Пневмококковый менингит

Пневмококковый менингит представляет собой острую инфекционную патологию, характеризующуюся воспалением оболочек головного и спинного мозга, вызываемым бактерией Streptococcus pneumoniae (пневмококком). Это одно из наиболее тяжелых форм бактериального менингита, отличающееся быстрым развитием менингоэнцефалита и отека мозга. Несмотря на достижения современной медицины, пневмококковый менингит ассоциируется с высоким риском развития серьезных осложнений, стойкой инвалидизации и значительной летальностью, которая без своевременного и адекватного лечения может достигать 50%.

Содержание

• Общие сведения
• Этиология и патогенез
• Симптомы пневмококкового менингита
• Варианты течения
• Осложнения
• Диагностика пневмококкового менингита
• Дифференциальная диагностика
• Лечение
• Прогноз и профилактика
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Общие сведения

Среди всех гнойных бактериальных менингитов пневмококковый занимает второе место по частоте встречаемости после менингококкового. Однако из-за особенностей возбудителя и агрессивности течения, он лидирует по тяжести клинических проявлений, частоте осложнений, уровню инвалидизации и смертности. В доантибиотическую эру летальность при данной форме менингита приближалась к 100%. Современные данные отечественной неврологии свидетельствуют о снижении смертности до 18%, но при задержке с началом лечения она может вновь достигать 50%. Поскольку заболевание преимущественно поражает детей в возрасте до 10 лет, проблема пневмококкового менингита остается крайне актуальной как для педиатрии, так и для здравоохранения в целом.

Этиология и патогенез

Возбудителем заболевания является Streptococcus pneumoniae (пневмококк) – грамположительная бактерия, часто колонизирующая верхние дыхательные пути человека. Инфицирование обычно происходит воздушно-капельным путем при контакте с носителями пневмококка или лицами, страдающими различными формами пневмококковой инфекции, такими как пневмония, средний отит, синусит или мастоидит.
Пневмококковый менингит развивается, когда возбудитель проникает в субарахноидальное пространство, где располагаются мозговые оболочки. Существует два основных пути распространения:

• Прямое проникновение: Пневмококки могут напрямую попадать из слизистой оболочки носоглотки в полость черепа, особенно при наличии дефектов твердой мозговой оболочки после травм головы или хирургических вмешательств.
• Гематогенный занос: Наиболее частый путь, при котором бактерии распространяются с током крови из первичного очага пневмококковой инфекции в других органах (например, при пневмококковой пневмонии, гнойном отите, синусите).

Факторы вирулентности пневмококка, такие как полисахаридная капсула и тейхоевая кислота клеточной стенки, играют ключевую роль в развитии менингита. Капсула защищает бактерию от фагоцитоза – процесса поглощения и уничтожения микроорганизмов клетками иммунной системы. Тейхоевая кислота, взаимодействуя с С-реактивным белком организма хозяина, вызывает массивную активацию системы комплемента и выработку мощных провоспалительных медиаторов. Это приводит к резкому повышению проницаемости сосудов мозговых оболочек, выходу жидкости и белка в субарахноидальное пространство с образованием выраженного экссудата и формированием фибриновых сгустков. Бактерии, заключенные в этих сгустках, становятся недоступными для антител, вырабатываемых организмом. В результате пневмококки уже на ранних стадиях заболевания активно размножаются в цереброспинальной жидкости (ликворе) и проникают в вещество головного мозга, вызывая его воспаление (менингоэнцефалит). Выраженный воспалительный экссудат и отек мозговых оболочек приводят к развитию отека головного мозга, что сопровождается нарушением кровообращения в его тканях и повреждением нервных клеток.

Симптомы пневмококкового менингита

Клиническая картина пневмококкового менингита отличается тяжестью и сочетает в себе общеинфекционные проявления, симптомы поражения головного мозга (общемозговые) и симптомы раздражения мозговых оболочек (менингеальные).

• Общеинфекционные симптомы:

  Характеризуются острым началом с резким подъемом температуры тела до 39-40°C, ознобами, выраженной слабостью и вялостью. Отмечается снижение или полное отсутствие аппетита, отказ от питья, бледность кожных покровов. Возможны значительные колебания температуры в течение суток (гектическая лихорадка). Со стороны сердечно-сосудистой системы могут наблюдаться изменения пульса (часто склонность к брадикардии – замедлению сердечного ритма), приглушение сердечных тонов, колебания артериального давления. В некоторых случаях, особенно при развитии сепсиса, на коже появляется геморрагическая сыпь (в виде мелких кровоизлияний), которая может начинаться с розеолезно-папулезных элементов и отличается большей стойкостью по сравнению с сыпью при менингококковом менингите.

• Общемозговые симптомы:

  Доминирующим симптомом является интенсивная, распирающая головная боль диффузного характера, иногда более выраженная в лобно-височных областях. Головная боль часто сопровождается повторной или многократной рвотой, не приносящей облегчения. Наблюдается расширение поверхностных вен на веках и коже головы. Могут возникать нарушения сознания различной степени – от психомоторного возбуждения до состояния сопора (глубокого угнетения сознания) и комы. Характерны судороги, проявляющиеся от легких подергиваний отдельных групп мышц до генерализованных эпилептических припадков. У детей грудного возраста специфическими симптомами являются выбухание и напряжение родничков, расхождение черепных швов, а также пронзительный и монотонный "мозговой" крик. При развитии менингоэнцефалита на фоне общемозговых симптомов появляются очаговые неврологические проявления, связанные с поражением конкретных зон мозга, такие как глазодвигательные нарушения (косоглазие, двоение в глазах), нарушение координации движений (атаксия), слабость в конечностях (гемипарез), непроизвольные насильственные движения (гиперкинезы).

• Менингеальный симптомокомплекс:

  Отражает раздражение мозговых оболочек и проявляется специфическими признаками. Пациенты часто принимают вынужденное положение: лежа на боку с запрокинутой головой, согнутыми в коленях и тазобедренных суставах ногами, подтянутыми к животу, и приведенными к телу руками (так называемая "поза легавой собаки"). Характерны повышенная чувствительность к звукам (гиперакузия), прикосновениям (гиперестезия) и свету (светобоязнь). Типичным признаком является ригидность мышц затылка – невозможность или выраженное затруднение пассивного сгибания головы пациента вперед, при попытке прижать подбородок к груди. Также определяются специфические менингеальные симптомы:

  • Симптом Кернига: Невозможность полностью разогнуть ногу в коленном суставе, если она согнута в тазобедренном суставе под углом 90 градусов. Проверяется в положении пациента лежа на спине.
  • Симптомы Брудзинского:
    • Верхний симптом Брудзинского (I): При пассивном сгибании головы пациента к груди происходит непроизвольное сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах.
    • Средний симптом Брудзинского (II): При надавливании на лонное сочленение пациента отмечается сгибание ног в коленных суставах.
    • Нижний симптом Брудзинского (III): При попытке пассивного сгибания одной ноги в коленном суставе происходит аналогичное сгибание и приведение к животу второй ноги.
  • Симптом Мондонези: Болезненность при надавливании на закрытые верхние веки.
  • Симптом Бехтерева: Болезненность при поколачивании по скуловой дуге.

  У детей грудного возраста менингеальные симптомы могут быть выражены не полностью. Часто выявляется симптом Лессажа (подтягивание ножек к животу при удерживании ребенка под мышки вертикально), ригидность затылочных мышц, реже – симптом Кернига. Полный менингеальный синдром у грудных детей встречается достаточно редко.

Варианты течения

Пневмококковый менингит может протекать в двух основных формах:

• Острый (первичный) менингит: Манифестирует внезапно с резкого подъема температуры до 39-40°C и быстрого нарастания симптомов интоксикации. Почти сразу появляются выраженные общемозговые симптомы: интенсивная головная боль, беспокойство, рвота, "мозговой" крик у младенцев. Менингеальный синдром обычно присоединяется на 2-3 сутки заболевания. Состояние пациента стремительно ухудшается, прогрессирует угнетение сознания, появляется очаговая неврологическая симптоматика. На 3-4 день возможно развитие судорожно-коматозного состояния. При нарастании отека мозга существует риск дислокации (смещения) церебральных структур и вклинения ствола мозга в большое затылочное отверстие, что является непосредственной причиной смерти.
• Вторичный менингит: Развивается на фоне уже существующего очага пневмококковой инфекции (отит, синусит, пневмония). Начало в этом случае может быть подострым, менее выраженным по симптомам интоксикации. Однако вторичный менингит, несмотря на менее острый старт, часто протекает тяжелее первичной формы и чаще приводит к летальному исходу. Это связано, как правило, с более поздним распознаванием менингита, поскольку его начальные симптомы могут маскироваться под проявления основного заболевания, и, соответственно, с запоздалым началом специфической терапии.

Даже при адекватном и своевременно начатом лечении, несмотря на некоторое улучшение к концу первой недели болезни и регресс общемозговой и менингеальной симптоматики в течение двух недель, пневмококковый менингит нередко имеет затяжное течение или рецидивирует. Санация ликвора (отсутствие бактерий и нормализация его клеточного состава) может наступить только на 3-4 неделе заболевания.

Осложнения

Пневмококковый менингит является высокорисковым заболеванием в плане развития тяжелых осложнений. К наиболее частым и опасным последствиям относятся:

• Неврологические нарушения: Стойкий неврологический дефицит является одним из наиболее частых исходов, особенно у детей. Могут формироваться парезы (частичное ограничение движений) или параличи (полная утрата движений) конечностей, нарушения черепно-мозговой иннервации (глазодвигательные расстройства, парез лицевого нерва), снижение или полная потеря слуха (тугоухость, глухота), а также полная потеря зрения (амавроз). У детей раннего возраста частыми последствиями являются задержка психофизического и интеллектуального развития, формирование гидроцефалии (избыточное скопление ликвора в полостях мозга) вследствие нарушения его оттока.
• Отек и набухание головного мозга: Наиболее острое и жизнеугрожающее осложнение, которое может привести к сдавлению и смещению жизненно важных структур ствола мозга с развитием дислокационного синдрома и летального исхода.
• Сепсис: Генерализация инфекции с проникновением пневмококков в кровоток и развитием системной воспалительной реакции, что может привести к септическому шоку и полиорганной недостаточности.
• ДВС-синдром: Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови – тяжелое нарушение системы гемостаза, проявляющееся образованием множественных мелких тромбов в сосудах различных органов с последующим истощением факторов свертывания и развитием кровотечений.
• Легочно-сердечная недостаточность центрального генеза: Нарушение регуляции функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем, связанное с поражением структур ствола мозга.
• Повторные менингиты: У пациентов с предрасполагающими факторами (например, дефектами в основании черепа) возможны рецидивы пневмококкового менингита.

Тяжесть и характер осложнений во многом зависят от возраста пациента, тяжести течения заболевания, своевременности и адекватности начатого лечения.

Диагностика пневмококкового менингита

Диагностика пневмококкового менингита основана на комплексной оценке клинической картины, данных анамнеза и результатах лабораторных и инструментальных исследований. При подозрении на менингит пациент должен быть незамедлительно осмотрен неврологом и инфекционистом.

• Клиническая оценка:

  Важное значение имеет сбор анамнеза, включая информацию о наличии предшествующих или сопутствующих пневмококковых инфекций (отит, синусит, пневмония), травм головы, перенесенных хирургических вмешательств на черепе. При физикальном осмотре оценивается общее состояние пациента, наличие общеинфекционных и общемозговых симптомов. Проводится тщательное неврологическое обследование с целью выявления менингеальных знаков (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского и другие), а также очаговой неврологической симптоматики, указывающей на вовлечение вещества мозга.

• Исследование цереброспинальной жидкости (ликвора):

  Люмбальная пункция (спинномозговая пункция) является ключевым методом диагностики менингита. Процедура заключается во введении иглы в субарахноидальное пространство на поясничном уровне для забора ликвора. При пункции оценивается давление ликвора (при пневмококковом менингите оно, как правило, значительно повышено – более 150 мм вод. ст.) и его внешний вид. Для гнойного менингита характерна мутная, беловатая или зеленоватая цереброспинальная жидкость, теряющая свою прозрачность.

  • Цитологическое исследование: Выявляет значительное увеличение количества клеток (плеоцитоз) в ликворе, преимущественно за счет нейтрофилов (нейтрофильный плеоцитоз).
  • Биохимическое исследование: Определяется повышенное содержание белка, снижение уровня глюкозы и хлоридов в ликворе.
  • Микроскопическое исследование: Исследование мазков ликвора, окрашенных по Граму, под микроскопом позволяет выявить характерные ланцетовидные или овальные пневмококки, часто расположенные попарно и окруженные капсулой.
  • Бактериологическое исследование: Посев ликвора на питательные среды является "золотым стандартом" для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам, что крайне важно для выбора адекватной терапии. При наличии мокроты проводится и ее бактериологический посев.

• Другие лабораторные исследования:

  • Общий анализ крови: Часто выявляет лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов) с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево (увеличение палочкоядерных нейтрофилов), ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
  • Биохимический анализ крови: Могут выявляться признаки системного воспаления и нарушения функции органов при развитии осложнений.
  • Бактериологический посев крови (гемокультура): Проводится при подозрении на сепсис. Выявление пневмококков в крови подтверждает генерализацию инфекции.
  • Исследование биомаркеров сепсиса: Определение уровня прокальцитонина, пресепсина и других маркеров в крови может помочь в оценке тяжести состояния и дифференциальной диагностике с сепсисом.

• Инструментальные методы:

  • Рентгенография органов грудной клетки: Проводится для выявления пневмококковой пневмонии как возможного первичного очага инфекции или сопутствующего осложнения.
  • Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга: Назначаются при наличии очаговой неврологической симптоматики, нарушении сознания, подозрении на отек мозга, абсцесс мозга или другие внутричерепные осложнения. МРТ более информативна для визуализации воспалительных изменений в мозговых оболочках и веществе мозга.

Важно помнить, что своевременная люмбальная пункция и исследование ликвора являются решающими для быстрой и точной диагностики пневмококкового менингита.

Дифференциальная диагностика

Пневмококковый менингит необходимо дифференцировать с другими заболеваниями, вызывающими сходные симптомы:

• Менингиты другой этиологии: Бактериальные менингиты, вызванные другими возбудителями (менингококк, гемофильная палочка, золотистый стафилококк), а также вирусные, грибковые или туберкулезный менингиты. Дифференциальная диагностика проводится на основании результатов микроскопического и бактериологического исследования ликвора.
• Вторичные менингеальные синдромы: Раздражение мозговых оболочек может возникать при некоторых неинфекционных заболеваниях центральной нервной системы (например, при субарахноидальном кровоизлиянии, опухолях головного мозга), однако при этом отсутствуют выраженные общеинфекционные симптомы и специфические изменения в ликворе, характерные для бактериального воспаления.
• Инфекционные заболевания с выраженной интоксикацией и неврологическими проявлениями: Некоторые тяжелые инфекции (например, сепсис без менингита, тяжелый грипп) могут сопровождаться лихорадкой, головной болью, нарушениями сознания, но без специфических менингеальных знаков и воспалительных изменений в ликворе.

Лечение

Лечение пневмококкового менингита является неотложным и проводится исключительно в условиях стационара, предпочтительно в отделениях интенсивной терапии. Комплексная терапия включает:

• Этиотропная антибактериальная терапия: Назначение антибиотиков, направленных на уничтожение возбудителя, является краеугольным камнем лечения. Терапия начинается эмпирически (до получения результатов посева ликвора) с использования высокоактивных антибиотиков, хорошо проникающих через гематоэнцефалический барьер. Препаратами выбора являются бета-лактамные антибиотики, такие как бензилпенициллин в высоких дозах или цефалоспорины третьего поколения (цефтриаксон, цефотаксим). При наличии устойчивости пневмококков к этим препаратам или при тяжелом течении могут использоваться ванкомицин или линезолид, часто в комбинации с другими антибиотиками. Выбор и коррекция антибактериальной терапии осуществляется с учетом чувствительности выделенного штамма пневмококка. Длительность курса антибиотиков определяется индивидуально, но составляет, как правило, не менее 10-14 дней после нормализации температуры и санации ликвора.
• Патогенетическая терапия: Направлена на борьбу с интоксикацией, отеком мозга и другими системными нарушениями.
  • Дезинтоксикационная терапия: Проводится массивная инфузионная терапия для уменьшения интоксикации и поддержания водно-электролитного баланса с использованием растворов глюкозы, солевых растворов, декстранов. В тяжелых случаях могут применяться растворы альбумина или свежезамороженная плазма. При выраженной интоксикации и неэффективности консервативных методов может потребоваться экстракорпоральная детоксикация (например, плазмаферез).
  • Дегидратационная терапия: Назначаются диуретики (мочегонные средства), такие как фуросемид или маннитол, для уменьшения отека головного мозга и снижения внутричерепного давления.
  • Противовоспалительная терапия: В некоторых случаях (особенно у детей) для снижения выраженности воспалительной реакции в мозговых оболочках и профилактики неврологических осложнений может быть назначено короткое курсовое применение кортикостероидов (например, дексаметазона) непосредственно перед или одновременно с первой дозой антибиотиков.
• Симптоматическая терапия: Направлена на коррекцию отдельных симптомов и нарушений функций органов. Включает применение жаропонижающих средств при высокой лихорадке, противосудорожных препаратов при судорогах, средств для поддержания нормального артериального давления и сердечной деятельности. При выраженном угнетении сознания может потребоваться проведение искусственной вентиляции легких.
• Нейропротективная и восстановительная терапия: В период выздоровления и после выписки из стационара для улучшения метаболизма нервной ткани и ускорения восстановления неврологических функций могут назначаться нейрометаболиты и ноотропные препараты (например, пирацетам, глицин, гопантеновая кислота). Курс этой терапии может быть длительным, до 6 месяцев.
• Иммунокоррекция: По показаниям у ослабленных пациентов может применяться введение иммуноглобулинов.

Всем пациентам, перенесшим пневмококковый менингит, требуется длительное диспансерное наблюдение у невролога.

Прогноз и профилактика

Прогноз при пневмококковом менингите во многом определяется скоростью диагностики и своевременностью начала адекватной антибактериальной терапии. При быстром старте лечения прогноз относительно благоприятный, хотя риск осложнений и инвалидизации сохраняется. Задержка с обращением за медицинской помощью и началом терапии значительно ухудшает прогноз и повышает вероятность летального исхода. К сожалению, даже при успешном лечении у детей часто наблюдаются отдаленные последствия в виде отставания в психофизическом развитии, стойкого неврологического дефицита (парезы, тугоухость, нарушения зрения). Летальные исходы чаще всего связаны с отеком головного мозга, развитием сепсиса и полиорганной недостаточности.
Наиболее эффективным способом профилактики пневмококкового менингита является специфическая вакцинация. Пневмококковые вакцины (конъюгированные и полисахаридные) включены в национальные календари прививок многих стран и рекомендованы:

• Детям раннего возраста (первые 2 года жизни), которые относятся к группе высокого риска по заболеваемости пневмококковой инфекцией.
• Детям в возрасте 2-5 лет из групп повышенного риска (например, с хроническими заболеваниями легких, иммунодефицитными состояниями).
• Лицам среднего возраста с ослабленным иммунитетом.
• Лицам старше 65 лет.

Вакцинация позволяет сформировать иммунитет к наиболее распространенным и опасным типам пневмококков, значительно снижая риск развития не только менингита, но и других тяжелых пневмококковых инфекций (пневмонии, отита, сепсиса).

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое пневмококковый менингит?

Это тяжелое инфекционное заболевание, вызванное бактерией пневмококком, при котором происходит воспаление оболочек головного и спинного мозга.

Кто наиболее подвержен пневмококковому менингиту?

Наибольший риск заболевания имеют дети до 10 лет, а также лица с ослабленным иммунитетом и пожилые люди.

Как происходит заражение?

Заражение чаще всего происходит воздушно-капельным путем от носителей или больных пневмококковой инфекцией.

Каковы основные симптомы пневмококкового менингита?

Характерны высокая температура, сильная головная боль, рвота, ригидность затылочных мышц и другие менингеальные знаки, возможны судороги и нарушения сознания.

Насколько быстро развивается заболевание?

Острая форма может развиваться стремительно, с быстрым ухудшением состояния в течение нескольких суток.

Как диагностируют пневмококковый менингит?

Диагноз ставится на основании клинической картины, неврологического осмотра и, главное, исследования цереброспинальной жидкости, полученной при люмбальной пункции (анализ клеточного состава, биохимия, микроскопия и бактериологический посев ликвора).

Какое лечение применяется?

Основа лечения – немедленное введение высоких доз антибиотиков. Также проводится дезинтоксикационная, дегидратационная и симптоматическая терапия.

Можно ли предотвратить пневмококковый менингит?

Наиболее эффективной мерой профилактики является вакцинация против пневмококковой инфекции.

Какие последствия могут быть после перенесенного менингита?

Возможны стойкие неврологические нарушения, включая парезы, снижение слуха и зрения, а также задержка развития у детей.

Отказ от ответственности: Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является руководством по самодиагностике или самолечению. При появлении любых симптомов или вопросов, касающихся вашего здоровья, необходимо незамедлительно обратиться к квалифицированному медицинскому специалисту.