Пролапс митрального клапана

Пролапс митрального клапана (ПМК) – это состояние, при котором одна или обе створки митрального клапана, расположенного между левым предсердием и левым желудочком сердца, во время сокращения левого желудочка (систолы) прогибаются или выбухают в полость левого предсердия. В большинстве случаев пролапс митрального клапана является доброкачественным состоянием и не вызывает значимых нарушений кровообращения. Однако в некоторых случаях, особенно при выраженном пролапсе, может развиваться обратный ток крови из желудочка в предсердие (митральная регургитация), что со временем может привести к увеличению камер сердца и развитию сердечной недостаточности. Клинические проявления ПМК варьируют от полного отсутствия симптомов до разнообразных жалоб, включая боли в груди, ощущение перебоев в работе сердца, одышку. Диагностика основана на данных эхокардиографии.

Содержание

• Общие сведения о пролапсе митрального клапана
• Классификация и типы
• Причины возникновения
• Механизм развития
• Клинические проявления и симптомы
• Диагностика пролапса митрального клапана
• Возможные осложнения
• Лечение
• Прогноз и профилактика
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)
• Отказ от ответственности

Общие сведения о пролапсе митрального клапана

Пролапс митрального клапана является одним из самых распространенных изменений клапанного аппарата сердца, выявляемых при эхокардиографическом исследовании. По различным данным, его распространенность в популяции может достигать 2-10%, причем чаще он диагностируется у женщин. В подавляющем большинстве случаев ПМК протекает бессимптомно и не оказывает существенного влияния на продолжительность и качество жизни. Такое состояние часто расценивается не как болезнь, а как малая аномалия развития сердца или индивидуальная особенность строения клапана.

Однако у части пациентов пролапс митрального клапана может сопровождаться развитием митральной регургитации – обратного тока крови через неплотно закрывающиеся створки клапана. Выраженность регургитации может быть различной, от незначительной до тяжелой. Именно наличие и степень митральной регургитации, а также наличие сопутствующих нарушений ритма сердца определяют клиническую значимость ПМК и необходимость наблюдения или лечения.

Классификация и типы

Существует несколько подходов к классификации пролапса митрального клапана. Наиболее часто используются следующие критерии:

По времени возникновения:

• Первичный (идиопатический): Наиболее распространенный тип, не связанный с другими заболеваниями. Часто имеет наследственный характер и обусловлен особенностями строения соединительной ткани (например, при синдроме Марфана, синдроме Элерса-Данлоса, но чаще как изолированное проявление). Характеризуется утолщением створок клапана (миксоматозная дегенерация).
• Вторичный (приобретенный): Развивается на фоне других заболеваний или состояний, таких как ревматическая лихорадка, ишемическая болезнь сердца (особенно после инфаркта миокарда), кардиомиопатии, травмы грудной клетки, системные заболевания соединительной ткани (волчанка, склеродермия). При вторичном ПМК створки клапана могут быть не утолщены.

По наличию и степени митральной регургитации:

Оценивается с помощью допплеровской эхокардиографии:

• Без регургитации или с минимальной регургитацией.
• С незначительной регургитацией.
• С умеренной регургитацией.
• С выраженной регургитацией.

Степень регургитации является ключевым фактором, определяющим прогноз и тактику ведения пациента.

По выраженности пролабирования (по данным ЭхоКГ):

• Легкая степень (пролабирование на 3-6 мм).
• Умеренная степень (пролабирование на 6-9 мм).
• Выраженная степень (пролабирование более 9 мм).

Важно различать пролапс митрального клапана с миксоматозной дегенерацией (утолщением створок более 5 мм) и без нее, так как это имеет значение для оценки риска осложнений.

Причины возникновения

Причины пролапса митрального клапана многообразны и зависят от его типа:

Первичный пролапс митрального клапана чаще всего связан с врожденной слабостью соединительной ткани. Митральный клапан состоит из створок, хорд (тонких нитей) и папиллярных мышц. При нарушении развития или строения соединительной ткани хорды могут быть удлиненными или истонченными, а створки – увеличенными и утолщенными за счет накопления мукополисахаридов (миксоматозная дегенерация). Эти изменения приводят к тому, что створки не могут плотно смыкаться и прогибаются в предсердие во время систолы. Врожденная слабость соединительной ткани может проявляться и в других органах (например, повышенная гибкость суставов, сколиоз, плоскостопие).

Вторичный пролапс митрального клапана является следствием приобретенных заболеваний, повреждающих структуры митрального клапана или вызывающих изменения геометрии левого желудочка, что влияет на функцию клапана:

• Ревматическая лихорадка: Может вызывать фиброз и деформацию створок и хорд.
• Ишемическая болезнь сердца: Особенно инфаркт миокарда, который может привести к дисфункции или разрыву папиллярных мышц, отвечающих за натяжение хорд.
• Кардиомиопатии: Изменение размеров и формы левого желудочка может влиять на работу митрального клапана.
• Травмы грудной клетки: Могут привести к повреждению клапана или хорд.
• Системные заболевания соединительной ткани: (системная красная волчанка, склеродермия и др.) могут поражать клапанный аппарат сердца.
• Возрастные изменения: Дегенеративные изменения клапанов могут развиваться с возрастом.

Механизм развития

В норме митральный клапан открывается во время диастолы (расслабления желудочка), позволяя крови из левого предсердия поступать в левый желудочек, и плотно закрывается во время систолы (сокращения желудочка), предотвращая обратный ток крови. Папиллярные мышцы и хорды играют важную роль в удержании створок клапана от выворота в предсердие под давлением крови из сокращающегося желудочка.

При пролапсе митрального клапана створки имеют измененную структуру и/или нарушена функция папиллярных мышц и хорд. В результате во время систолы желудочка, когда давление в нем резко возрастает, измененные створки не выдерживают этого давления и прогибаются в полость левого предсердия. Степень этого прогиба (пролабирования) может быть различной.

Если створки при этом не смыкаются полностью, возникает митральная регургитация – часть крови возвращается обратно в левое предсердие. Объем регургитации зависит от площади несмыкания створок. При значительной регургитации левое предсердие и левый желудочек вынуждены работать с повышенной нагрузкой, что со временем может привести к их расширению и развитию сердечной недостаточности.

Нарушения ритма сердца, часто сопровождающие пролапс митрального клапана, могут быть связаны как с механическим раздражением миокарда створками клапана и натянутыми хордами, так и с сопутствующими изменениями вегетативной нервной системы, которые часто наблюдаются у людей с первичным ПМК.

Клинические проявления и симптомы

Клиническая картина пролапса митрального клапана крайне вариабельна. У большинства людей с ПМК, особенно при отсутствии или минимальной митральной регургитации, симптомы полностью отсутствуют. Состояние выявляется случайно при проведении эхокардиографии по другому поводу.

У части пациентов могут наблюдаться неспецифические симптомы, которые часто связаны не столько с самим пролапсом, сколько с сопутствующими нарушениями вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы. К таким симптомам относятся:

• Боли в области сердца (кардиалгии): Обычно не связаны с физической нагрузкой, носят давящий, колющий или ноющий характер, длятся от нескольких минут до нескольких часов и часто не купируются нитроглицерином. Могут быть связаны с эмоциональным стрессом.
• Ощущение перебоев в работе сердца (сердцебиение): Пациенты могут ощущать учащенное сердцебиение, пропуски ударов, "замирание" сердца. Это может быть проявлением различных нарушений ритма, таких как экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия.
• Одышка: Чувство нехватки воздуха, затрудненное дыхание, особенно при физической нагрузке. При выраженной митральной регургитации может быть проявлением сердечной недостаточности.
• Головокружение и склонность к обморокам (синкопальные состояния): Могут возникать при резком изменении положения тела, эмоциональном стрессе, физической нагрузке и быть связаны с нарушением вегетативной регуляции тонуса сосудов или нарушениями ритма сердца.
• Повышенная утомляемость, слабость: Неспецифический симптом, часто сопровождающий вегетативную дисфункцию.
• Головные боли: Чаще носят характер мигрени или головных болей напряжения.

При выраженной митральной регургитации могут присоединяться симптомы хронической сердечной недостаточности: нарастающая одышка при нагрузке, отеки на ногах, увеличение печени. Однако такие тяжелые проявления развиваются относительно редко.

Диагностика пролапса митрального клапана

Диагностика пролапса митрального клапана основывается на данных анамнеза, физического осмотра и результатах инструментальных методов исследования. При подозрении на ПМК необходимо обратиться к врачу-кардиологу.

Физический осмотр

При аускультации (выслушивании) сердца у пациентов с ПМК могут выявляться характерные звуковые феномены:

• Систолический щелчок: Короткий, высокочастотный звук, возникающий в середине или конце систолы желудочка в момент максимального прогиба створок клапана.
• Поздний систолический шум: Шум, который начинается после щелчка и продолжается до конца систолы. Обусловлен митральной регургитацией. При значительной регургитации шум может быть пансистолическим (охватывать всю систолу).

Эти звуковые феномены могут меняться в зависимости от положения тела и фазы дыхания. Однако у многих пациентов с ПМК аускультативная картина может быть нормальной.

Инструментальная диагностика

• Эхокардиография (ЭхоКГ) - ультразвуковое исследование сердца: Является "золотым стандартом" в диагностике пролапса митрального клапана. ЭхоКГ позволяет визуализировать сердце в режиме реального времени, оценить структуру створок митрального клапана, их движение во время сердечного цикла, степень пролабирования в левое предсердие. С помощью допплеровской ЭхоКГ оценивается наличие и степень митральной регургитации. Метод позволяет также измерить размеры камер сердца, толщину стенок, оценить сократительную способность миокарда и исключить другую патологию сердца.
• Электрокардиография (ЭКГ): Может выявлять неспецифические изменения, а также различные нарушения ритма сердца, которые часто встречаются при ПМК (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия).
• Холтеровское мониторирование ЭКГ: Суточное мониторирование ЭКГ позволяет выявить и оценить характер нарушений ритма сердца, возникающих в течение суток, в том числе во время обычной активности пациента.
• Рентгенография органов грудной клетки: При значительно выраженной митральной регургитации может выявляться увеличение размеров левого предсердия и левого желудочка, признаки венозного застоя в легких.
• Фонокардиография (устаревший метод): Графическая регистрация сердечных шумов и тонов. Ранее использовалась для более точной регистрации систолического щелчка и шума, но в настоящее время практически полностью заменена ЭхоКГ.

Возможные осложнения

Хотя в большинстве случаев пролапс митрального клапана протекает доброкачественно, у части пациентов, особенно при наличии выраженной миксоматозной дегенерации створок и значительной митральной регургитации, существует риск развития осложнений:

• Митральная регургитация: Самое частое и клинически значимое осложнение. Может прогрессировать со временем, приводя к перегрузке объемом левого предсердия и левого желудочка.
• Инфекционный эндокардит: Воспаление внутренней оболочки сердца и клапанов, вызванное бактериальной инфекцией. У пациентов с ПМК риск развития эндокардита несколько выше, чем в общей популяции, особенно при наличии митральной регургитации. Профилактика эндокардита (например, назначение антибиотиков перед определенными медицинскими или стоматологическими процедурами) ранее рекомендовалась всем пациентам с ПМК, но современные руководства ограничивают эти рекомендации только группами высокого риска.
• Нарушения ритма сердца и проводимости: Различные аритмии (экстрасистолия, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий) могут возникать из-за растяжения предсердий при регургитации, механического раздражения миокарда или сопутствующих вегетативных нарушений. В редких случаях возможны желудочковые аритмии.
• Тромбоэмболические осложнения: У пациентов с фибрилляцией предсердий, связанной с ПМК, повышается риск образования тромбов в левом предсердии и последующего инсульта.
• Прогрессирование сердечной недостаточности: Значительная и длительно существующая митральная регургитация может приводить к развитию хронической сердечной недостаточности с характерными симптомами (одышка, отеки, утомляемость).
• Разрыв хорд: В редких случаях при выраженной миксоматозной дегенерации или при травме может произойти разрыв хорд митрального клапана, что приводит к острой, выраженной митральной регургитации и требует экстренного хирургического вмешательства.
• Внезапная сердечная смерть: Крайне редкое осложнение, чаще связанное с тяжелыми нарушениями ритма сердца у пациентов с выраженной митральной регургитацией и значительным утолщением створок.

Лечение

Тактика лечения пролапса митрального клапана определяется наличием и выраженностью клинических симптомов, степенью митральной регургитации и наличием осложнений. В большинстве случаев, при бессимптомном течении и отсутствии значимой регургитации, специфическое лечение не требуется.

Наблюдение

Пациентам с бессимптомным пролапсом митрального клапана без или с минимальной митральной регургитацией рекомендуется регулярное наблюдение у кардиолога с проведением контрольной ЭхоКГ (частота осмотров определяется врачом) для оценки динамики состояния клапана и степени регургитации.

Медикаментозное лечение

Назначается при наличии симптомов или сопутствующих состояний:

• Бета-адреноблокаторы: Применяются для купирования сердцебиения, болей в груди, тревожности, связанных с вегетативной дисфункцией. Снижают частоту сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде.
• Седативные препараты: Могут назначаться для уменьшения тревожности и нормализации психоэмоционального состояния.
• Антиаритмические препараты: Применяются для лечения клинически значимых нарушений ритма сердца по назначению кардиолога.
• Антикоагулянты или антиагреганты: Назначаются при наличии высокого риска тромбоэмболических осложнений (например, при фибрилляции предсердий).
• Диуретики, ингибиторы АПФ: Могут применяться при развитии симптомов сердечной недостаточности, связанных с выраженной митральной регургитацией.

При выраженной митральной регургитации, даже при отсутствии симптомов, может потребоваться медикаментозная терапия для уменьшения нагрузки на сердце и замедления прогрессирования дисфункции желудочка.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство на митральном клапане показано при:

• Выраженной митральной регургитации, сопровождающейся симптомами сердечной недостаточности.
• Выраженной митральной регургитации без выраженных симптомов, но с признаками прогрессирующего увеличения размеров левого желудочка или снижения его функции.
• Развитии инфекционного эндокардита с выраженным повреждением клапана.
• Разрыве хорд, приводящем к острой тяжелой регургитации.

Предпочтительным методом является пластика (реконструкция) митрального клапана – операция, направленная на восстановление нормальной функции собственного клапана. Пластика позволяет избежать необходимости постоянного приема антикоагулянтов, характерного для механических протезов. При невозможности реконструкции выполняется протезирование митрального клапана – замена пораженного клапана на искусственный (механический или биологический протез).

Прогноз и профилактика

Прогноз при пролапсе митрального клапана в подавляющем большинстве случаев благоприятный. У большинства пациентов, особенно при отсутствии или минимальной митральной регургитации, ПМК не оказывает существенного влияния на продолжительность жизни и не приводит к развитию серьезных проблем. Они не требуют специфического лечения, кроме наблюдения.

Прогноз ухудшается при развитии выраженной митральной регургитации, возникновении тяжелых нарушений ритма сердца или инфекционного эндокардита. Однако даже при этих осложнениях современные методы медикаментозного и хирургического лечения позволяют контролировать состояние и улучшать прогноз.

Первичная профилактика пролапса митрального клапана, связанного с генетическими особенностями или врожденными нарушениями соединительной ткани, невозможна. Профилактические мероприятия направлены на предотвращение развития приобретенного ПМК и его осложнений:

• Своевременное и адекватное лечение заболеваний, которые могут привести к поражению клапанов сердца (ревматическая лихорадка, инфекционный эндокардит).
• Контроль артериального давления и факторов риска ишемической болезни сердца.
• Профилактика инфекционного эндокардита у пациентов группы высокого риска (по современным рекомендациям).
• Регулярное медицинское наблюдение, особенно для пациентов с выявленным ПМК, для раннего выявления прогрессирования регургитации или других осложнений.
• Ведение здорового образа жизни, контроль веса, умеренные физические нагрузки.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое пролапс митрального клапана простыми словами?

Это когда створки клапана между левыми камерами сердца немного прогибаются внутрь во время сокращения сердца.

Опасен ли пролапс митрального клапана?

В большинстве случаев пролапс митрального клапана не опасен и не влияет на жизнь. Опасность возникает только при выраженной регургитации (обратном токе крови) или осложнениях.

Какие симптомы при пролапсе митрального клапана?

Часто симптомов нет. Могут быть боли в груди, сердцебиение, одышка, головокружение, слабость. Эти симптомы часто связаны не с самим пролапсом, а с другими факторами.

Как диагностируют ПМК?

Основной метод – эхокардиография (УЗИ сердца), которая позволяет увидеть клапан и оценить его работу. Также могут использоваться ЭКГ и Холтеровское мониторирование.

Нужно ли лечить пролапс митрального клапана?

Если нет симптомов и выраженной регургитации, лечение обычно не требуется, только наблюдение. При наличии симптомов или значительной регургитации назначают лекарства или рассматривают операцию.

Может ли пролапс митрального клапана пройти сам?

Структурные изменения клапана не исчезают, но состояние может оставаться стабильным на протяжении всей жизни.

Какие осложнения возможны при ПМК?

Самые частые – митральная регургитация (обратный ток крови), нарушения ритма сердца, в редких случаях – инфекционный эндокардит.

Можно ли заниматься спортом при пролапсе митрального клапана?

При бессимптомном пролапсе без выраженной регургитации обычно разрешены умеренные физические нагрузки. Рекомендации по занятиям спортом дает кардиолог индивидуально.

Нужна ли операция при пролапсе митрального клапана?

Операция (пластика или протезирование клапана) требуется только при выраженной митральной регургитации, вызывающей симптомы или приводящей к увеличению камер сердца.

Отказ от ответственности

Данная статья носит исключительно информационный характер и не является руководством по самодиагностике или самолечению. В случае возникновения каких-либо вопросов или симптомов, связанных со здоровьем, необходимо обратиться за консультацией к квалифицированному медицинскому специалисту.