Постинсультная эпилепсия

Постинсультная эпилепсия представляет собой неврологическое осложнение острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), или инсульта, которое проявляется в виде повторяющихся, неспровоцированных эпилептических приступов. Инсульт, будь то ишемический (связанный с закупоркой сосуда) или геморрагический (связанный с кровоизлиянием), вызывает повреждение ткани головного мозга, которое может стать причиной аномальной электрической активности и возникновения приступов. Постинсультная эпилепсия является одной из наиболее распространенных форм эпилепсии, приобретенной во взрослом возрасте, и может существенно влиять на качество жизни пациента, его реабилитацию и долгосрочный прогноз.

Содержание

• Общие сведения и распространенность
• Причины и механизм развития
• Время возникновения приступов
• Симптомы и типы приступов
• Диагностика
• Лечение постинсультной эпилепсии
• Прогноз и профилактика
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)
• Отказ от ответственности

Общие сведения и распространенность

Постинсультная эпилепсия является одним из наиболее частых осложнений после инсульта. В странах с высокой продолжительностью жизни и развитой системой здравоохранения, где инсульт является основной причиной неврологической инвалидности, постинсультная эпилепсия занимает лидирующие позиции среди причин приобретенной эпилепсии у пожилых людей.

Распространенность постинсультной эпилепсии варьирует в зависимости от тяжести инсульта, его типа и локализации, а также от возраста пациента. В среднем, эпилепсия развивается у 6-10% пациентов, перенесших инсульт. Этот показатель может быть выше после тяжелых инсультов (до 15-20%), при поражении коры головного мозга, а также после геморрагического инсульта (до 12% и выше). Наибольший риск развития приступов отмечается в течение первого года после инсульта, но он сохраняется и в последующие годы.

Причины и механизм развития

Основной причиной постинсультной эпилепсии является повреждение ткани головного мозга, вызванное инсультом. В области инфаркта (при ишемическом инсульте) или гематомы (при геморрагическом инсульте) происходит гибель нервных клеток.

Механизмы развития эпилепсии после инсульта включают:

• Формирование эпилептогенного очага: Поврежденная ткань и окружающая ее зона (периинфарктная или перигематомная) со временем подвергаются структурным изменениям. Развивается глиоз – разрастание глиальных клеток, которые образуют своего рода "рубец" вокруг области повреждения. Эта зона может стать источником аномальной, высокоамплитудной и синхронной электрической активности нейронов, способной распространяться и вызывать приступы.
• Изменения в нейрональных сетях: Инсульт нарушает баланс возбуждающих и тормозных нейротрансмиттеров в области повреждения и связанных с ней нейронных сетях. Это может приводить к повышению возбудимости нейронов.
• Изменения ионных каналов: В поврежденных или окружающих нейронах могут изменяться свойства ионных каналов, регулирующих электрическую активность, что способствует их патологической возбудимости.

Чем больше объем поражения, чем ближе оно расположено к коре головного мозга и чем более выражены постишемические или постгеморрагические изменения (глиоз, кистозные полости), тем выше риск развития постинсультной эпилепсии.

Время возникновения приступов

Постинсультные эпилептические приступы по времени их возникновения после инсульта делятся на две категории:

• Ранние постинсультные приступы: Возникают в течение первых 7 дней после развития инсульта. Могут быть связаны с острыми процессами в зоне повреждения – отеком мозга, метаболическими нарушениями, острым воспалением или высвобождением возбуждающих аминокислот. Наличие ранних приступов не всегда означает, что у пациента разовьется хроническая эпилепсия, но они являются значимым фактором риска для развития поздних приступов.
• Поздние постинсультные приступы: Возникают более чем через 7 дней после инсульта. Отражают формирование хронического эпилептогенного очага в области постишемических или постгеморрагических изменений. Диагноз постинсультной эпилепсии обычно ставится после регистрации как минимум двух неспровоцированных поздних приступов.

Прогноз и тактика ведения пациентов с ранними и поздними приступами могут отличаться.

Симптомы и типы приступов

Клинические проявления постинсультной эпилепсии разнообразны и зависят от локализации и размера очага повреждения в головном мозге. Чаще всего наблюдаются фокальные (парциальные) приступы, поскольку инсульт, как правило, вызывает локальное повреждение.

Типы приступов:

• Фокальные приступы: Начинаются в ограниченной области головного мозга (в зоне инсульта или рядом с ней). Симптомы зависят от функции пораженной области. Могут быть с сохраненным сознанием или с нарушением сознания. Проявления включают:
  • Моторные приступы: Непроизвольные подергивания (клонии) или спазмы (тонусы) в определенной группе мышц (например, лице, руке, ноге), распространяющиеся или ограниченные.
  • Сенсорные приступы: Ощущения онемения, покалывания, жжения, зрительные (вспышки света, искажение образов), слуховые (шум, звуки), обонятельные (неприятные запахи), вкусовые галлюцинации.
  • Вегетативные приступы: Изменение сердечного ритма, дыхания, потоотделения, ощущения в животе (тошнота, "подъем").
  • Когнитивные и эмоциональные приступы: Чувство "уже виденного" (дежавю), страх, паника, автоматизмы (повторяющиеся бессознательные действия).

  Фокальные приступы могут распространяться на другие отделы мозга и переходить во вторично-генерализованные тонико-клонические приступы (с потерей сознания, падением, судорогами всего тела).

• Генерализованные приступы: Возникают реже при постинсультной эпилепсии, особенно без вторичной генерализации. Могут проявляться в виде тонико-клонических приступов, абсансов (кратковременное выключение сознания), миоклонических приступов (внезапные короткие мышечные сокращения).

Приступы при постинсультной эпилепсии могут быть редкими или частыми, легкими или тяжелыми, значительно ухудшая качество жизни пациента и замедляя процесс реабилитации после инсульта.

Диагностика

Диагностика постинсультной эпилепсии основана на тщательном анализе клинической картины, данных анамнеза, объективного обследования и результатов инструментальных методов.

Основные методы диагностики:

• Сбор анамнеза: Подробное выяснение обстоятельств перенесенного инсульта (дата, тип, локализация), времени появления первых приступов, их характера, длительности, наличия ауры (предвестников приступа), постприступного периода. Важны свидетельства очевидцев приступов.
• Неврологический осмотр: Оценка неврологического статуса пациента, выявление остаточных дефицитов после инсульта.
• Электроэнцефалография (ЭЭГ): Основной метод для регистрации электрической активности головного мозга. ЭЭГ может выявить:
  • Межприступную активность: Эпилептиформные разряды (спайки, острые волны) в период между приступами, часто локализующиеся в области, соответствующей зоне инсульта.
  • Замедление основной активности: Может свидетельствовать о повреждении мозга.

  Рутинная ЭЭГ может быть нормальной, особенно если приступы редкие. В таких случаях может потребоваться проведение пролонгированного ЭЭГ-мониторинга (длительная запись ЭЭГ, в том числе во время сна или бодрствования), включая видео-ЭЭГ мониторинг для регистрации приступов.

• Нейровизуализация:
  • МРТ головного мозга: Предпочтительный метод. Позволяет детально визуализировать область инфаркта или кровоизлияния, оценить его размер, локализацию, наличие глиоза и других изменений, которые могут служить эпилептогенным очагом. Помогает исключить другие причины приступов (например, опухоль, метастазы, артериовенозные мальформации).
  • КТ головного мозга: Также используется для визуализации зоны инсульта, но может быть менее чувствительна для выявления мелких очагов или хронических изменений по сравнению с МРТ.
• Лабораторные исследования: Анализы крови (общий, биохимический) могут проводиться для исключения других причин приступов, таких как метаболические нарушения (гипогликемия, гипонатриемия), инфекции.

Диагноз постинсультной эпилепсии ставится на основании характерной клинической картины приступов у пациента с перенесенным инсультом, подтвержденной данными ЭЭГ и нейровизуализации.

Лечение постинсультной эпилепсии

Основным методом лечения постинсультной эпилепсии является медикаментозная терапия с использованием противоэпилептических препаратов (ПЭП), также известных как антиконвульсанты. Цель лечения – достижение полного контроля над приступами при минимальных побочных эффектах.

Принципы лечения:

• Выбор препарата: Не существует "лучшего" ПЭП для всех пациентов с постинсультной эпилепсией. Выбор препарата зависит от типа приступов (фокальные, генерализованные), возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний (особенно проблем с почками, печенью), взаимодействия с другими лекарствами, которые принимает пациент (например, антикоагулянты, антиагреганты после инсульта), и профиля побочных эффектов ПЭП.
• Монотерапия: Начинать лечение следует с одного препарата (монотерапия) в минимальной эффективной дозе, постепенно ее увеличивая при необходимости (титрование дозы) до достижения контроля над приступами или появления непереносимых побочных эффектов. Монотерапия снижает риск лекарственных взаимодействий и побочных эффектов по сравнению с комбинацией препаратов.
• Распространенные ПЭП: Для лечения фокальных приступов, которые являются наиболее частыми при постинсультной эпилепсии, используются различные препараты, такие как леветирацетам, ламотриджин, габапентин, прегабалин, карбамазепин, окскарбазепин и др. Вальпроевая кислота также эффективна, но следует использовать ее с осторожностью у пожилых пациентов и при наличии заболеваний печени из-за более высокого риска побочных эффектов.
• Длительность лечения: Решение о длительности терапии ПЭП принимается индивидуально. При поздних постинсультных приступах, как правило, требуется длительное, возможно, пожизненное лечение. При единичных ранних приступах, не переходящих в хроническую эпилепсию, отмена ПЭП может быть рассмотрена через несколько недель или месяцев после приступа при отсутствии других приступов.
• Учет сопутствующих заболеваний: При выборе ПЭП необходимо учитывать функцию почек и печени, так как многие препараты метаболизируются в этих органах.

Эпилептический статус (длительный приступ или серия приступов без восстановления сознания между ними) является жизнеугрожающим состоянием и требует экстренной медицинской помощи и введения противосудорожных препаратов внутривенно.

Хирургическое лечение эпилепсии (например, удаление эпилептогенного очага) при постинсультной эпилепсии требуется редко, так как очаг часто расположен в жизненно важных областях мозга или занимает большой объем.

Важным компонентом ведения пациентов является обучение пациента и его родственников распознаванию приступов, правилам приема лекарств, действиям при приступе и факторам, которые могут их провоцировать (недостаток сна, стресс, алкоголь).

Прогноз и профилактика

Прогноз при постинсультной эпилепсии вариабелен.

• У большинства пациентов (около 60-75%) удается достичь хорошего контроля над приступами с помощью противоэпилептических препаратов, что позволяет значительно улучшить качество жизни и способствует более успешной реабилитации после инсульта.
• Однако, у некоторой части пациентов приступы могут быть устойчивыми к лечению (рефрактерная эпилепсия), что усложняет прогноз.
• Факторы, связанные с более высоким риском развития постинсультной эпилепсии и более неблагоприятным прогнозом в отношении контроля над приступами, включают: тяжелый инсульт, обширное поражение коры головного мозга, геморрагический тип инсульта, ранние постинсультные приступы, развитие эпилептического статуса.
• Наличие частых, особенно генерализованных тонико-клонических приступов, повышает риск внезапной необъяснимой смерти при эпилепсии (SUDEP).

Профилактика постинсультной эпилепсии может быть первичной (предотвращение первого приступа) и вторичной (предотвращение последующих приступов).

• Первичная профилактика: Рутинное назначение противоэпилептических препаратов всем пациентам сразу после инсульта с целью предотвращения первого приступа не рекомендуется. Это связано с относительно невысоким общим риском развития эпилепсии после инсульта и потенциальными побочными эффектами ПЭП. Первичная профилактика может быть рассмотрена в отдельных случаях с очень высоким риском (например, при геморрагическом инсульте с поражением коры), но данные об ее эффективности для рутинного применения противоречивы.
• Вторичная профилактика: Начинается после первого позднего неспровоцированного приступа. Назначается длительный прием ПЭП для предотвращения рецидивов приступов.
• Профилактика самого инсульта: Является лучшей первичной профилактикой постинсультной эпилепсии.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое постинсультная эпилепсия?

Это появление повторяющихся эпилептических приступов у человека, который ранее перенес инсульт.

Почему после инсульта могут быть судороги?

Инсульт повреждает часть мозга. В области повреждения со временем могут происходить изменения, которые делают нервные клетки излишне возбудимыми, и это приводит к приступам.

Когда могут появиться приступы после инсульта?

Они могут появиться сразу после инсульта (ранние приступы – в первые 7 дней) или спустя время (поздние приступы – после 7 дней). Диагноз постинсультной эпилепсии обычно ставят после двух поздних приступов.

Какие бывают приступы?

Чаще всего это фокальные приступы (подергивания, изменения чувствительности, необычные ощущения), затрагивающие часть тела. Иногда они переходят в генерализованные судороги с потерей сознания.

Как ставят диагноз?

Врач слушает рассказ пациента и свидетелей о приступах, проводит осмотр, делает ЭЭГ (показывает активность мозга) и МРТ или КТ головного мозга (показывает область инсульта).

Как лечат постинсультную эпилепсию?

Основное лечение – прием специальных препаратов, которые предотвращают приступы (противоэпилептические препараты). Их подбирают индивидуально.

Всегда ли нужно принимать лекарства пожизненно?

При поздних приступах обычно требуется длительный прием лекарств. Решение об отмене принимается врачом индивидуально, если приступов нет долгое время.

Можно ли предотвратить первый приступ после инсульта с помощью лекарств?

Рутинно всем после инсульта лекарства для профилактики первого приступа не назначают, так как общий риск не очень высок. Но при высоком риске (например, после кровоизлияния в мозг) это может быть рассмотрено.

Какой прогноз?

У большинства пациентов приступы хорошо контролируются лекарствами. Но у некоторых они могут повторяться. Чем тяжелее был инсульт и приступы, тем сложнее может быть прогноз.

Влияет ли эпилепсия на восстановление после инсульта?

Да, частые приступы могут мешать реабилитации, повышать риск травм и ухудшать качество жизни.

Отказ от ответственности

Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является медицинским советом. Диагностику и лечение постинсультной эпилепсии должен проводить только квалифицированный врач-невролог или эпилептолог. Не занимайтесь самодиагностикой или самолечением. При появлении у пациента, перенесшего инсульт, судорог или других симптомов, похожих на эпилептические приступы, незамедлительно обратитесь за профессиональной медицинской помощью.