Хронический венозный отек

Хронический венозный отек представляет собой стойкое, избыточное скопление жидкости в тканях, главным образом нижних конечностей, обусловленное нарушением венозного оттока. Этот симптом является важным проявлением хронической венозной недостаточности (ХВН) и свидетельствует о прогрессировании патологического процесса в венозной системе.

Клинически хронический венозный отек нижних конечностей проявляется увеличением объема пораженной конечности, особенно в области голени и лодыжки. При надавливании на отек остается ямка. На коже могут наблюдаться изменения окраски, появление сосудистых звездочек (телеангиэктазий) и варикозно расширенных вен. Пациенты часто испытывают чувство тяжести и усталости в ногах. Диагностика включает физикальный осмотр, а также инструментальные методы исследования, такие как ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) вен, волюметрия, в сложных случаях – КТ или МРТ. Лечение хронического венозного отека требует комплексного подхода, сочетающего консервативные методы (эластическая компрессия, медикаментозная терапия) и, при наличии показаний, хирургическое вмешательство.

Содержание

• Общие сведения
• Причины
• Механизм развития
• Классификация
• Клинические проявления
• Осложнения хронического венозного отека
• Диагностика
• Лечение
• Прогноз и профилактика
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)
• Отказ от ответственности

Общие сведения

Хронический венозный отек является распространенным клиническим проявлением хронических заболеваний вен нижних конечностей. По данным различных исследований, отеки венозного происхождения выявляются у значительной части пациентов, обращающихся к флебологу, а также встречаются в общей популяции. Распространенность данного состояния может варьироваться в зависимости от географического региона, возраста, пола и образа жизни. Чаще хронические венозные отеки диагностируются у женщин, и их распространенность увеличивается с возрастом.

Появление стойкого отека свидетельствует о выраженных нарушениях в системе венозного оттока, которые могут быть вызваны поражением клапанного аппарата вен, обструкцией венозного русла или дисфункцией мышечно-венозной помпы.

Причины хронического венозного отека

Возникновение хронического отека венозного происхождения обусловлено длительным повышением давления в венозной системе нижних конечностей. Это повышение может быть следствием различных нарушений венозного оттока:

• Варикозная болезнь: Это наиболее частая причина хронического венозного отека. Расширенные и измененные поверхностные вены не способны эффективно перекачивать кровь, что приводит к застою и повышению давления.
• Посттромботический синдром: Развивается после перенесенного тромбоза глубоких вен. Повреждение клапанов и частичная или полная обструкция просвета вены нарушают нормальный кровоток и вызывают хроническую венозную гипертензию.
• Беременность: Гормональные изменения (повышенный уровень прогестерона, снижающий тонус вен) и механическое сдавление крупных вен таза и нижней полой вены увеличенной маткой, особенно в третьем триместре, могут приводить к нарушению венозного оттока и развитию отеков. Риск возрастает при повторных беременностях.
• Длительная иммобилизация: Ограничение движений конечности или всего тела (например, после травм, операций, при параличах) ослабляет работу мышечной помпы, которая в норме помогает венозному оттоку. Это может привести к замедлению кровотока и застою.
• Синдром Мэя-Тернера: Анатомическая аномалия, при которой левая общая подвздошная вена сдавливается правой общей подвздошной артерией. Это создает препятствие для оттока крови из левой нижней конечности и вызывает односторонний отек.
• Врожденные аномалии венозных клапанов: Нарушения развития или отсутствие венозных клапанов приводят к их функциональной недостаточности с рождения, вызывая венозный рефлюкс и застойные явления.
• Внешняя компрессия вен: Сдавление вен извне может быть вызвано опухолями (особенно в области малого таза), рубцовыми изменениями или другими патологическими образованиями.

Также к факторам, способствующим развитию венозной гипертензии и хронического отека, относятся гиподинамия, длительное пребывание в статическом положении (стоя или сидя), некоторые хронические заболевания (например, бронхолегочные с частым кашлем, хронические запоры, сердечная недостаточность), избыточный вес и прием гормональных контрацептивов.

Механизм развития хронического венозного отека

Развитие хронического венозного отека является следствием длительного застоя венозной крови и стойкого повышения внутрисосудистого давления в венах нижних конечностей.

Повышенное давление в венах приводит к увеличению проницаемости стенок капилляров и мелких вен. Это позволяет избыточному количеству жидкости из кровеносного русла просачиваться в окружающие ткани (интерстициальное пространство). Вместе с жидкостью в ткани выходят крупномолекулярные белки плазмы, такие как фибриноген и фрагменты гемоглобина. Накопление этих белков в интерстиции увеличивает онкотическое давление вне сосудов, что еще больше способствует удержанию жидкости в тканях.

На начальных этапах организм пытается компенсировать избыток тканевой жидкости за счет активации лимфатической системы, которая дренирует интерстициальное пространство. Это объясняет транзиторный характер отеков на ранних стадиях, когда отек появляется к вечеру и исчезает после отдыха.

Однако при сохраняющейся венозной гипертензии лимфатическая система перестает справляться с возросшей нагрузкой. Постоянно высокое гидростатическое давление в венах усугубляет изменения в микроциркуляторном русле, а также приводит к повреждению лимфатических сосудов. Это вызывает декомпенсацию механизмов оттока жидкости, и отеки становятся стойкими и выраженными.

Отложившийся в тканях фибриноген трансформируется в фибрин, инициируя асептическое воспаление и способствуя образованию плотных соединительнотканных структур вокруг сосудов. Эти структуры сдавливают капилляры и лимфатические сосуды, ухудшая микроциркуляцию и лимфоотток. Развивается флеболимфедема, и создаются условия для возникновения трофических нарушений, таких как изменения кожи и, в тяжелых случаях, трофические язвы.

Классификация

Согласно международной классификации CEAP (Clinical, Etiological, Anatomical, Pathophysiological), которая широко используется для описания хронических заболеваний вен, наличие венозного отека относится к 3 клиническому классу (С3). Это начальный, но значимый признак венозной недостаточности.

Для более детальной оценки выраженности хронического венозного отека в рамках классификации CEAP может применяться шкала оценки тяжести хронического венозного заболевания (Venous Clinical Severity Score - VCSS). По этой шкале наличие и степень отека оцениваются баллами:

• 1 балл: Отсутствие отеков.
• 2 балла: Отек появляется к вечеру, локализуется вокруг лодыжек.
• 3 балла: Отек сохраняется в течение дня и распространяется выше лодыжек.
• 4 балла: Отек присутствует с утра выше лодыжек и существенно ограничивает повседневную активность.

Важно понимать, что сам по себе отек является не самостоятельным заболеванием, а следствием нарушений в венозной системе. Его наличие и степень выраженности указываются в клиническом диагнозе, отражая локальные патологические изменения.

Клинические проявления хронического венозного отека

Развитие хронического венозного отека происходит постепенно. На ранних стадиях симптомы могут быть преходящими.

Визуально отмечается увеличение объема пораженной конечности, которое более выражено в области голеностопного сустава и нижней части голени. Кожа над отеком может быть бледной или иметь синюшный оттенок (цианоз). Часто присутствуют видимые телеангиэктазии (сосудистые звездочки), расширенные ретикулярные вены и варикозно измененные подкожные вены.

Субъективные ощущения включают чувство тяжести, распирания и утомляемости в ногах, особенно к концу дня или после длительного пребывания в положении стоя или сидя. У некоторых пациентов могут возникать онемение или боли, связанные с повышением давления в венах. Интересно, что по мере прогрессирования венозной патологии и развития более выраженных изменений субъективные жалобы могут ослабевать, несмотря на сохранение или усиление объективных признаков отека.

На начальных этапах отек носит транзиторный характер: он появляется вечером после нагрузок и уменьшается или полностью исчезает к утру или во время ходьбы, когда активируется мышечная помпа. С течением времени отек становится более стойким, хотя его выраженность все еще может зависеть от провоцирующих факторов, таких как длительная статика, высокая температура окружающей среды или фаза менструального цикла у женщин.

Характерным признаком венозного отека является образование ямки на коже при надавливании пальцем, которая сохраняется некоторое время. Также могут оставаться длительные следы от плотной резинки носков. Однако при развитии воспалительного уплотнения тканей (индурации) на более поздних стадиях, ямка при надавливании может быть менее выраженной или отсутствовать.

В случаях, когда к венозной недостаточности присоединяется нарушение лимфатического оттока (флеболимфедема), отек может распространяться на стопу. При этом может быть положительным симптом Стеммера – невозможность собрать кожу в складку на тыльной поверхности второго пальца стопы.

Осложнения хронического венозного отека

Хронический венозный отек является предвестником или спутником более серьезных осложнений хронической венозной недостаточности.

Нарушение микроциркуляции и застойные явления в тканях способствуют развитию трофических изменений кожи и подкожно-жировой клетчатки. К ним относятся гиперпигментация (потемнение кожи, чаще в области лодыжек), застойный дерматит (воспаление кожи), липодерматосклероз (уплотнение и утолщение кожи и подкожной клетчатки, часто с развитием атрофии белой, напоминающей шрам). Одним из наиболее тяжелых осложнений является формирование трофических язв на коже нижних конечностей, которые плохо заживают и значительно ухудшают качество жизни пациента.

Наиболее опасным осложнением, связанным с застоем крови в венах, являются тромбозы. Образование тромбов может происходить как в поверхностных, так и в глубоких венах, что может привести к развитию тромбофлебита или тромбоза глубоких вен (ТГВ). ТГВ является серьезным состоянием, которое несет риск развития тромбоэмболии легочной артерии – жизнеугрожающего осложнения.

Диагностика хронического венозного отека

Постановка диагноза хронического венозного отека, как правило, не вызывает затруднений у квалифицированного специалиста, поскольку его клинические проявления достаточно типичны. Однако для определения причины отека, оценки степени поражения венозной системы и планирования тактики лечения необходимо проведение дополнительных исследований:

• Физикальный осмотр и сбор анамнеза: Врач осматривает конечности, оценивает выраженность отека, наличие кожных изменений, варикозно расширенных вен. Уточняется время появления отеков, их связь с нагрузками и положением тела, наличие сопутствующих заболеваний.
• Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) вен нижних конечностей: Это ключевой метод инструментальной диагностики. УЗДС позволяет визуализировать вены, оценить их проходимость, состояние клапанов, наличие рефлюкса (обратного тока крови), а также выявить тромбы. Метод дает информацию о состоянии как поверхностных, так и глубоких вен, а также позволяет измерить толщину подкожных тканей, что косвенно отражает выраженность отека.
• Водно-иммерсионная волюметрия: Считается "золотым стандартом" для объективной оценки объема конечности и динамического контроля за отеком. Метод позволяет измерять объем конечности в различных условиях (утром и вечером, до и после нагрузки, на фоне лечения).
• Компьютерная томография (КТ) и Магнитно-резонансная томография (МРТ): Эти методы используются в более сложных случаях для точного выявления причины отека, особенно при подозрении на компрессию вен извне (например, опухолью) или для детальной оценки состояния глубоких вен и окружающих мягких тканей. КТ-флебография с контрастированием позволяет оценить проходимость вен и выявить дефекты их стенок.

В некоторых случаях, при неясной причине венозной недостаточности или для уточнения диагноза, могут применяться инвазивные методы, такие как контрастная флебография. Для оценки функции венозной помпы может проводиться плетизмография. При необходимости исключения лимфатического компонента отека может быть назначена радиоизотопная сцинтиграфия.

Диагностикой и лечением хронического венозного отека занимается врач-флеболог. Важно проводить дифференциальную диагностику с отеками другого происхождения, такими как кардиальные (при сердечной недостаточности), почечные (при заболеваниях почек), лимфатические (лимфедема), а также исключать отеки, связанные с травмами, воспалением или другими причинами.

Лечение хронического венозного отека

Лечение хронического венозного отека требует комплексного и индивидуального подхода, направленного на улучшение венозного оттока, уменьшение застоя жидкости в тканях и предотвращение осложнений.

Консервативные методы:

• Изменение образа жизни и общережимные мероприятия: Избегать длительных статических нагрузок (стояния или сидения). В течение дня рекомендуется делать перерывы для разминки или подъема ног. Во время отдыха или сна рекомендуется приподнимать ноги на 20-25 градусов выше уровня сердца для облегчения венозного оттока (постуральный дренаж).
• Компрессионная терапия: Является краеугольным камнем консервативного лечения венозного отека. Компрессия создает внешнее давление на мягкие ткани и вены, способствуя выталкиванию избыточной жидкости из интерстициального пространства в лимфатическую и венозную системы, а также уменьшая рефлюкс. Применяются эластические бинты средней растяжимости (особенно на начальных этапах лечения или при выраженном отеке), а также медицинский компрессионный трикотаж (чулки, колготы) 2 или 3 класса компрессии, подбираемый индивидуально. Эффективна также переменная аппаратная пневмокомпрессия с использованием специальных манжет.
• Фармакотерапия: Медикаментозное лечение включает применение флебопротекторов или венотоников. Эти препараты направлены на улучшение тонуса венозной стенки, уменьшение ее проницаемости и снижение воспаления. Широко используются препараты на основе микронизированной очищенной флавоноидной фракции, экстракта иглицы, гидроксиэтилрутозиды. В некоторых случаях могут назначаться диуретики для уменьшения общего объема жидкости в организме, но их применение при венозном отеке ограничено из-за возможных побочных эффектов и не воздействия на основную причину. Местно могут применяться гели или мази, содержащие гепарин или венотоники, для симптоматического облегчения.
• Электромышечная стимуляция: Относительно новый метод, который с помощью электрических импульсов вызывает сокращение мышц голени, тем самым стимулируя работу мышечно-венозной помпы и улучшая венозный отток.

Хирургическое лечение:

Хирургическое вмешательство при хроническом венозном отеке направлено на устранение причины нарушения венозного оттока. Однако в фазу выраженного отека проведение плановых операций, как правило, противопоказано. Хирургия рассматривается после уменьшения отека на фоне консервативной терапии.

Виды хирургических вмешательств могут включать:

• Эндовенозные методы облитерации: Такие как эндовенозная лазерная коагуляция (ЭВЛК), радиочастотная абляция (РЧА) или склеротерапия. Эти методы используются для "закрытия" несостоятельных поверхностных вен, уменьшая рефлюкс.
• Флебэктомия: Удаление варикозно расширенных вен. Могут применяться различные техники, включая минифлебэктомию.
• Реконструктивные операции на венах: В более сложных случаях, при поражении глубоких вен, могут рассматриваться операции, направленные на восстановление проходимости вены или функции клапанов.

Важно отметить, что даже после успешного хирургического лечения хронический венозный отек может полностью не исчезнуть и часто требует продолжения поддерживающей терапии, в частности, компрессионной.

Прогноз и профилактика

Выраженность хронического венозного отека тесно связана со степенью функциональных нарушений в венозной системе нижних конечностей. Адекватное и своевременное лечение отека является важным фактором, определяющим общий исход хронических заболеваний вен.

При отсутствии должного лечения хронический венозный отек может прогрессировать, приводя к развитию трофических нарушений, кожных язв и повышая риск тромботических осложнений. Однако при комплексном подходе к лечению, включающем как консервативные, так и при необходимости хирургические методы, прогноз для жизни и трудоспособности у большинства пациентов является вполне благоприятным.

Профилактика хронического венозного отека сводится к предупреждению или замедлению прогрессирования хронических заболеваний вен и устранению факторов риска:

• Активный образ жизни: Регулярные физические нагрузки, особенно ходьба, плавание, езда на велосипеде, способствуют улучшению работы мышечно-венозной помпы. Борьба с гиподинамией.
• Контроль веса: Поддержание нормальной массы тела снижает нагрузку на вены нижних конечностей. Борьба с ожирением.
• Избегание длительных статических нагрузок: При необходимости длительного стояния или сидения рекомендуется делать перерывы, выполнять разминку, носить компрессионный трикотаж. Ограничение статических нагрузок.
• Своевременное лечение заболеваний вен: Обращение к врачу-флебологу при появлении первых признаков варикозной болезни или других проблем с венами. Своевременное лечение начальных стадий хронической венозной патологии.
• Контроль сопутствующих заболеваний: Адекватное лечение хронических заболеваний, которые могут влиять на состояние венозной системы (например, сердечной недостаточности, заболеваний почек).

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое хронический венозный отек?

Это стойкое скопление жидкости в тканях, связанное с нарушением работы вен нижних конечностей и застоем крови.

Каковы основные причины хронического венозного отека?

Наиболее частые причины — варикозная болезнь и посттромботический синдром. Также могут играть роль беременность, длительная иммобилизация, сдавление вен и врожденные аномалии.

Чем опасен хронический венозный отек?

Он может привести к трофическим изменениям кожи, развитию язв и повышает риск образования тромбов в венах.

Как диагностируют хронический венозный отек?

Диагностика включает осмотр, УЗДС вен, а также может потребоваться волюметрия, КТ или МРТ.

Как лечат хронический венозный отек?

Лечение комплексное: компрессионная терапия (бинты, чулки), медикаменты (венотоники), изменение образа жизни. При показаниях проводится хирургическое лечение.

Помогает ли компрессионный трикотаж при венозном отеке?

Да, компрессионная терапия является одним из основных и наиболее эффективных методов уменьшения венозного отека.

Можно ли полностью избавиться от хронического венозного отека?

Полное исчезновение отека не всегда возможно, особенно при выраженных изменениях вен. Лечение направлено на уменьшение отека, предотвращение его прогрессирования и осложнений.

Как предотвратить появление хронического венозного отека?

Профилактика включает активный образ жизни, контроль веса, избегание длительной статики и своевременное лечение заболеваний вен.

Отказ от ответственности

Информация, представленная в данной статье, носит ознакомительный характер и не является руководством к самодиагностике или самолечению. При появлении отеков на ногах или других симптомов заболеваний вен необходимо обратиться к квалифицированному медицинскому специалисту.