Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит – это тяжелое, потенциально опасное для жизни инфекционное заболевание, при котором происходит воспаление эндокарда – внутренней оболочки сердца, выстилающей его камеры и клапаны. В большинстве случаев инфекция поражает именно клапаны сердца. Характерным признаком инфекционного эндокардита является образование на клапанах или других участках эндокарда вегетаций – патологических наслоений, состоящих из тромбоцитов, фибрина, воспалительных клеток и колоний микроорганизмов. Эти вегетации могут разрушать клапаны и быть источником эмболий в различные органы.

Содержание

• Общие сведения и классификация
• Эпидемиология
• Этиология и факторы риска развития
• Механизм развития
• Клиническая картина и симптомы
• Диагностика инфекционного эндокардита
• Дифференциальная диагностика
• Лечение инфекционного эндокардита
• Прогноз
• Профилактика
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)
• Отказ от ответственности

Общие сведения и классификация

Инфекционный эндокардит является относительно редким, но очень серьезным заболеванием с высокой заболеваемостью и смертностью. Он может развиться как на нативных (собственных) клапанах сердца, так и на протезированных клапанах. Выделяют несколько форм инфекционного эндокардита:

• По локализации:
  • Эндокардит нативных клапанов.
  • Эндокардит протезированных клапанов (ранний – до 1 года после протезирования, поздний – более 1 года).
• По течению:
  • Острый инфекционный эндокардит: Быстрое начало, тяжелое течение, выраженная интоксикация. Часто вызывается золотистым стафилококком (*Staphylococcus aureus*).
  • Подострый инфекционный эндокардит: Постепенное начало, менее выраженные симптомы на первых порах. Часто вызывается стрептококками группы *viridans*, обитающими в ротовой полости.
• По причине:
  • Инфекционный (бактериальный, грибковый).
  • Неинфекционный (абактериальный тромботический эндокардит – встречается реже).

Эпидемиология

Частота встречаемости инфекционного эндокардита варьирует, но в целом остается на уровне нескольких случаев на 100 тысяч населения в год. Однако в последние десятилетия отмечается изменение структуры заболеваемости: увеличивается доля пожилых пациентов, лиц с протезированными клапанами сердца, пациентов, получающих внутривенные инфузии или имеющих центральные венозные катетеры, а также лиц, употребляющих инъекционные наркотики.

Этиология и факторы риска развития

Инфекционный эндокардит вызывается попаданием микроорганизмов (преимущественно бактерий, реже грибков) в кровоток с последующим их оседанием на эндокарде и формированием вегетаций.

Основные возбудители:

• Бактерии:
  • *Staphylococcus aureus* (золотистый стафилококк): Частая причина острого эндокардита, особенно у потребителей инъекционных наркотиков и при внутрибольничных инфекциях.
  • *Streptococcus viridans* (зеленящие стрептококки): Наиболее частая причина подострого эндокардита, часто попадают в кровь из ротовой полости.
  • Энтерококки: Могут быть связаны с инфекциями мочевыводящих путей или органов брюшной полости.
  • Бактерии группы HACEK (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella): Могут вызывать подострый эндокардит.
• Грибки: Чаще всего *Candida* и *Aspergillus*. Встречаются реже, как правило, у пациентов с ослабленным иммунитетом, длительно находящихся в стационаре, с центральными катетерами.

Пути проникновения микроорганизмов (источники бактериемии/фунгемии):

• Стоматологические процедуры (удаление зубов, чистка, лечение каналов), особенно при плохой гигиене полости рта.
• Медицинские манипуляции: Установка внутривенных катетеров, катетеров для гемодиализа, мочевых катетеров, эндоскопические исследования, хирургические операции.
• Инъекционное употребление наркотиков.
• Кожные инфекции (фурункулы, абсцессы).
• Инфекции мочеполовой системы или желудочно-кишечного тракта.

Предрасполагающие заболевания сердца и факторы риска:

Некоторые состояния создают условия для более легкого прикрепления микроорганизмов к эндокарду:

• Приобретенные пороки сердца, особенно ревматического генеза (ранее были основной причиной).
• Пролапс митрального клапана с выраженной регургитацией.
• Врожденные пороки сердца, особенно сопровождающиеся нарушением кровотока или шунтами (открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки).
• Протезированные клапаны сердца – являются значимым фактором риска.
• Предшествующий эпизод инфекционного эндокардита – самый высокий фактор риска рецидива.
• Гипертрофическая кардиомиопатия.
• Наличие внутрисосудистых устройств (кардиостимуляторы, дефибрилляторы).

Механизм развития

Развитие инфекционного эндокардита – это сложный процесс, включающий несколько этапов:

• Повреждение эндотелия: На поверхности клапана или другого участка эндокарда возникает небольшое повреждение, часто обусловленное турбулентным кровотоком или наличием структурной аномалии.
• Формирование асептического тромба: На месте повреждения оседают тромбоциты и фибрин из крови, образуя небольшой стерильный тромб – неинфекционную тромботическую вегетацию.
• Бактериемия и адгезия микроорганизмов: Микроорганизмы попадают в кровоток и прикрепляются к поверхности тромба на поврежденном эндокарде.
• Колонизация и рост вегетации: Бактерии размножаются внутри тромба. Вегетация увеличивается в размерах за счет наслоения новых тромбоцитов, фибрина, воспалительных клеток и размножающихся микроорганизмов. Вегетация является ключевым патологическим субстратом при эндокардите.
• Деструкция клапана: Ферменты, выделяемые бактериями и воспалительными клетками, а также механическое воздействие кровотока приводят к разрушению ткани клапана, что может вызвать его недостаточность (неполное смыкание створок) или стеноз (сужение отверстия). (Упомянуто поражение клапанов сердца, развитие пороков в тексте).
• Эмболизация: Фрагменты вегетации могут отрываться и с током крови попадать в различные органы, вызывая их инфаркты или абсцессы (головной мозг – инсульт, легкие – тромбоэмболия легочной артерии (чаще при поражении правых отделов сердца), почки, селезенка, конечности). (Упомянуты возможные рецидивы в тексте, которые могут быть связаны с повторными эмболиями).
• Иммунологические феномены: Образование иммунных комплексов (антиген-антитело) и их оседание в тканях других органов, вызывая васкулит (воспаление сосудов) или гломерулонефрит (воспаление почек). Это может проявляться характерными кожными высыпаниями (узелки Ослера, пятна Джейнуэя), кровоизлияниями под ногти, поражением почек.
• Распространение инфекции: Инфекция может распространяться с клапана на прилежащие структуры сердца, вызывая абсцессы в миокарде, фиброзном кольце клапана, или поражать проводящую систему сердца, приводя к нарушениям ритма и проводимости (блокады).

Клиническая картина и симптомы

Симптомы инфекционного эндокардита могут быть неспецифическими, особенно на ранних стадиях, что затрудняет диагностику. Клиническая картина зависит от типа возбудителя (острый или подострый эндокардит), локализации поражения и наличия осложнений.

Основные симптомы:

• Лихорадка: Наиболее частый симптом (более 90% случаев). Температура может быть высокой, с ознобами и проливными потами (при остром эндокардите), или субфебрильной, постоянной (при подостром). (Упомянуто в тексте).
• Озноб: Часто сопутствует лихорадке. (Упомянут в тексте).
• Слабость, утомляемость, недомогание. (Упомянуто в тексте).
• Новый или изменившийся сердечный шум: Появление нового шума или изменение характера ранее существовавшего, связанное с нарушением функции клапана, является важным диагностическим признаком. (Упомянуто поражение клапанов сердца в тексте, что ведет к появлению шумов).
• Симптомы сердечной недостаточности: Одышка (при физической нагрузке, в покое, в положении лежа – ортопноэ), сухой кашель, отеки на ногах, увеличение печени. Развиваются из-за выраженного повреждения клапана или поражения миокарда. (Упомянуто в тексте).
• Эмболические осложнения: Могут быть первым проявлением заболевания. Симптомы зависят от того, куда попал оторвавшийся фрагмент вегетации:
  • Инсульт (слабость или паралич конечностей, нарушения речи, зрения).
  • Тромбоэмболия легочной артерии (внезапная одышка, боль в груди, кашель с кровью) – чаще при поражении трикуспидального клапана (в правых отделах сердца), характерно для потребителей инъекционных наркотиков.
  • Боли в боку (при эмболии в почки или селезенку).
  • Резкая боль, похолодание, бледность, отсутствие пульса в конечности (при эмболии в периферические артерии).
  • Мелкие безболезненные красные пятна на ладонях и подошвах (пятна Джейнуэя).
• Иммунологические симптомы:
  • Болезненные мелкие узелки на подушечках пальцев рук или ног (узелки Ослера).
  • Кровоизлияния под ногти в виде тонких полосок.
  • Ретинальные кровоизлияния с бледным центром (пятна Рота) при осмотре глазного дна.
  • Поражение почек (гломерулонефрит) – может проявляться белком или кровью в моче, нарушением функции почек.
• Мышечные и суставные боли.
• Снижение веса, потеря аппетита.
• Утолщение концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» и ногтей по типу «часовых стекол» – может развиваться при подостром или хроническом течении. (Упомянуто в тексте).
• Боль в грудной клетке (менее частый симптом, может быть связан с эмболией в коронарные артерии или воспалением перикарда). (Упомянуто в тексте).

Диагностика инфекционного эндокардита

Диагностика инфекционного эндокардита требует сочетания клинических данных, результатов микробиологических исследований и методов визуализации сердца. Используются модифицированные критерии Дюка.

Основные методы диагностики:

• Клиническое подозрение: Возникает при наличии лихорадки, необъяснимой слабости, появлении нового или изменении существующего сердечного шума, а также при наличии факторов риска или признаков эмболий/иммунологических феноменов.
• Посевы крови: Ключевой метод. Необходимо взять несколько образцов крови (обычно 3-5) из разных вен в течение определенного времени до начала антибактериальной терапии. Выделение микроорганизма из крови (бактериемия или фунгемия) является основным подтверждением инфекции.
• Эхокардиография (УЗИ сердца): Жизненно важное исследование.
  • Трансторакальная эхокардиография (ТТЭ): Начальный метод, позволяет выявить вегетации на клапанах, оценить их размеры, подвижность, оценить функцию клапанов и наличие осложнений (абсцессы).
  • Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ): Более чувствительный метод, особенно для выявления мелких вегетаций, оценки протезированных клапанов и выявления околоклапанных абсцессов. Применяется при отрицательных результатах ТТЭ при высоком клиническом подозрении или при недостаточной информативности ТТЭ.

  Визуализация вегетаций на клапанах или других структурах сердца является основным эхокардиографическим признаком эндокардита.

• Лабораторные анализы:
  • Общий анализ крови (часто анемия, повышение уровня лейкоцитов).
  • Маркеры воспаления (повышение СОЭ, С-реактивного белка).
  • Биохимический анализ крови (оценка функции почек при подозрении на их поражение).
• Другие методы визуализации: КТ или МРТ (при неврологических симптомах для выявления инсульта или абсцессов мозга), ПЭТ/КТ (может быть полезна при эндокардите протезированных клапанов).
• Модифицированные критерии Дюка: Используются для классификации вероятности инфекционного эндокардита (достоверный, возможный, отвергнутый) на основании комбинации больших и малых критериев (клинические данные, результаты посевов крови, эхокардиографии).

Дифференциальная диагностика

Инфекционный эндокардит необходимо дифференцировать с состояниями, имеющими схожие симптомы, особенно при наличии лихорадки и сердечного шума:

• Другие причины лихорадки у пациентов с заболеваниями сердца или протезированными клапанами.
• Неинфекционный эндокардит (абактериальный): Образование стерильных вегетаций (например, при системной красной волчанке – эндокардит Либмана-Сакса), при злокачественных новообразованиях.
• Острая ревматическая лихорадка: Может вызывать кардит и лихорадку, но обычно связана с предшествующей стрептококковой инфекцией.
• Миксома предсердия или другие опухоли сердца: Могут вызывать симптомы, имитирующие эндокардит (шум, эмболии), но при этом посевы крови будут отрицательными.
• Острый перикардит или миокардит.
• Системные васкулиты.
• Сепсис другой локализации.

Лечение инфекционного эндокардита

Лечение инфекционного эндокардита требует неотложной госпитализации и проведения интенсивной терапии. Основу лечения составляет длительная антибактериальная терапия, а в ряде случаев необходимо хирургическое вмешательство.

Основные направления лечения:

• Антибактериальная терапия: Центральный компонент лечения. До получения результатов посевов крови назначается эмпирическая антибиотикотерапия (антибиотики широкого спектра действия), учитывающая наиболее вероятных возбудителей и факторы риска пациента. После идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам назначается целенаправленная терапия. Антибиотики вводятся внутривенно в высоких дозах, курс лечения обычно составляет от 2 до 6 недель и более, в зависимости от возбудителя, типа клапана и наличия осложнений. (Упомянуто лечение антибиотиками в тексте).
• Мониторинг: Постоянное наблюдение за состоянием пациента, контроль температуры, симптомов сердечной недостаточности, признаков эмболий, оценка функции клапанов по данным эхокардиографии.
• Хирургическое вмешательство: Требуется в определенных ситуациях:
  • Выраженная недостаточность клапана, приводящая к декомпенсации сердечной недостаточности.
  • Большие размеры вегетаций или их высокая подвижность, создающие высокий риск эмболий.
  • Распространение инфекции с формированием абсцессов, псевдоаневризм, разрывов фиброзного кольца клапана.
  • Эндокардит протезированного клапана (часто требует хирургического лечения).
  • Инфекция, трудно поддающаяся антибактериальной терапии (например, грибковый эндокардит, эндокардит, вызванный устойчивыми бактериями).
  • Повторные эмболии, несмотря на адекватную антибактериальную терапию.

  Хирургическое лечение заключается в удалении инфицированных тканей и вегетаций, с последующей пластикой или протезированием пораженного клапана (чаще аортального или митрального). (Упомянуто протезирование клапанов в тексте).

• Управление осложнениями: Лечение сердечной недостаточности, инсульта, эмболий в другие органы, абсцессов.
• Удаление выявленного источника инфекции (например, инфицированного катетера).

Прогноз

Инфекционный эндокардит является серьезным заболеванием с высокой заболеваемостью и смертностью, несмотря на достижения в диагностике и лечении. (Упомянуто, что летальность достигает 30% в тексте, в некоторых сериях данные могут быть выше). Прогноз зависит от ряда факторов:

• Тип возбудителя (например, *Staphylococcus aureus* и грибки связаны с худшим прогнозом).
• Пораженный клапан (эндокардит аортального клапана и протезированных клапанов может иметь более тяжелое течение).
• Развитие осложнений (сердечная недостаточность, эмболический инсульт, абсцессы значительно ухудшают прогноз).
• Своевременность постановки диагноза и начала адекватного лечения.
• Общее состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний.

Возможны рецидивы заболевания. (Упомянуты в тексте).

Профилактика

Профилактика инфекционного эндокардита направлена на снижение риска попадания бактерий в кровоток, особенно у лиц с повышенным риском.

Меры профилактики:

• Антибиотикопрофилактика: Назначение антибиотиков перед определенными медицинскими и стоматологическими процедурами лицам из группы высокого риска. К группам высокого риска относятся пациенты с:
  • Протезированными клапанами сердца (механическими или биологическими).
  • Перенесенным ранее инфекционным эндокардитом.
  • Определенными врожденными пороками сердца (некоторые некорригированные или частично корригированные цианотические пороки, а также у пациентов с клапанными протезами, установленными по поводу врожденного порока).
  • Пересаженным сердцем, у которых развилась клапанная патология.

  Антибиотикопрофилактика рекомендована перед стоматологическими процедурами, связанными с манипуляциями на деснах или корне зуба, или перфорацией слизистой оболочки полости рта. Также может рассматриваться перед определенными нестоматологическими процедурами при наличии активной инфекции в области вмешательства. Рекомендации по антибиотикопрофилактике могут обновляться.

• Тщательная гигиена полости рта и регулярное посещение стоматолога: Для снижения риска бактериемии из ротовой полости, особенно у лиц с предрасполагающими заболеваниями сердца. (Упомянуто лечение очагов хронической инфекции, например, кариеса в тексте, говорящем о трикуспидальном стенозе, но этот пункт актуален и для профилактики эндокардита).
• Избегание инъекционного употребления наркотиков.
• Соблюдение строгих правил асептики и антисептики при проведении медицинских манипуляций (установка катетеров, инъекции).
• Своевременное выявление и лечение очагов хронической инфекции в организме.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое инфекционный эндокардит?

Это серьезная инфекция внутренней оболочки сердца, чаще всего поражающая клапаны сердца. Она вызывается бактериями или грибками, которые попадают в кровоток.

Что вызывает инфекционный эндокардит?

Чаще всего это бактерии (золотистый стафилококк, стрептококки), реже грибки. Микробы попадают в кровь и оседают на клапанах сердца.

Как бактерии попадают в сердце?

Они могут попасть в кровоток при стоматологических процедурах, медицинских манипуляциях (установка катетеров), инъекционном употреблении наркотиков, или из очагов инфекции в других частях тела.

Какие симптомы у инфекционного эндокардита?

Симптомы могут быть разными: высокая температура, озноб, слабость, появление или изменение сердечного шума, одышка, отеки, а также симптомы, связанные с попаданием кусочков инфекции в другие органы (например, инсульт).

Кто в группе риска?

Высокий риск имеют люди с протезированными клапанами сердца, пороками сердца (врожденными или приобретенными), те, кто уже болел эндокардитом, и потребители инъекционных наркотиков.

Как диагностируют инфекционный эндокардит?

Главные методы – посевы крови для выявления микроба и УЗИ сердца (эхокардиография) для поиска вегетаций на клапанах. Также используются клинические данные и другие анализы.

Как лечат инфекционный эндокардит?

Лечение проводится в больнице и включает длительное (несколько недель) введение высоких доз антибиотиков через вену. В тяжелых случаях или при осложнениях может потребоваться операция на сердце для замены или восстановления клапана.

Всегда ли нужна операция?

Нет, не всегда. Но операция необходима, если клапан сильно поврежден, есть крупные вегетации с риском эмболии, инфекция распространяется на другие части сердца или антибиотики не помогают.

Насколько опасен инфекционный эндокардит?

Это очень серьезное заболевание с высоким риском осложнений и летального исхода, даже при современном лечении.

Можно ли предотвратить инфекционный эндокардит?

Да, у людей из группы высокого риска перед некоторыми процедурами (например, у стоматолога) применяется профилактическое введение антибиотиков. Важны также хорошая гигиена полости рта и предотвращение инфекций в целом.

Отказ от ответственности

Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является медицинским советом. Инфекционный эндокардит – это жизнеугрожающее состояние, требующее немедленной диагностики и лечения под наблюдением квалифицированных медицинских специалистов в стационаре. При появлении симптомов, вызывающих подозрение на инфекционный эндокардит, особенно у лиц из группы риска, незамедлительно обратитесь за экстренной медицинской помощью. Не занимайтесь самодиагностикой или самолечением.