, консультация кардиолога, лабораторные анализы (липидограмма, коагулограмма).

Дифференциальная диагностика

При выявлении изменений на глазном дне, подозрительных на ретинальную артериальную макроаневризму, необходимо провести дифференциальную диагностику с другими состояниями, которые могут иметь схожие проявления. К ним относятся:

• Окклюзия ветвей центральной вены сетчатки: также может вызывать внезапное безболезненное снижение зрения, но на глазном дне выявляются характерные изменения, связанные с венозным застоем (расширение вен, множественные кровоизлияния).
• Кавернозная гемангиома сетчатки: редкая доброкачественная сосудистая опухоль, которая обычно имеет характерный вид на глазном дне (гроздья аневризматически расширенных капилляров).
• Влажная форма возрастной макулярной дегенерации: характеризуется ростом патологических новососудов под сетчаткой, что приводит к кровоизлияниям и отеку в макуле.
• Экссудативно-геморрагический ретинит Коатса: редкое заболевание, чаще встречающееся у молодых мужчин, характеризующееся массивной экссудацией и кровоизлияниями из аномальных сосудов сетчатки.
• Меланома хориоидеи: злокачественная опухоль сосудистой оболочки глаза, которую иногда необходимо дифференцировать с осложненной макроаневризмой при наличии субретинального кровоизлияния.

Методы лечения

Подход к лечению ретинальной артериальной макроаневризмы зависит от ее клинических проявлений, локализации и наличия осложнений. Бессимптомные аневризмы, расположенные на периферии сетчатки и не затрагивающие макулу, как правило, не требуют активного лечения. В таких случаях рекомендуется динамическое наблюдение с регулярными офтальмологическими осмотрами и контролем состояния глазного дна.

При появлении симптомов, связанных с отеком или кровоизлиянием, особенно в макулярной области, показано активное лечение. Основным методом является лазерная коагуляция аневризмы. Целью лазерного воздействия является тромбирование аневризмы, прекращение просачивания жидкости и крови, а также стимуляция рассасывания уже имеющихся кровоизлияний и отека. Существуют различные техники лазерной коагуляции (прямая, непрямая, решетчатая), выбор которых зависит от особенностей аневризмы. Воздействие лазером вызывает локальный спазм сосуда и уменьшает кровоток в зоне аневризмы, способствуя ее облитерации.

При наличии выраженного макулярного отека или субретинального кровоизлияния могут применяться интравитреальные инъекции препаратов из группы анти-VEGF (антител к фактору роста сосудистого эндотелия). Эти препараты способны уменьшать проницаемость сосудов, способствовать рассасыванию отека и кровоизлияний, а также подавлять рост патологических новых сосудов. При обширных кровоизлияниях в стекловидное тело может потребоваться хирургическое вмешательство – витрэктомия с удалением крови.

Сопроводительная терапия может включать назначение системных препаратов для нормализации артериального давления и коррекции других сопутствующих заболеваний, являющихся факторами риска развития РАМ.

Прогноз и профилактика

Прогноз при ретинальной артериальной макроаневризме во многом определяется ее локализацией и своевременностью начатого лечения. Аневризмы, расположенные вне макулярной области и не сопровождающиеся осложнениями, имеют благоприятный прогноз и часто остаются стабильными, не оказывая существенного влияния на зрение. При аневризмах, расположенных в макуле или осложненных кровоизлияниями и отеком, прогноз может быть менее благоприятным, однако современные методы лечения, такие как лазерная коагуляция и анти-VEGF терапия, позволяют во многих случаях добиться стабилизации процесса и частичного восстановления зрительных функций.

Первичная профилактика ретинальной артериальной макроаневризмы заключается в контроле и адекватном лечении системных факторов риска, прежде всего артериальной гипертензии, атеросклероза и сахарного диабета. Регулярные профилактические осмотры у офтальмолога, особенно для лиц из группы риска (пожилые люди, пациенты с гипертонией и атеросклерозом), также важны для раннего выявления бессимптомных форм заболевания. Вторичная профилактика направлена на предотвращение рецидивов и осложнений после проведенного лечения путем регулярного диспансерного наблюдения и контроля сопутствующих заболеваний.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое ретинальная артериальная макроаневризма?

Ретинальная артериальная макроаневризма – это патологическое расширение стенки артерии сетчатки.

Почему возникает макроаневризма сетчатки?

Чаще всего связана с артериальной гипертензией и атеросклерозом, а также может быть спровоцирована воспалительными процессами или нарушениями свертываемости крови.

Какие симптомы у ретинальной макроаневризмы?

Часто протекает бессимптомно. При осложнениях или поражении макулы вызывает внезапное снижение зрения, появление "мушек", искажение изображений.

Как диагностируют ретинальную артериальную макроаневризму?

Диагностика проводится офтальмологом с помощью осмотра глазного дна, флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии.

Как лечат ретинальную макроаневризму?

Бессимптомные аневризмы наблюдают. При симптомах и осложнениях применяют лазерную коагуляцию, инъекции анти-VEGF препаратов, в некоторых случаях – витрэктомию.

Опасна ли ретинальная артериальная макроаневризма?

Сама аневризма доброкачественная, но ее разрыв или просачивание могут привести к серьезной потере зрения.

Можно ли восстановить зрение при макроаневризме сетчатки?

В зависимости от степени повреждения сетчатки и своевременности лечения возможно частичное или полное восстановление зрительных функций.

Как предотвратить развитие ретинальной артериальной макроаневризмы?

Профилактика заключается в контроле артериального давления, лечении атеросклероза и других системных заболеваний, а также в регулярных офтальмологических осмотрах.

Отказ от ответственности

Данная статья носит исключительно информационный характер и не является руководством по самодиагностике или самолечению. В случае возникновения каких-либо вопросов или симптомов, связанных со здоровьем, необходимо обратиться за консультацией к квалифицированному медицинскому специалисту.