Невралгия тройничного нерва

Невралгия тройничного нерва, или тригеминальная невралгия, – это хроническое болевое расстройство, поражающее тройничный черепной нерв (V пара черепных нервов). Главным проявлением заболевания являются приступы (пароксизмы) крайне интенсивной, жгучей, стреляющей или пронизывающей боли в области лица, соответствующей зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва. Эта боль считается одной из самых сильных, которые может испытывать человек, и существенно снижает качество жизни пациентов. Заболевание имеет рецидивирующий характер, с чередованием периодов обострения и ремиссии. Впервые подробно описано еще в XVII-XVIII веках.

Содержание

• Общие сведения об анатомии и эпидемиологии
• Классификация и причины
• Механизм развития
• Клиническая картина и симптомы
• Диагностика
• Дифференциальная диагностика
• Лечение
• Прогноз
• Профилактика
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)
• Отказ от ответственности

Общие сведения об анатомии и эпидемиологии

Тройничный нерв является пятой парой черепных нервов и отвечает за чувствительность кожи лица, слизистых оболочек носа, рта, глаз, а также за иннервацию жевательных мышц. Нерв берет начало из ствола головного мозга и делится на три основные ветви:

• Глазничный нерв (V1): Иннервирует область лба, верхнего века, спинки носа.
• Верхнечелюстной нерв (V2): Иннервирует область верхней челюсти, щеки, верхней губы, слизистую полости носа и верхнюю десну.
• Нижнечелюстной нерв (V3): Иннервирует область нижней челюсти, нижней губы, подбородка, язык (передние 2/3), нижнюю десну и жевательные мышцы.

Невралгия тройничного нерва встречается с частотой 2-4 случая на 10 000 населения. Чаще всего заболевание диагностируется у людей старше 50 лет, при этом женщины страдают чаще мужчин.

Классификация и причины

В зависимости от причины развития, невралгию тройничного нерва классифицируют следующим образом:

1. Классическая (первичная) невралгия тройничного нерва:

Наиболее частая форма (до 95% случаев). Вызвана нейроваскулярной компрессией – сдавлением корешка тройничного нерва кровеносным сосудом (чаще артерией, реже веной) в месте его выхода из ствола головного мозга. Пульсация сосуда вызывает хроническое травмирование и демиелинизацию нервных волокон.

2. Вторичная (симптоматическая) невралгия тройничного нерва:

Развивается вследствие наличия identifiable структурного поражения нерва или окружающих тканей. Причины могут включать:

• Опухоли: Менингиомы, шванномы, эпидермоидные кисты, сдавливающие нерв.
• Рассеянный склероз: Демиелинизирующие бляшки в стволе мозга или по ходу нерва. Невралгия может быть одним из первых проявлений рассеянного склероза у молодых пациентов.
• Сосудистые мальформации: Артериовенозные мальформации, аневризмы.
• Пороки развития скелета в области основания черепа.
• Последствия травм лица или операций в области челюстно-лицевой области.
• Воспалительные процессы: Синуситы, отиты, кариес (хотя чаще вызывают другую лицевую боль).

3. Идиопатическая невралгия тройничного нерва:

Диагностируется в тех случаях, когда при всестороннем обследовании не удается выявить явную причину или структурное поражение нерва.

Механизм развития

Предполагается, что в основе боли при невралгии тройничного нерва лежит повреждение или демиелинизация нервных волокон тройничного нерва, вызванное компрессией (при классической форме) или другим патологическим процессом (при вторичной форме). Демиелинизация приводит к нарушению нормальной передачи нервных импульсов и возникновению аномальной электрической активности в нерве. Это может проявляться в виде:

• Эфаптической передачи: "Перекрестного замыкания" между соседними нервными волокнами, когда возбуждение с одного волокна передается на другое без участия синапсов.
• Повышенной возбудимости нейронов в ядрах тройничного нерва в стволе мозга.

В результате даже слабые не болевые раздражители (прикосновение, движение) могут вызывать залповый разряд аномальной активности по болевым волокнам, что воспринимается как сильнейший болевой приступ.

Клиническая картина и симптомы

Основным и наиболее характерным симптомом невралгии тройничного нерва являются болевые приступы (пароксизмы).

Характеристики болевых приступов:

• Интенсивность: Боль крайне сильная, нестерпимая, описывается как удар током, прострел, жжение, разрыв.
• Характер: Стреляющая, колющая, пронизывающая.
• Локализация: Строго ограничена зоной иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва. Чаще всего поражаются вторая (верхнечелюстная) и/или третья (нижнечелюстная) ветви. Изолированное поражение первой (глазничной) ветви встречается реже.
• Распространенность: Односторонняя в подавляющем большинстве случаев. Редко может быть двусторонней (чаще при рассеянном склерозе).
• Длительность: Приступы очень короткие, длятся от нескольких секунд до 1-2 минут.
• Частота: Могут повторяться многократно в течение дня, следуя один за другим с короткими промежутками, что приводит к периодам постоянной изнуряющей боли.

Триггерные факторы ("курковые зоны"):

Боль часто провоцируется легким прикосновением или раздражением определенных участков лица или слизистых оболочек (триггерных зон). Даже незначительные стимулы могут вызвать сильнейший приступ. Типичные триггеры:

• Прикосновение к коже лица (умывание, бритье, нанесение макияжа).
• Жевание, разговор, зевание.
• Чистка зубов.
• Холодный воздух, сквозняк.
• Прикосновение к определенным точкам на лице или слизистой рта.

Пациенты часто стараются избегать раздражения триггерных зон, что может приводить к ограничению мимики, приема пищи, гигиены лица.

Ремиссии:

Заболевание имеет волнообразное течение. Периоды обострения (с частыми и интенсивными приступами) сменяются периодами ремиссии, когда боль полностью отсутствует или значительно уменьшается. Длительность ремиссий может варьировать от нескольких недель до месяцев и даже лет, но с течением времени ремиссии, как правило, укорачиваются, а обострения становятся более тяжелыми.

Неврологический осмотр:

При классической невралгии тройничного нерва неврологический осмотр, как правило, не выявляет нарушений чувствительности или двигательных функций в зоне иннервации тройничного нерва между приступами. Наличие таких нарушений может указывать на вторичный характер невралгии и наличие структурного поражения.

Диагностика

Диагностика невралгии тройничного нерва основывается прежде всего на характерном описании боли пациентом и данных объективного обследования.

Основные этапы диагностики:

• Тщательный сбор анамнеза: Подробное выяснение характера боли (острая, стреляющая, короткая), ее локализации (в зоне иннервации ветвей тройничного нерва), наличия триггерных факторов, частоты и длительности приступов, наличия периодов ремиссии.
• Неврологический осмотр: Оценка чувствительности кожи лица и слизистых оболочек в зоне иннервации тройничного нерва, функции жевательных мышц. Выявление других неврологических симптомов, которые могут указывать на вторичный характер невралгии (например, признаки рассеянного склероза).
• Нейровизуализация: Обязательный этап для исключения структурных причин невралгии (опухолей, сосудистых мальформаций, бляшек при рассеянном склерозе) и выявления возможной нейроваскулярной компрессии при классической форме.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и ствола мозга: Является предпочтительным методом. Специальные режимы сканирования (например, с высоким разрешением, такие как FIESTA или CISS) позволяют детально визуализировать тройничный нерв, его корешок в месте выхода из ствола, а также окружающие сосуды и исключить наличие опухолей, бляшек демиелинизации, кист.
  • Компьютерная томография (КТ): Менее информативна для визуализации нерва и сосудов, но может быть использована для выявления костных аномалий или крупных опухолей, если МРТ противопоказана.

Также может потребоваться консультация стоматолога для исключения одонтогенных причин боли (связанных с зубами).

Дифференциальная диагностика

Невралгию тройничного нерва необходимо отличать от других состояний, проявляющихся лицевой болью, которые встречаются значительно чаще:

• Стоматологические заболевания: Кариес, пульпит, периодонтит, абсцессы, проблемы с прикусом. Боль обычно постоянная или пульсирующая, связана с зубами.
• Заболевания ЛОР-органов: Синуситы (гайморит, фронтит), отиты. Боль локализуется в проекции пазух или уха.
• Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС): Боль в области сустава, усиливающаяся при жевании, ограничение движений челюсти, щелчки или хруст.
• Атипичная лицевая боль: Хроническая постоянная, жгучая, ноющая боль, не имеющая четкой локализации по ходу нервов, не связанная с триггерными точками, часто сопровождается психоэмоциональными нарушениями.
• Постгерпетическая невралгия: Боль, возникающая после перенесенного опоясывающего герпеса (лишая) в зоне иннервации тройничного нерва. Боль обычно постоянная, жгучая, с эпизодами стреляющей боли.
• Другие краниальные невралгии: Невралгия языкоглоточного нерва (боль в области корня языка, миндалин), невралгия промежуточного нерва (боль в области уха).
• Кластерная головная боль или мигрень: Другие виды головной боли с характерной локализацией и сопутствующими симптомами, отличающиеся от боли при невралгии тройничного нерва.
• Гигантоклеточный артериит: Воспаление артерий, может проявляться головной болью, болью при жевании, нарушениями зрения у пожилых людей. Требует немедленной диагностики и лечения.

Точное описание характера боли и тщательное обследование позволяют дифференцировать эти состояния.

Лечение

Лечение невралгии тройничного нерва направлено на купирование болевых приступов, уменьшение их частоты и интенсивности. Лечение может быть консервативным (медикаментозным) или хирургическим. Выбор метода зависит от причины невралгии (классическая, вторичная, идиопатическая), выраженности болевого синдрома, ответа на медикаментозную терапию, возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний.

Консервативное лечение:

Является основой начальной терапии и эффективно у большинства пациентов.

• Противосудорожные препараты (антиконвульсанты): Стабилизируют мембраны нервных клеток и уменьшают аномальную возбудимость.
  • Карбамазепин: Традиционный препарат первой линии. Часто очень эффективен в купировании боли. Требует постепенного подбора дозы и контроля побочных эффектов (головокружение, сонливость, сыпь, угнетение кроветворения, влияние на функцию печени).
  • Окскарбазепин: Сходен по структуре и действию с карбамазепином, часто лучше переносится.
  • Другие антиконвульсанты: Габапентин, прегабалин, ламотриджин, топирамат. Могут использоваться при непереносимости или недостаточной эффективности карбамазепина/окскарбазепина, или в комбинации.
• Другие препараты: Баклофен (миорелаксант) может быть эффективен как самостоятельно, так и в комбинации с антиконвульсантами. В редких случаях могут применяться трициклические антидепрессанты.
• Подбор минимально эффективной дозы: Важно подобрать наименьшую дозу препарата, которая контролирует боль, чтобы снизить риск побочных эффектов.

Хирургическое лечение:

Рассматривается у пациентов с классической невралгией, которые не отвечают на медикаментозное лечение, испытывают непереносимые побочные эффекты от препаратов, или в случаях вторичной невралгии, вызванной структурным образованием, которое можно удалить.

• Микроваскулярная декомпрессия (МВД): Нейрохирургическая операция, при которой устраняется сдавление корешка тройничного нерва кровеносным сосудом. Через небольшой разрез за ухом хирург получает доступ к нерву в месте его выхода из ствола мозга и помещает между нервом и сосудом специальную прокладку (например, из тефлона). Является наиболее эффективным методом для долгосрочного купирования боли при классической невралгии, вызванной компрессией (эффективность до 70-80%). Однако это инвазивная операция с потенциальными рисками (нарушение чувствительности, слуха, слабость лицевых мышц, редко инсульт).
• Чрескожные деструктивные (нейроаблативные) процедуры: Менее инвазивны, чем МВД, но связаны с более высоким риском нарушения чувствительности лица и более частыми рецидивами боли. Цель – повредить или разрушить волокна тройничного нерва, проводящие болевые импульсы.
  • Чрескожная радиочастотная ризотомия: Разрушение нервных волокон с помощью тепла, подводимого через электрод, введенный через кожу.
  • Чрескожная глицероловая ризотомия: Введение глицерола, который химически повреждает нервные волокна.
  • Чрескожная баллонная компрессия: Сдавление нерва раздуваемым баллоном.
• Стереотаксическая радиохирургия (Гамма-нож, Кибер-нож): Неинвазивный метод, при котором высокоточный пучок излучения направляется на корешок тройничного нерва, вызывая его постепенное повреждение и уменьшение боли в течение нескольких недель или месяцев. Также связан с риском нарушения чувствительности лица. Рецидивы боли после радиохирургии встречаются чаще, чем после МВД, в долгосрочной перспективе.
• Удаление структурных образований: При вторичной невралгии, вызванной опухолью или кистой, проводится их хирургическое удаление.

Прогноз

Прогноз при невралгии тройничного нерва вариабелен и зависит от причины заболевания, возраста пациента, длительности заболевания и эффективности проводимого лечения.

• У большинства пациентов медикаментозное лечение позволяет эффективно контролировать боль на начальных этапах. Однако со временем его эффективность может снижаться, требуя увеличения дозы или комбинации препаратов, что увеличивает риск побочных эффектов.
• Хирургическое лечение, особенно микроваскулярная декомпрессия при классической форме, дает наилучшие шансы на длительное купирование боли, но не гарантирует его полностью и имеет свои риски. Рецидивы боли после МВД составляют около 10-20% в течение 5-10 лет.
• После чрескожных деструктивных процедур риск рецидива боли выше, но эти методы менее травматичны.
• Невралгия тройничного нерва не является жизнеугрожающим заболеванием, но из-за выраженного болевого синдрома существенно снижает качество жизни, приводит к депрессии, социальной изоляции.
• Прогноз при вторичной невралгии зависит от возможности успешного лечения основного заболевания.

Профилактика

Первичная профилактика классической невралгии тройничного нерва, направленная на предотвращение ее возникновения, не разработана, поскольку причины (например, нейроваскулярная компрессия) часто связаны с индивидуальными анатомическими особенностями.

Меры профилактики сводятся к снижению риска развития или обострения и своевременному лечению:

• Своевременное и адекватное лечение воспалительных заболеваний в области головы и шеи (кариес, пульпит, синуситы, отиты), хотя они чаще вызывают другую лицевую боль.
• Избегание воздействия триггерных факторов после установления диагноза (устранение холодового воздействия, избегание прикосновений к триггерным зонам во время обострения).
• При наличии предрасположенности (например, семейный анамнез) или при первых неясных эпизодах лицевой боли – своевременное обращение к врачу для установления точного диагноза и начала лечения.
• Регулярное наблюдение у невролога при установленном диагнозе для коррекции терапии и мониторинга состояния.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое невралгия тройничного нерва?

Это хроническое заболевание, при котором возникают очень сильные, внезапные, похожие на удар током боли в одной половине лица.

Что чувствует человек во время приступа?

Описывают как самую сильную боль, которую только можно представить. Она может быть стреляющей, жгучей, пронизывающей, длится всего несколько секунд или минут, но может повторяться много раз подряд.

Почему возникает эта боль?

Чаще всего из-за того, что кровеносный сосуд сдавливает корешок тройничного нерва там, где он выходит из мозга. Реже причиной могут быть опухоли, рассеянный склероз или другие поражения нерва.

Что может вызвать приступ боли?

Боль часто начинается от очень легких действий: прикосновения к лицу (умывание, бритье), разговора, жевания, чистки зубов, даже от холодного воздуха.

Как диагностируют невралгию тройничного нерва?

Диагноз в основном ставится по рассказу пациента о характере боли. Обязательно делают МРТ головного мозга, чтобы исключить другие причины боли и увидеть, есть ли сдавление нерва сосудом.

Можно ли вылечить невралгию тройничного нерва?

Полностью вылечить не всегда возможно, так как это хроническое заболевание. Но при помощи лекарств и, при необходимости, операций можно добиться значительного уменьшения или полного исчезновения боли.

Какие методы лечения существуют?

Сначала назначают специальные противосудорожные таблетки, которые очень хорошо помогают при такой боли. Если таблетки не помогают или вызывают сильные побочные эффекты, могут предложить операцию (например, убрать сдавление нерва сосудом) или другие процедуры на нерве.

Всегда ли нужна операция?

Нет, операция нужна не всегда. Ее рассматривают, если консервативное лечение неэффективно, или если причина невралгии – опухоль, которую можно удалить.

Какие могут быть побочные эффекты от лечения?

Лекарства могут вызывать головокружение, сонливость. После операций на нерве может появиться онемение лица, но это обычно меньше беспокоит, чем сама боль.

Можно ли предотвратить невралгию тройничного нерва?

Специфической профилактики нет, так как причина часто в анатомических особенностях или других заболеваниях. Но при появлении первых подозрительных болей в лице нужно сразу обратиться к врачу.

Отказ от ответственности

Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является медицинским советом. Диагностику и лечение невралгии тройничного нерва должен проводить только квалифицированный врач невролог. Невралгия тройничного нерва требует точной диагностики для исключения других, менее опасных причин лицевой боли и назначения адекватного лечения. Не занимайтесь самодиагностикой или самолечением. При появлении сильной лицевой боли незамедлительно обратитесь за профессиональной медицинской помощью.