Ишемическая контрактура Фолькмана

Ишемическая контрактура Фолькмана представляет собой тяжелое осложнение травматических повреждений конечностей, чаще верхних (предплечья и плеча), обусловленное острой ишемией (недостатком кровоснабжения) мышц и нервов. Это состояние развивается в результате повышения давления в замкнутых фасциальных пространствах (компартмент-синдром), что приводит к сдавлению сосудов, нарушению кровотока и, как следствие, к некрозу (омертвению) мышечной и нервной ткани. Впоследствии некротизированные ткани замещаются плотной рубцовой соединительной тканью, которая сокращается, вызывая стойкую сгибательную деформацию (контрактуру) кисти и пальцев, а также нарушение функции нервов. Ишемическая контрактура Фолькмана чаще всего развивается как осложнение надмыщелковых переломов плечевой кости у детей, но может возникнуть и при других травмах предплечья, а также при наложении слишком тугих гипсовых повязок или повязок, вызывающих сдавление сосудов. Своевременное распознавание и экстренное устранение компартмент-синдрома имеют решающее значение для предотвращения развития ишемической контрактуры.

Содержание

• Общие сведения об ишемической контрактуре Фолькмана
• Причины и патогенез
• Клинические стадии развития
• Клинические проявления и симптомы
• Диагностика
• Дифференциальная диагностика
• Лечение
• Прогноз и профилактика
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)
• Отказ от ответственности

Общие сведения об ишемической контрактуре Фолькмана

Ишемическая контрактура Фолькмана является редким, но потенциально очень тяжелым осложнением травм конечностей, которое может привести к значительной и необратимой потере функции конечности. Исторически она была впервые подробно описана немецким хирургом Рихардом фон Фолькманом в 1881 году, который связал ее развитие с последствиями длительного сдавления, вызванного тугими повязками при лечении переломов.

Чаще всего ишемическая контрактура Фолькмана развивается в области предплечья после надмыщелковых переломов плечевой кости или переломов костей предплечья, но может возникнуть и после других типов травм, таких как размозжения тканей, ожоги, длительное сдавление конечности. Наиболее уязвимы перед ишемическим повреждением мышцы сгибатели предплечья и кисти, а также срединный и локтевой нервы.

Тяжесть контрактуры может варьировать от легкой формы с минимальным ограничением движений до тяжелой, при которой кисть принимает характерное когтеобразное положение, а функция конечности практически полностью утрачивается. Профилактика ишемической контрактуры Фолькмана заключается в своевременном распознавании и экстренном лечении острого компартмент-синдрома, который является непосредственной причиной ишемии.

Причины и патогенез

Непосредственной причиной ишемической контрактуры Фолькмана является острая ишемия мышечной и нервной ткани, вызванная повышением внутрифасциального давления в замкнутых анатомических пространствах (компартментах) конечности. Этот патологический процесс называется компартмент-синдромом.

Основные причины компартмент-синдрома, приводящего к контрактуре Фолькмана:

• Травма: Наиболее частая причина.
  • Надмыщелковые переломы плечевой кости: Особенно у детей, из-за анатомических особенностей и риска повреждения плечевой артерии.
  • Переломы костей предплечья.
  • Размозжения и ушибы мягких тканей конечности.
  • Травматические гематомы (скопление крови) в тканях.
• Внешнее сдавление:
  • Тугие гипсовые повязки или бинтование.
  • Длительное сдавление конечности при бессознательном состоянии.
• Реперфузионное повреждение: После восстановления кровотока после длительной ишемии может произойти дополнительное повреждение тканей.

Патогенез ишемической контрактуры Фолькмана:

Механизм развития включает следующую последовательность событий:

1. Повышение внутрифасциального давления: В результате травмы, кровоизлияния или отека в замкнутом фасциальном пространстве конечности (например, в переднем компартменте предплечья) резко возрастает давление. Фасции – это плотные соединительнотканные оболочки, которые не растягиваются, поэтому даже небольшой объем дополнительной жидкости приводит к значительному повышению давления.
2. Сдавление сосудов и нарушение кровотока: Повышенное давление в компартменте превышает капиллярное перфузионное давление, что приводит к сдавлению мелких сосудов и значительному снижению кровотока в мышцах и нервах, расположенных в этом компартменте – развивается ишемия.
3. Ишемическое повреждение и некроз: Недостаток кислорода и питательных веществ вызывает повреждение и некроз (омертвение) мышечных волокон и нервных клеток. Мышцы особенно чувствительны к ишемии, необратимые изменения могут наступить уже через несколько часов.
4. Развитие контрактуры: Некротизированные мышцы и нервы замещаются плотной, неэластичной рубцовой соединительной тканью. Эта рубцовая ткань сокращается, укорачиваясь, что приводит к формированию стойкой сгибательной контрактуры суставов (кисти и пальцев). Нервы, проходящие через зону ишемии, также повреждаются, что приводит к нарушению чувствительности и двигательной функции.

Тяжесть контрактуры прямо пропорциональна степени и длительности ишемического повреждения. Чем раньше распознан компартмент-синдром и устранена ишемия, тем меньше выраженность последующей контрактуры.

Клинические стадии развития

В развитии ишемической контрактуры Фолькмана выделяют две основные клинические стадии:

Острая стадия (стадия ишемии):

Эта стадия соответствует острому компартмент-синдрому и является ургентным состоянием. Симптомы развиваются быстро, обычно в течение нескольких часов после травмы или сдавления.

• Сильная боль: Характерна резкая, распирающая боль в области пораженного компартмента, которая непропорциональна тяжести самой травмы и не купируется обычными анальгетиками. Боль усиливается при пассивном растяжении мышц компартмента (например, при попытке разогнуть пальцы при компартмент-синдроме предплечья).
• Бледность (Pallor): Кожа над пораженным компартментом может быть бледной из-за нарушения кровоснабжения.
• Парестезии (Paresthesia): Ощущение онемения, покалывания, жжения в зоне иннервации сдавленных нервов. Является ранним признаком ишемического повреждения нервов.
• Отсутствие пульса на периферических артериях (Pulselessness): Отсутствие пульсации (например, на лучевой или локтевой артерии) является поздним и очень тревожным признаком, свидетельствующим о выраженном нарушении кровотока.
• Паралич или парез (Paralysis): Значительное снижение или полное отсутствие активных движений в суставах, контролируемых мышцами пораженного компартмента. Это также поздний симптом, указывающий на тяжелое повреждение мышц и нервов.

Классическая "5 P" компартмент-синдрома (Pain, Pallor, Paresthesia, Pulselessness, Paralysis) является важным руководством для врачей, хотя отсутствие пульса и паралич являются признаками уже развившейся тяжелой ишемии.

Хроническая стадия (стадия контрактуры):

Развивается через несколько недель или месяцев после острой ишемии, если не было своевременного лечения компартмент-синдрома. Характеризуется формированием стойкой деформации и нарушением функции конечности.

• Контрактура: Наиболее выраженным проявлением является сгибательная контрактура кисти и пальцев. Кисть принимает положение сгибания в лучезапястном суставе, а пальцы согнуты в межфаланговых суставах (когтеобразная или "птичья лапка" деформация). Активное и пассивное разгибание кисти и пальцев резко ограничено или невозможно.
• Мышечная атрофия: Пораженные и некротизированные мышцы замещаются рубцовой тканью и атрофируются, что приводит к уменьшению объема предплечья. Мышцы становятся плотными и болезненными при пальпации.
• Нарушение чувствительности: Стойкое снижение или полная потеря чувствительности в зоне иннервации поврежденных нервов (чаще срединного и локтевого).
• Двигательные нарушения: Слабость или паралич мышц, иннервируемых поврежденными нервами.
• Трофические нарушения: В тяжелых случаях могут наблюдаться изменения кожи, ногтей, нарушение роста конечности (особенно у детей).

Тяжесть хронической контрактуры классифицируется по степени выраженности деформации и объема движений (легкая, умеренная, тяжелая).

Клинические проявления и симптомы

Клиническая картина ишемической контрактуры Фолькмана в хронической стадии зависит от степени поражения мышц и нервов. Основные проявления:

• Характерная деформация кисти: Сгибание в лучезапястном суставе и сгибание пальцев, особенно в проксимальных межфаланговых суставах, при относительно разогнутых основных фалангах (когтеобразная деформация).
• Ограничение активных и пассивных движений: Пациент не может полностью разогнуть кисть и пальцы активно, и попытка пассивного разгибания также ограничена и вызывает боль или чувство натяжения из-за укорочения рубцово-измененных мышц.
• Атрофия мышц предплечья: Визуально заметное уменьшение объема мышечной массы в области пораженного компартмента, мышцы плотные на ощупь.
• Пальпируемые рубцовые тяжи: В тяжелых случаях можно прощупать плотные рубцовые образования по ходу некротизированных мышц.
• Нарушение чувствительности: Может варьировать от легкого снижения до полной потери чувствительности в различных зонах кисти, в зависимости от степени повреждения нервов.
• Двигательные нарушения: Слабость или паралич мышц кисти и пальцев, иннервируемых поврежденными нервами. Может наблюдаться нарушение функции тонкой моторики.
• Болевой синдром: Может присутствовать хроническая боль, связанная с повреждением нервов или напряжением рубцовых тканей.

Тяжесть контрактуры оценивается по объему движений в суставах и степени утраты функции кисти. Выделяют легкую, умеренную и тяжелую формы контрактуры Фолькмана.

Диагностика

Диагностика ишемической контрактуры Фолькмана основывается на данных анамнеза (наличие травмы конечности с возможным компартмент-синдромом в прошлом), характерной клинической картине и результатах дополнительных методов исследования.

Этапы диагностики в хронической стадии:

• Сбор анамнеза: Выяснение характера и обстоятельств предшествующей травмы, наличия симптомов компартмент-синдрома в остром периоде (сильная боль, онемение, слабость, тугая повязка), проводимого лечения.
• Клинический осмотр: Оценка положения кисти и пальцев в покое, определение объема активных и пассивных движений в лучезапястном и межфаланговых суставах, оценка силы мышц, выявление атрофии и плотных рубцовых тяжей, тестирование чувствительности в различных зонах иннервации.
• Рентгенография: Выполняется для оценки состояния костей, наличия посттравматических деформаций или неправильно сросшихся переломов, которые могли быть причиной или сопутствовать развитию контрактуры.
• Электромиография (ЭМГ) и исследование нервной проводимости (ЭНМГ): Позволяют оценить степень повреждения периферических нервов, наличие денервации мышц (повреждения нервов, иннервирующих мышцы) и оценить жизнеспособность мышечных волокон. Помогает дифференцировать мышечный некроз от нервного повреждения.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей и периферических нервов: Позволяет визуализировать структуру мышц, выявить участки рубцового перерождения и атрофии, оценить состояние и проходимость периферических нервов в зоне поражения.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): Более точный метод визуализации мягких тканей. Позволяет оценить степень и распространенность некроза мышц, наличие рубцовых изменений, вовлечение нервов, а также оценить жизнеспособность оставшихся мышечных волокон.

Диагностика в острой стадии требует срочной оценки симптомов компартмент-синдрома и, при подозрении, измерения внутрифасциального давления.

Дифференциальная диагностика

Ишемическую контрактуру Фолькмана в хронической стадии необходимо дифференцировать с другими состояниями, которые могут приводить к контрактурам кисти и пальцев или вызывать мышечную слабость.

• Спастичность после травмы головного или спинного мозга: Неврологические повреждения могут приводить к повышению мышечного тонуса и формированию сгибательных контрактур. Отличается по анамнезу (не связан с травмой конечности как первичной причиной), наличию других неврологических симптомов и данным неврологического обследования (повышение рефлексов, патологические рефлексы).
• Адгезивный капсулит суставов кисти: Воспаление и рубцевание суставных капсул, приводящее к ограничению движений. Обычно не связано с крупной травмой предплечья и не сопровождается выраженной мышечной атрофией.
• Контрактура Дюпюитрена: Фиброзное изменение ладонного апоневроза, приводящее к сгибательной контрактуре пальцев. Обычно начинается с уплотнения на ладони и постепенно прогрессирует. Не связана с острой ишемией.
• Повреждение сухожилий: Разрыв или рубцевание сухожилий сгибателей или разгибателей пальцев может привести к ограничению движений. Анамнез травмы и клинический осмотр обычно позволяют отличить от контрактуры Фолькмана.
• Рубцовые изменения кожи и подкожных тканей: После ожогов или других травм могут формироваться грубые рубцы, ограничивающие движения. Важно оценить глубину поражения тканей.
• Первичное поражение нервов (нейропатия): Хроническое повреждение периферических нервов может вызывать мышечную атрофию и слабость, но формирование стойкой сгибательной контрактуры по типу Фолькмана менее характерно, если нет вторичных изменений в мышцах.

Тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и данные дополнительных исследований (ЭМГ, УЗИ, МРТ) позволяют установить правильный диагноз.

Лечение

Лечение ишемической контрактуры Фолькмана зависит от стадии заболевания (острая или хроническая) и степени выраженности патологических изменений. В острой стадии лечение является экстренным и направлено на предотвращение развития контрактуры, а в хронической стадии – на максимально возможное восстановление функции конечности.

Лечение в острой стадии (профилактика контрактуры Фолькмана):

Цель – экстренное устранение компартмент-синдрома и восстановление кровотока в мышцах и нервах.

• Немедленное устранение внешнего сдавления: Снятие тугой гипсовой повязки или бинтования.
• Возвышенное положение конечности: Для улучшения венозного оттока.
• Оценка кровотока: Мониторинг пульсации на периферических артериях, оценка цвета и температуры кожи.
• Измерение внутрифасциального давления: При наличии сомнений в диагнозе или невозможности точной клинической оценки (например, у детей) может быть проведено измерение давления в пораженном компартменте. Значительное повышение давления (обычно > 30 мм рт. ст. или разница между диастолическим АД и внутрифасциальным давлением
• Экстренная фасциотомия: Хирургическое рассечение фасциальных оболочек пораженного компартмента для снижения давления и восстановления кровотока. Должна быть выполнена как можно раньше (в течение нескольких часов после начала ишемии).
• Ревизия сосудов и нервов: При наличии повреждения магистральных сосудов может потребоваться их хирургическое восстановление.
• Адекватное лечение переломов: Точная репозиция (сопоставление отломков) и стабильная фиксация перелома без избыточной компрессии тканей.

Своевременное проведение фасциотомии значительно снижает риск развития ишемической контрактуры Фолькмана.

Лечение в хронической стадии (восстановление функции):

Лечение направлено на улучшение подвижности в суставах, восстановление силы мышц и чувствительности. Часто требует комплексного подхода и нескольких этапов хирургического лечения.

• Консервативное лечение: При легкой степени контрактуры или на начальных этапах лечения. Включает лечебную физкультуру (ЛФК) – активные и пассивные упражнения на растяжение мышц и увеличение объема движений в суставах, использование статических и динамических ортезов (шин) для удержания конечности в коррегированном положении, физиотерапевтические методы (массаж, электростимуляция мышц).
• Хирургическое лечение: Показано при умеренной и тяжелой степени контрактуры. Выбор операции зависит от степени поражения мышц и нервов.
  • Рассечение рубцовых тканей и контрактур (миотенелиз): Хирургическое удлинение или рассечение укороченных рубцово-измененных мышц и сухожилий для увеличения объема движений.
  • Невролиз: Высвобождение сдавленных рубцами периферических нервов для восстановления их функции. При выраженном дефекте нерва может потребоваться его пластика.
  • Пересадка сухожилий (тендонтрансферы): Перемещение сухожилий здоровых мышц для замещения функции поврежденных. Позволяет восстановить активное движение в суставах.
  • Пересадка мышц: В тяжелых случаях с обширным некрозом мышц может рассматриваться пересадка жизнеспособной мышцы с сосудисто-нервным пучком.
  • Коррекция костных деформаций: Остеотомии (рассечение кости с изменением ее формы) при наличии неправильно сросшихся переломов, влияющих на функцию конечности.
  • Артродез: В самых тяжелых случаях, при невозможности восстановления функции сустава, может быть выполнено его хирургическое замыкание в функционально выгодном положении.

После хирургического лечения требуется длительная реабилитация под наблюдением физиотерапевтов, эрготерапевтов и ортопедов.

Прогноз и профилактика

Прогноз при ишемической контрактуре Фолькмана напрямую зависит от тяжести исходного ишемического повреждения и, что наиболее важно, от своевременности диагностики и лечения острого компартмент-синдрома.

• При своевременной диагностике и экстренной фасциотомии: Если компартмент-синдром был устранен в течение нескольких часов после начала ишемии (оптимально до 6-8 часов), прогноз благоприятный, и есть высокие шансы на полное или значительное восстановление функции конечности.
• При поздней диагностике или отсутствии лечения компартмент-синдрома: Развивается стойкая ишемическая контрактура Фолькмана. Прогноз в этом случае менее благоприятный. Степень восстановления функции ограничена тяжестью некроза мышц и нервов. Легкая и умеренная контрактура поддаются коррекции и реабилитации, что позволяет добиться улучшения функции конечности. Тяжелые формы контрактуры приводят к выраженной инвалидности, и даже множественные реконструктивные операции не всегда позволяют полностью восстановить функцию.

Профилактика ишемической контрактуры Фолькмана является приоритетной задачей и заключается в предотвращении развития и своевременном лечении компартмент-синдрома.

Основные меры профилактики:

• Раннее распознавание компартмент-синдрома: Врачи и медицинский персонал, работающий с пациентами после травм конечностей, должны быть осведомлены о симптомах компартмент-синдрома (непропорциональная боль, парестезии, нарастающий отек, боль при пассивном растяжении мышц) и проводить тщательный мониторинг состояния конечности, особенно у детей.
• Адекватная иммобилизация переломов: Использование гипсовых или других повязок, которые не вызывают чрезмерного сдавления тканей. Обязательный контроль кровообращения после наложения повязки.
• Возвышенное положение конечности после травмы.
• Своевременное измерение внутрифасциального давления при наличии клинических подозрений.
• Экстренное проведение фасциотомии при диагностировании компартмент-синдрома.

Важно информировать пациентов и их родственников о симптомах, требующих немедленного обращения за медицинской помощью после травмы конечности (нарастающая боль, онемение, слабость). Раннее вмешательство – ключ к предотвращению этого тяжелого осложнения.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое ишемическая контрактура Фолькмана?

Это стойкая деформация кисти и пальцев, вызванная некрозом мышц и нервов из-за острого нарушения кровоснабжения (ишемии) после травмы конечности.

Из-за чего возникает контрактура Фолькмана?

Она возникает из-за компартмент-синдрома – состояния, при котором повышается давление в мышечных пространствах конечности, нарушая кровоток. Часто это осложнение переломов или сильных ушибов.

Какие симптомы компартмент-синдрома (острая стадия)?

Сильная, непропорциональная травме боль, онемение или покалывание, бледность кожи, боль при пассивном движении пальцев, в тяжелых случаях – отсутствие пульса и паралич.

Как выглядит кисть при контрактуре Фолькмана (хроническая стадия)?

Кисть и пальцы согнуты (когтеобразная форма), ограничено или невозможно их разгибание, наблюдается атрофия мышц предплечья.

Как диагностируют контрактуру Фолькмана?

Диагноз ставится на основании анамнеза травмы, клинического осмотра, оценки движений и чувствительности, а также данных ЭМГ, УЗИ или МРТ.

Можно ли вылечить ишемическую контрактуру Фолькмана?

Полное восстановление возможно при своевременном лечении компартмент-синдрома. В хронической стадии лечение направлено на улучшение функции конечности с помощью реабилитации и, часто, хирургических операций.

Какие методы лечения используются?

В острой стадии – экстренная операция (фасциотомия). В хронической – ЛФК, физиотерапия, хирургические операции (рассечение рубцов, пересадка сухожилий, невролиз).

Всегда ли требуется операция при контрактуре Фолькмана?

При умеренной и тяжелой степени контрактуры хирургическое лечение обычно необходимо для улучшения функции. Легкие формы могут поддаваться консервативной терапии.

Какой прогноз при контрактуре Фолькмана?

Прогноз благоприятный при своевременном лечении компартмент-синдрома. При развившейся контрактуре прогноз для восстановления функции зависит от ее тяжести и эффективности лечения, но полное выздоровление не всегда достигается.

Как предотвратить развитие контрактуры Фолькмана?

Главное – своевременно распознать и экстренно лечить компартмент-синдром после травмы: снять тугую повязку, поднять конечность, при необходимости – провести фасциотомию.

Отказ от ответственности

Данная статья носит исключительно информационный характер и не является руководством по самодиагностике или самолечению. В случае возникновения каких-либо вопросов или симптомов, связанных со здоровьем, необходимо обратиться за консультацией к квалифицированному медицинскому специалисту.