Надпочечниковая недостаточность

Надпочечниковая недостаточность, также известная как гипокортицизм или гипоадренализм, представляет собой серьезное эндокринное расстройство, характеризующееся недостаточной выработкой одного или нескольких гормонов корой надпочечников. Надпочечники – это небольшие эндокринные железы, расположенные на верхушках почек, которые производят жизненно важные стероидные гормоны: глюкокортикоиды (включая кортизол), минералокортикоиды (включая альдостерон) и надпочечниковые андрогены.

Это состояние может быть первичным, когда проблема непосредственно в самих надпочечниках (классический пример – болезнь Аддисона), или вторичным/третичным, когда нарушена регуляция функции надпочечников со стороны гипофиза или гипоталамуса соответственно. Недостаток гормонов надпочечников приводит к широкому спектру симптомов, затрагивающих практически все системы организма, и без адекватной заместительной терапии является жизнеугрожающим состоянием. Наиболее опасным осложнением является острый аддисонический криз – резкое ухудшение состояния, требующее неотложной медицинской помощи. Диагностика надпочечниковой недостаточности основана на клинических проявлениях и подтверждается специальными лабораторными тестами для оценки уровня гормонов и их реакции на стимуляцию. Лечение пожизненное и заключается в заместительной терапии недостающими гормонами.

Содержание

• Общие сведения
• Надпочечники и их гормоны
• Типы надпочечниковой недостаточности
• Причины развития
• Механизм развития (патогенез)
• Симптомы
• Острый надпочечниковый криз
• Диагностика надпочечниковой недостаточности
• Лечение
• Прогноз
• Профилактика
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)
• Отказ от ответственности

Общие сведения

Надпочечниковая недостаточность является относительно редким заболеванием. Ее первичная форма, болезнь Аддисона, получила свое название в честь Томаса Аддисона, который впервые описал это состояние в 1855 году. Вторичная и третичная формы встречаются чаще, особенно связанные с отменой длительной терапии глюкокортикоидами.

Гормоны, вырабатываемые корой надпочечников, играют ключевую роль в регуляции обмена веществ, адаптации организма к стрессу, поддержании артериального давления и водно-электролитного баланса. Недостаток этих гормонов приводит к нарушению гомеостаза и неспособности организма адекватно реагировать на любые стрессовые ситуации (болезнь, травма, операция), что может спровоцировать развитие жизнеугрожающего криза.

Надпочечники и их гормоны

Надпочечники состоят из двух основных частей: мозгового вещества и коры. Кора надпочечников, в свою очередь, делится на три зоны, каждая из которых вырабатывает определенные группы стероидных гормонов:

• Клубочковая зона: Вырабатывает минералокортикоиды, основной из которых – альдостерон. Альдостерон регулирует реабсорбцию натрия и секрецию калия в почках, тем самым контролируя объем циркулирующей крови и артериальное давление. Регуляция альдостерона осуществляется преимущественно ренин-ангиотензин-альдостероновой системой.
• Пучковая зона: Вырабатывает глюкокортикоиды, основной из которых – кортизол. Кортизол участвует в регуляции углеводного, белкового и жирового обмена, обладает противовоспалительным и иммунодепрессивным действием, влияет на артериальное давление, плотность костной ткани, настроение и сон. Секреция кортизола регулируется адренокортикотропным гормоном (АКТГ), который вырабатывается гипофизом. Выработка АКТГ, в свою очередь, контролируется кортикотропин-рилизинг-гормоном (КРГ) гипоталамуса.
• Сетчатая зона: Вырабатывает надпочечниковые андрогены (слабые мужские половые гормоны). Их значение не так критично для жизни, как глюкокортикоидов и минералокортикоидов, но они играют роль в развитии вторичных половых признаков (особенно у женщин) и либидо.

Надпочечниковая недостаточность возникает при снижении выработки гормонов корой надпочечников.

Типы надпочечниковой недостаточности

В зависимости от уровня поражения в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси выделяют:

• Первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона): Возникает при повреждении или разрушении самой коры надпочечников. При этом снижается выработка всех групп гормонов коры (глюкокортикоидов, минералокортикоидов и андрогенов). В ответ на низкий уровень кортизола гипофиз вырабатывает больше АКТГ, что может приводить к гиперпигментации.
• Вторичная надпочечниковая недостаточность: Возникает при нарушении функции гипофиза, который вырабатывает недостаточно АКТГ. Снижение уровня АКТГ приводит к недостаточной стимуляции коры надпочечников и, как следствие, снижению выработки глюкокортикоидов и надпочечниковых андрогенов. Выработка альдостерона, регулируемая преимущественно ренин-ангиотензин-альдостероновой системой, при этом часто сохранена. Гиперпигментация отсутствует, так как уровень АКТГ низкий.
• Третичная надпочечниковая недостаточность: Возникает при нарушении функции гипоталамуса, который вырабатывает недостаточно КРГ. Недостаток КРГ приводит к снижению выработки АКТГ гипофизом и, как следствие, снижению выработки глюкортикоидов и надпочечниковых андрогенов. Подобно вторичной недостаточности, выработка альдостерона обычно не страдает, и гиперпигментации нет. Наиболее частая причина третичной недостаточности – длительная терапия высокими дозами глюкокортикоидов извне, что подавляет выработку КРГ и АКТГ.

Причины развития

Причины надпочечниковой недостаточности разнообразны и зависят от ее типа:

Причины первичной надпочечниковой недостаточности (болезнь Аддисона):

• Аутоиммунное разрушение коры надпочечников: Самая частая причина (до 80% случаев). Иммунная система по ошибке атакует и разрушает клетки коры надпочечников. Часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями (сахарный диабет 1 типа, заболевания щитовидной железы, витилиго).
• Инфекции: Туберкулез (исторически была основной причиной), грибковые инфекции (гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз), цитомегаловирусная инфекция (особенно у пациентов с ВИЧ).
• Кровоизлияние в надпочечники: Может произойти при сепсисе (синдром Уотерхауса-Фридериксена), антикоагулянтной терапии, травме.
• Метастазы опухолей в надпочечники: Чаще всего из легких, молочной железы, почек.
• Генетические нарушения: Редкие наследственные синдромы, влияющие на развитие или функцию надпочечников.
• Хирургическое удаление надпочечников.

Причины вторичной и третичной надпочечниковой недостаточности:

• Опухоли гипофиза или гипоталамуса: Аденомы гипофиза, краниофарингиомы.
• Хирургическое вмешательство или лучевая терапия в области гипофиза или гипоталамуса.
• Синдром Шихана: Повреждение гипофиза вследствие массивной кровопотери во время родов.
• Длительная терапия высокими дозами глюкокортикоидов: Наиболее частая причина вторичной или третичной недостаточности. Введение гормонов извне подавляет выработку КРГ и АКТГ по принципу обратной связи, что приводит к атрофии коры надпочечников. После отмены препарата восстановление функции может занять месяцы или годы.

Механизм развития (патогенез)

Патогенез надпочечниковой недостаточности связан с дефицитом гормонов коры надпочечников и их многообразным влиянием на организм:

• Дефицит кортизола:
  • Нарушение метаболизма глюкозы: Склонность к гипогликемии, особенно натощак или при физической нагрузке.
  • Снижение синтеза белка и ускорение его распада: Приводит к мышечной слабости, похудению.
  • Нарушение жирового обмена: Снижение синтеза жиров, перераспределение жировой ткани.
  • Снижение устойчивости к стрессу: Невозможность организма адекватно реагировать на стрессовые факторы, что ведет к быстрому ухудшению состояния и риску криза.
  • Снижение артериального давления.
  • Угнетение иммунной системы (парадоксально, так как кортизол в норме подавляет избыточный иммунный ответ): Повышенная восприимчивость к инфекциям.
  • Нарушение функции ЖКТ: Тошнота, рвота, диарея.
• Дефицит альдостерона (при первичной недостаточности):
  • Нарушение регуляции водно-солевого обмена: Потеря натрия с мочой, задержка калия.
  • Гипонатриемия (снижение уровня натрия в крови), гиперкалиемия (повышение уровня калия в крови).
  • Обезвоживание и снижение объема циркулирующей крови.
  • Выраженное снижение артериального давления (гипотония), вплоть до развития шока.
• Дефицит надпочечниковых андрогенов (при первичной недостаточности):
  • У женщин может проявляться снижением либидо, выпадением волос в подмышечных впадинах и на лобке. У мужчин их роль менее значима, так как основные андрогены вырабатываются яичками.
• Повышение уровня АКТГ (при первичной недостаточности):
  • АКТГ и некоторые другие гормоны, вырабатываемые гипофизом, содержат фрагмент, аналогичный меланоцитстимулирующему гормону (МСГ). Высокий уровень АКТГ стимулирует меланоциты кожи, приводя к усилению пигментации.

Симптомы

Симптомы хронической надпочечниковой недостаточности развиваются постепенно и не всегда сразу распознаются. Их выраженность зависит от степени дефицита гормонов.

Характерные симптомы хронической надпочечниковой недостаточности:

• Прогрессирующая мышечная слабость и утомляемость: Один из наиболее ранних и постоянных симптомов. Пациенты жалуются на быструю утомляемость даже при минимальных нагрузках.
• Похудение и снижение аппетита (анорексия): Часто сопровождаются тошнотой, рвотой, диареей или запорами.
• Гиперпигментация кожи и слизистых оболочек: Особенно характерна для первичной надпочечниковой недостаточности. Кожа приобретает бронзовый, загорелый вид, даже без воздействия солнца. Пигментация усиливается в местах трения (локтевые сгибы, колени), на шрамах, ладонных складках, в области сосков и ареол. Могут пигментироваться слизистые оболочки рта (десны, щеки). Этот симптом отсутствует при вторичной и третичной недостаточности из-за низкого уровня АКТГ.
• Снижение артериального давления (гипотония): Часто сопровождается головокружением, особенно при смене положения тела из горизонтального в вертикальное (ортостатическая гипотензия), склонностью к обморокам.
• Тяга к соленой пище ("солевой голод"): Связана с потерей натрия из-за дефицита альдостерона (при первичной недостаточности).
• Боли в животе: Могут быть ноющими или схваткообразными, иногда напоминают "острый живот".
• Мышечные и суставные боли.
• Снижение либидо: Чаще у женщин.
• Психологические симптомы: Раздражительность, депрессия, апатия, нарушения концентрации внимания.

Острый надпочечниковый криз

Острый надпочечниковый криз (аддисонический криз) – это внезапное, угрожающее жизни состояние, связанное с резким падением уровня гормонов надпочечников. Он может развиться как первое проявление недиагностированной надпочечниковой недостаточности, так и у пациентов с установленным диагнозом на фоне стрессовой ситуации (инфекция, травма, операция), неадекватной заместительной терапии, отмены препаратов или при присоединении сопутствующего заболевания.

Симптомы острого надпочечникового криза:

• Внезапное резкое ухудшение состояния.
• Выраженная слабость, неспособность двигаться.
• Сильная боль в животе, пояснице, ногах.
• Неукротимая рвота и диарея, приводящие к быстрому обезвоживанию.
• Резкое снижение артериального давления (шок): Бледность, холодный пот, слабый и частый пульс.
• Нарушения сознания: Спутанность, заторможенность, бред, кома.
• Гипогликемия (низкий уровень сахара в крови).
• Гипонатриемия (низкий уровень натрия) и гиперкалиемия (высокий уровень калия).

Острый надпочечниковый криз требует немедленной госпитализации и интенсивной терапии.

Диагностика надпочечниковой недостаточности

Диагностика надпочечниковой недостаточности основывается на клиническом подозрении и подтверждается результатами лабораторных и инструментальных исследований.

• Сбор анамнеза и физикальный осмотр: Выявление характерных жалоб и симптомов (слабость, похудение, гиперпигментация, гипотония), наличие ассоциированных заболеваний или приема препаратов (особенно глюкокортикоидов).
• Лабораторные исследования:
  • Определение уровня кортизола в крови: Как правило, низкий уровень кортизола утром (в норме самый высокий) или случайное измерение низкого уровня в любое время суток при наличии симптомов указывает на недостаточность.
  • Определение уровня АКТГ в крови: При первичной недостаточности АКТГ будет высоким (гипофиз пытается стимулировать неработающие надпочечники). При вторичной и третичной АКТГ будет низким или нормальным.
  • Определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы (АРП): При первичной недостаточности уровень альдостерона низкий, а АРП высокий (почки пытаются стимулировать выработку альдостерона). При вторичной и третичной эти показатели, как правило, нормальные.
  • Стимуляционные тесты: Являются ключевыми для подтверждения диагноза и дифференциации типов.
    • Тест с синтетическим АКТГ (косинтропином): Измерение уровня кортизола до и после введения синтетического АКТГ. При надпочечниковой недостаточности (первичной) надпочечники не реагируют или реагируют слабо на стимуляцию, и уровень кортизола остается низким. При вторичной/третичной недостаточности надпочечники, хотя и атрофированы, могут отреагировать на прямую стимуляцию АКТГ после нескольких дней его введения.
    • Тест с КРГ (кортикотропин-рилизинг-гормоном): Помогает дифференцировать вторичную и третичную недостаточность.
  • Определение уровня электролитов в крови (натрий, калий): Характерны гипонатриемия и гиперкалиемия (особенно при первичной недостаточности).
  • Определение уровня глюкозы в крови: Может быть выявлена гипогликемия.
  • Выявление антител к клеткам надпочечников: При подозрении на аутоиммунную форму.
• Инструментальные исследования:
  • КТ или МРТ надпочечников: Позволяют оценить размеры и структуру надпочечников. При первичной недостаточности они могут быть атрофированы (аутоиммунная форма) или увеличены (при инфекциях, кровоизлияниях, метастазах).
  • КТ или МРТ гипофиза и гипоталамуса: Проводятся при подозрении на вторичную или третичную недостаточность для выявления опухолей или других патологических изменений.

Лечение

Лечение надпочечниковой недостаточности пожизненное и направлено на восполнение дефицита гормонов. Цель – достижение состояния, максимально приближенного к нормальной работе надпочечников.

Лечение хронической надпочечниковой недостаточности:

• Заместительная терапия глюкокортикоидами: Назначается прием препаратов, заменяющих кортизол (например, гидрокортизон, преднизолон). Доза подбирается индивидуально, имитируя суточный ритм секреции кортизола (большая часть утром, меньшая вечером).
• Заместительная терапия минералокортикоидами: При первичной недостаточности, а иногда и при вторичной, назначается препарат, заменяющий альдостерон (например, флудрокортизон). Доза подбирается для поддержания нормального артериального давления и уровня электролитов.
• Увеличение дозы глюкокортикоидов в стрессовых ситуациях ("стрессовые дозы"): При любой интеркуррентной инфекции, травме, хирургическом вмешательстве, физическом или эмоциональном стрессе необходимо самостоятельно увеличить дозу глюкокортикоидов (обычно в 2-3 раза), чтобы предотвратить развитие криза. При тяжелом состоянии, рвоте или невозможности принять таблетки, необходимо немедленно ввести гидрокортизон внутримышечно или внутривенно.
• Информирование пациента: Пациенты с надпочечниковой недостаточностью должны быть полностью осведомлены о своем заболевании, необходимости постоянного приема препаратов, правилах увеличения дозы в стрессовых ситуациях и симптомах надпочечникового криза. Рекомендуется носить с собой специальную карточку или браслет с информацией о диагнозе и необходимости введения гормонов при неотложных состояниях.

Лечение острого надпочечникового криза:

Является неотложным состоянием, требующим немедленной госпитализации и интенсивной терапии:

• Немедленное внутривенное введение высоких доз гидрокортизона.
• Интенсивная инфузионная терапия: Введение больших объемов физиологического раствора с глюкозой для коррекции обезвоживания, низкого давления и гипогликемии.
• Коррекция электролитных нарушений: Введение растворов для нормализации уровня натрия и калия.
• Лечение причины, спровоцировавшей криз: Антибиотики при инфекции, хирургическое вмешательство при травме и т.д.
• Симптоматическая терапия: Поддержание дыхания, сердечно-сосудистой деятельности.

Прогноз

Прогноз при хронической надпочечниковой недостаточности при условии своевременной диагностики и адекватной пожизненной заместительной терапии в целом благоприятный. Большинство пациентов могут вести нормальный образ жизни, учиться, работать, заниматься спортом.

Однако, при отсутствии лечения или неадекватной терапии заболевание является жизнеугрожающим. Острый надпочечниковый криз без экстренной помощи имеет очень высокий процент летальных исходов.

Важным фактором, влияющим на прогноз, является своевременное выявление и лечение кризовых состояний, а также обучение пациента и его близких правилам поведения в экстренных ситуациях. Также прогноз может зависеть от наличия и тяжести основного заболевания, которое привело к развитию надпочечниковой недостаточности.

Профилактика

Первичная профилактика первичной надпочечниковой недостаточности, связанной с аутоиммунными процессами или генетическими нарушениями, в настоящее время не разработана.

Профилактика вторичной надпочечниковой недостаточности, связанной с длительным приемом глюкокортикоидов, заключается в их рациональном назначении и постепенной отмене под контролем врача, а не резком прекращении приема.

Наиболее важной является вторичная профилактика – предотвращение развития острого надпочечникового криза у пациентов с уже установленным диагнозом хронической надпочечниковой недостаточности. Это достигается за счет:

• Обучение пациентов и их семей: Пациенты должны знать о своем заболевании, необходимости постоянного приема гормонов, правилах увеличения дозы в стрессовых ситуациях.
• Постоянный прием заместительной терапии без пропусков.
• Ношение идентификационной информации: Карточка или браслет, указывающие на наличие надпочечниковой недостаточности и необходимость введения гормонов в экстренной ситуации.
• Наличие при себе инъекционного гидрокортизона: Пациенты должны быть обучены, как ввести препарат себе или попросить помощи в экстренном случае.
• Своевременное обращение за медицинской помощью при любых признаках заболевания, травмы или другого стресса, которые могут спровоцировать криз.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое надпочечниковая недостаточность?

Это заболевание, при котором надпочечники вырабатывают недостаточное количество жизненно важных гормонов, таких как кортизол и альдостерон.

Чем отличаются первичная и вторичная надпочечниковая недостаточность?

При первичной недостаточности проблема в самих надпочечниках. При вторичной – в гипофизе, который не вырабатывает достаточного количества стимулирующего гормона (АКТГ).

Какие самые частые причины надпочечниковой недостаточности?

Первичная часто вызвана аутоиммунным разрушением надпочечников (болезнь Аддисона). Вторичная – чаще всего длительным приемом гормональных препаратов (глюкокортикоидов) или заболеваниями гипофиза.

Какие основные симптомы хронической надпочечниковой недостаточности?

Слабость, утомляемость, похудение, снижение аппетита, низкое давление, тяга к соли, а при первичной – характерная бронзовая пигментация кожи.

Что такое надпочечниковый криз и насколько он опасен?

Надпочечниковый криз – это внезапное и резкое ухудшение состояния из-за критического падения уровня гормонов. Это очень опасное, угрожающее жизни состояние, требующее немедленной помощи.

Как диагностируют надпочечниковую недостаточность?

На основе симптомов и специальных анализов крови на гормоны (кортизол, АКТГ, альдостерон) и стимуляционных тестов.

Как лечат надпочечниковую недостаточность?

Лечение пожизненное – это заместительная терапия препаратами, заменяющими недостающие гормоны (таблетки кортизола и альдостерона). В стрессовых ситуациях дозу гормонов увеличивают.

Нужно ли постоянно принимать лекарства при надпочечниковой недостаточности?

Да, заместительная гормональная терапия должна быть непрерывной на протяжении всей жизни. Пропуск приема или недостаточная доза могут привести к развитию криза.

Всегда ли при надпочечниковой недостаточности есть темная пигментация кожи?

Нет, характерная бронзовая пигментация встречается только при первичной надпочечниковой недостаточности (болезнь Аддисона), так как она связана с высоким уровнем гормона АКТГ.

Можно ли жить полноценной жизнью с надпочечниковой недостаточностью?

Да, при адекватной и своевременной заместительной терапии, а также при соблюдении мер предосторожности в стрессовых ситуациях, большинство людей с надпочечниковой недостаточностью могут вести полноценный образ жизни.

Отказ от ответственности

Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является руководством к самодиагностике или самолечению. Надпочечниковая недостаточность является серьезным эндокринным заболеванием, требующим обязательной консультации квалифицированного врача-эндокринолога. Только специалист может поставить точный диагноз, определить тип заболевания, оценить тяжесть состояния и назначить адекватное лечение. Самолечение или некорректная коррекция дозы гормональных препаратов при этом заболевании могут быть крайне опасны для жизни.