Хронический гепатит

Хронический гепатит – это собирательное понятие, объединяющее группу воспалительных заболеваний печени различной этиологии, характеризующихся сохранением воспалительно-деструктивных изменений в паренхиме (ткани) печени в течение шести месяцев и более. В отличие от острого гепатита, который при благоприятном течении завершается выздоровлением, хронический гепатит склонен к прогрессированию и может приводить к развитию фиброза (разрастания соединительной ткани) и, в конечном итоге, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (рака печени). Хронический гепатит является серьезной глобальной проблемой здравоохранения, поскольку миллионы людей во всем мире страдают этим заболеванием, часто не подозревая об этом на ранних стадиях. Основными причинами хронического гепатита являются вирусные инфекции (прежде всего, вирусы гепатита В, С, D), аутоиммунные процессы, длительное воздействие токсических веществ (алкоголь, лекарства), а также метаболические нарушения. Клинические проявления хронического гепатита варьируют от полного отсутствия симптомов до выраженных признаков печеночной недостаточности. Диагностика включает лабораторные исследования (биохимический анализ крови, маркеры вирусов, аутоантитела), инструментальные методы (УЗИ, эластография) и, в ряде случаев, биопсию печени. Современные подходы к лечению хронического гепатита зависят от его причины и направлены на устранение этиологического фактора, подавление воспаления и замедление прогрессирования фиброза.

Содержание статьи:

• Общие сведения
• Причины и факторы риска хронического гепатита
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы хронического гепатита
• Диагностика хронического гепатита
• Лечение хронического гепатита
• Прогноз и профилактика
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Общие сведения

Печень является жизненно важным органом, выполняющим множество функций: детоксикацию, синтез белков, выработку желчи, метаболизм углеводов, жиров и белков. Хроническое воспаление печени, характерное для хронического гепатита, приводит к постепенному повреждению и гибели гепатоцитов (клеток печени), замещению их соединительной тканью – фиброзу. Фиброз нарушает структуру и функцию печени, и при его прогрессировании развивается цирроз – необратимое состояние, при котором нормальная архитектоника печени полностью разрушена, формируются узлы, что ведет к печеночной недостаточности и портальной гипертензии (повышению давления в системе воротной вены). Хронический гепатит может развиться после перенесенного острого гепатита (некоторые формы), а также может иметь первично хроническое течение (например, при аутоиммунном гепатите). Важной особенностью хронического гепатита является его медленное прогрессирование на протяжении многих лет или десятилетий, часто при минимальных клинических проявлениях, что затрудняет своевременную диагностику. Высокая распространенность хронических вирусных гепатитов В и С в мире делает проблему хронического гепатита одной из наиболее актуальных в современной медицине.

Причины и факторы риска хронического гепатита

Хронический гепатит вызывается различными повреждающими агентами, которые приводят к длительному воспалению и разрушению печеночной ткани. Основными причинами являются:

Вирусные инфекции

Наиболее частая причина хронического гепатита в мире. Хронизацию могут вызывать следующие вирусы гепатита:

• Вирус гепатита В (HBV): Одна из ведущих причин хронического гепатита, цирроза и рака печени. Передается парентерально (через кровь), половым путем, от матери к ребенку.
• Вирус гепатита С (HCV): Основная причина хронического вирусного гепатита в развитых странах. Передается преимущественно парентерально (инъекционное употребление наркотиков, переливание крови и ее компонентов до широкого внедрения скрининга, медицинские манипуляции). Часто имеет бессимптомное течение на ранних стадиях.
• Вирус гепатита D (HDV): Может вызвать гепатит только при наличии инфекции вирусом гепатита В. Сочетанная инфекция HBV и HDV приводит к более тяжелому течению заболевания и быстрому прогрессированию фиброза.
• Вирус гепатита E (HEV): Может вызывать хронический гепатит у лиц с ослабленным иммунитетом.

Аутоиммунные заболевания

При аутоиммунном гепатите иммунная система организма ошибочно атакует собственные клетки печени, вызывая их разрушение и воспаление. Причина аутоиммунного гепатита неизвестна, но считается, что играют роль генетическая предрасположенность и факторы внешней среды. Чаще встречается у женщин.

Воздействие токсических веществ

• Алкоголь: Длительное злоупотребление алкоголем является одной из основных причин хронического алкогольного гепатита, который может прогрессировать до цирроза.
• Лекарственные препараты: Длительный прием некоторых лекарств (например, противотуберкулезных, противогрибковых препаратов, нестероидных противовоспалительных средств) может вызвать хронический лекарственный гепатит.
• Промышленные токсины.

Метаболические нарушения

• Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП): Связана с ожирением, сахарным диабетом 2-го типа, дислипидемией. НАЖБП может прогрессировать до неалкогольного стеатогепатита (НАСГ), который является формой хронического гепатита и может приводить к фиброзу и циррозу.
• Наследственные заболевания: Гемохроматоз (накопление железа), болезнь Вильсона-Коновалова (нарушение обмена меди), дефицит альфа-1-антитрипсина – могут проявляться хроническим гепатитом.

Другие причины

Некоторые хронические заболевания желчевыводящих путей (например, первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит) могут приводить к развитию хронического гепатита в результате нарушения оттока желчи и повреждения печеночной ткани.

Наличие нескольких факторов риска (например, хронический вирусный гепатит в сочетании с злоупотреблением алкоголем) усугубляет повреждение печени и ускоряет прогрессирование заболевания.

Патогенез

Патогенез хронического гепатита представляет собой сложный процесс, включающий взаимодействие между повреждающим агентом (вирус, аутоантитела, токсин), клетками печени (гепатоцитами) и клетками иммунной системы, приводящее к хроническому воспалению, некрозу гепатоцитов, активации фиброгенеза и формированию фиброза.

После воздействия повреждающего фактора (например, вируса гепатита) происходит повреждение или инфицирование гепатоцитов. Вирусы гепатита реплицируются в клетках печени, вызывая их прямое повреждение или делая их "видимыми" для иммунной системы.

Воспалительная реакция: Иммунная система организма реагирует на присутствие повреждающего агента и поврежденные гепатоциты. Клетки иммунной системы (лимфоциты, макрофаги) мигрируют в печень, вызывая воспаление. При хроническом гепатите воспалительный ответ является постоянным и не приводит к полному устранению повреждающего фактора (например, вируса).

Некроз и апоптоз гепатоцитов: Воспалительные процессы и прямое действие повреждающего агента (например, вирусов) приводят к гибели клеток печени. Гибель может происходить путем некроза (неконтролируемая гибель) или апоптоза (программируемая клеточная смерть). При хроническом гепатите наблюдается постоянная гибель гепатоцитов.

Фиброгенез: В ответ на повреждение и гибель гепатоцитов активируются звездчатые клетки (клетки Ито) в печени. Эти клетки в норме хранят витамин А, но при хроническом повреждении они трансформируются в миофибробласты – клетки, вырабатывающие компоненты внеклеточного матрикса, прежде всего, коллаген. Происходит избыточное отложение соединительной ткани в портальных трактах (области вокруг ветвей воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков) и вокруг центральных венул.

Формирование фиброза: Постоянное отложение соединительной ткани приводит к формированию фиброза – замещению нормальной печеночной ткани рубцовой. Фиброз нарушает нормальную архитектонику печени, сдавливает синусоиды (мелкие кровеносные сосуды) и желчные протоки, что ведет к нарушению кровотока и оттока желчи.

Цирроз печени: При прогрессировании фиброза происходит формирование цирроза – образования фиброзных септ (перегородок) и узлов регенерации. Цирроз является необратимым состоянием и ведет к развитию печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

Скорость прогрессирования фиброза и развития цирроза зависит от этиологии гепатита, активности воспалительного процесса, наличия сопутствующих факторов риска (алкоголь, ожирение), генетической предрасположенности и эффективности лечения.

Классификация

Классификация хронического гепатита основывается, прежде всего, на этиологическом факторе (причине заболевания). Выделяют следующие основные формы хронического гепатита:

Хронические вирусные гепатиты

Наиболее распространенные формы, вызываемые вирусами гепатита:

• Хронический гепатит В (ХГВ): Вызван персистенцией вируса гепатита В (HBV). Может протекать в различных фазах (иммунотолерантная, иммуноактивная, фаза неактивного носительства, фаза реактивации).
• Хронический гепатит С (ХГС): Вызван персистенцией вируса гепатита С (HCV). Склонен к медленному, но неуклонному прогрессированию.
• Хронический гепатит D (ХГД): Возникает только при наличии ХГВ. Сочетанная инфекция HBV и HDV обычно приводит к более тяжелому течению и быстрому прогрессированию фиброза.
• Хронический гепатит Е (ХГЕ): Редкая форма, встречается у лиц с иммунодефицитом.

Аутоиммунный гепатит (АИГ)

Заболевание, при котором иммунная система атакует клетки печени. Выделяют несколько типов АИГ в зависимости от наличия определенных аутоантител. Часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями.

Алкогольный гепатит

Хроническое воспаление печени, вызванное длительным злоупотреблением алкоголем. Может протекать в виде стеатогепатита, фиброза и прогрессировать до цирроза.

Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ)

Форма хронического гепатита, связанная с накоплением жира в печени у людей без значительного потребления алкоголя. Является частью спектра неалкогольной жировой болезни печени и может прогрессировать до фиброза и цирроза.

Лекарственный гепатит

Хроническое воспаление печени, вызванное длительным приемом определенных лекарственных препаратов.

Наследственные метаболические заболевания

Гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит альфа-1-антитрипсина – могут проявляться хроническим гепатитом.

Криптогенный гепатит

Хронический гепатит с неустановленной причиной после исключения всех известных этиологических факторов.

Помимо этиологической классификации, при хроническом гепатите оценивается степень активности воспалительного процесса (индекс гистологической активности по данным биопсии) и стадия фиброза (по шкале METAVIR или другим шкалам). Оценка активности и фиброза имеет важное значение для определения прогноза и выбора тактики лечения.

Симптомы хронического гепатита

Клинические проявления хронического гепатита крайне вариабельны и зависят от этиологии, степени активности воспалительного процесса и стадии фиброза. На ранних стадиях заболевание часто протекает бессимптомно или с минимальными, неспецифическими симптомами.

Неспецифические симптомы (часто на ранних стадиях)

• Общая слабость, повышенная утомляемость: Одно из наиболее частых проявлений.
• Дискомфорт или тяжесть в правом подреберье: Может быть связано с увеличением печени. Боли, как правило, тупые, ноющие, усиливаются после физической нагрузки или погрешностей в диете.
• Диспепсические явления: Снижение аппетита, тошнота (особенно по утрам), горечь во рту, вздутие живота, нарушение стула (склонность к поносам или запорам).
• Снижение работоспособности.
• Похудение.

Симптомы, связанные с прогрессированием заболевания и развитием фиброза

• Желтуха: Пожелтение кожи, слизистых оболочек, склер. Появляется при значительном нарушении функции печени и повышении уровня билирубина в крови. Может быть выраженной или минимальной.
• Зуд кожи: Может быть связан с нарушением оттока желчи и накоплением желчных кислот в крови.
• Появление сосудистых звездочек (телеангиэктазий): Мелкие расширенные капилляры на коже, чаще на лице, шее, верхней части туловища.
• Ладонная эритема: Покраснение ладоней, особенно в области больших и указательных пальцев.
• Увеличение селезенки (спленомегалия): Признак портальной гипертензии.
• Признаки портальной гипертензии: Асцит (скопление жидкости в брюшной полости), варикозное расширение вен пищевода и желудка (риск кровотечения), расширение подкожных вен на животе ("голова медузы").
• Симптомы печеночной энцефалопатии: Нарушение функций центральной нервной системы вследствие накопления токсических веществ в крови, которые печень не может обезвредить (нарушение сна, тремор, изменения личности, нарушение сознания).

Особенности симптоматики при различных формах хронического гепатита

При аутоиммунном гепатите могут присутствовать внепеченочные проявления: боли в суставах, кожные высыпания, заболевания щитовидной железы, кишечника.

При хроническом алкогольном гепатите выражены симптомы алкогольной интоксикации.

При НАЖБП/НАСГ симптомы могут быть минимальными, а заболевание выявляется при обследовании по поводу других проблем.

Наличие выраженных симптомов, особенно желтухи, асцита, энцефалопатии, свидетельствует о далеко зашедшей стадии заболевания (цирроз печени) и выраженной печеночной недостаточности.

Диагностика хронического гепатита

Диагностика хронического гепатита требует комплексного подхода и включает сбор анамнеза, физикальный осмотр, лабораторные и инструментальные методы исследования. Цель диагностики – установить наличие воспалительного процесса в печени, определить его этиологию, оценить степень активности и стадию фиброза, а также выявить наличие осложнений.

Сбор анамнеза и физикальный осмотр

Врач выясняет жалобы пациента, наличие факторов риска (перенесенные вирусные гепатиты в прошлом, контакты с кровью, операции, трансфузии, употребление алкоголя, лекарств, наличие аутоиммунных заболеваний у пациента или родственников). Проводится осмотр кожи, слизистых, склер (на предмет желтухи, сосудистых звездочек), пальпация живота (оценка размеров и консистенции печени и селезенки), выявление признаков асцита и энцефалопатии.

Лабораторные исследования

• Биохимический анализ крови:
  • Печеночные ферменты (АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ): Повышение уровня ферментов указывает на повреждение гепатоцитов.
  • Билирубин: Повышение уровня свидетельствует о нарушении функции печени или оттока желчи.
  • Общий белок и альбумин: Снижение уровня указывает на нарушение синтетической функции печени.
  • Протромбиновое время (МНО): Увеличение свидетельствует о нарушении синтеза факторов свертывания в печени.
• Маркеры вирусных гепатитов: Исследование крови на наличие антител и/или антигенов к вирусам гепатита В, С, D, E. Выявление РНК HCV или ДНК HBV методом ПЦР (полимеразной цепной реакции) для подтверждения активной вирусной репликации.
• Аутоантитела: При подозрении на аутоиммунный гепатит проводится исследование на наличие антинуклеарных антител (ANA), антител к гладкой мускулатуре (SMA), антител к микросомам печени и почек 1-го типа (LKM-1).
• Иммуноглобулины: Уровень иммуноглобулинов (особенно IgG) часто повышен при аутоиммунном гепатите.
• Маркеры метаболических нарушений: Уровень железа, ферритина (при подозрении на гемохроматоз), церулоплазмина, меди (при подозрении на болезнь Вильсона-Коновалова).

Инструментальные методы

• УЗИ органов брюшной полости: Позволяет оценить размеры печени и селезенки, структуру печеночной ткани, выявить признаки фиброза и портальной гипертензии, исключить обструкцию желчевыводящих путей.
• Эластография (фибросканирование): Неинвазивный метод для оценки степени фиброза печени. Позволяет измерить жесткость печеночной ткани, которая увеличивается при фиброзе. Является альтернативой биопсии печени для оценки фиброза.
• КТ или МРТ органов брюшной полости: Применяются в более сложных случаях для детальной оценки состояния печени, выявления осложнений, исключения опухолей.

Биопсия печени

Золотой стандарт для диагностики хронического гепатита, оценки степени воспалительной активности и стадии фиброза, а также для определения этиологии в некоторых случаях (например, при криптогенном гепатите). При биопсии получают небольшой фрагмент печеночной ткани, который затем исследуется под микроскопом. Метод является инвазивным и имеет определенные риски.

На основе данных всех проведенных исследований устанавливается окончательный диагноз хронического гепатита, его этиология, степень активности и стадия фиброза, что является основой для выбора тактики лечения и определения прогноза.

Лечение хронического гепатита

Тактика лечения хронического гепатита определяется его этиологией, степенью активности воспалительного процесса, стадией фиброза, наличием осложнений и общим состоянием пациента. Цель лечения – устранить или подавить действие повреждающего агента, уменьшить воспаление, замедлить или остановить прогрессирование фиброза и предотвратить развитие цирроза и его осложнений.

Лечение хронических вирусных гепатитов

• Хронический гепатит В: Назначается противовирусная терапия препаратами, подавляющими репликацию вируса (нуклеозидные и нуклеотидные аналоги). Цель – достичь стойкого подавления вирусной нагрузки и предотвратить прогрессирование фиброза. Лечение длительное, часто пожизненное.
• Хронический гепатит С: В настоящее время доступны высокоэффективные противовирусные препараты прямого действия (ПППД), позволяющие достичь элиминации вируса у большинства пациентов. Курс лечения, как правило, длится 8-24 недели. Элиминация вируса останавливает прогрессирование фиброза и снижает риск развития цирроза и рака печени.
• Хронический гепатит D: Лечение ХГД является сложным. Используется пегилированный интерферон альфа, в комбинации с противовирусными препаратами для ХГВ. Разрабатываются новые препараты, специфичные для HDV.

Лечение аутоиммунного гепатита

Основным методом лечения является иммуносупрессивная терапия, направленная на подавление гиперактивности иммунной системы. Назначаются глюкокортикостероиды (преднизолон) в комбинации с азатиоприном. Лечение длительное, часто пожизненное, с постепенным снижением доз препаратов до минимально эффективных.

Лечение алкогольного гепатита

Главное – полный и окончательный отказ от употребления алкоголя. Может потребоваться симптоматическая терапия, при тяжелых формах – короткий курс глюкокортикостероидов.

Лечение неалкогольного стеатогепатита (НАСГ)

Лечение включает модификацию образа жизни: снижение веса при ожирении, регулярные физические нагрузки, контроль сахарного диабета и дислипидемии. Могут назначаться препараты для улучшения функции печени (урсодезоксихолевая кислота, витамин Е), а также препараты, влияющие на инсулинорезистентность.

Лечение наследственных метаболических заболеваний

Специфическое лечение зависит от конкретного заболевания (например, хелаторная терапия при болезни Вильсона-Коновалова, флеботомия при гемохроматозе).

Симптоматическое лечение и лечение осложнений

Назначается для облегчения симптомов (например, препараты для уменьшения зуда) и лечения осложнений цирроза (например, диуретики при асците, препараты для снижения давления в системе воротной вены при варикозе вен пищевода).

Трансплантация печени

Может быть показана при терминальной стадии хронического гепатита с развитием декомпенсированного цирроза или гепатоцеллюлярной карциномы.

Ведение пациентов с хроническим гепатитом требует постоянного наблюдения у гепатолога или гастроэнтеролога, регулярного контроля лабораторных и инструментальных показателей, а также оценки степени фиброза.

Прогноз и профилактика

Прогноз при хроническом гепатите значительно варьирует и зависит от его этиологии, степени активности воспалительного процесса, стадии фиброза, наличия осложнений, эффективности проводимого лечения и соблюдения пациентом рекомендаций. При некоторых формах хронического гепатита (например, ХГС при достижении элиминации вируса) прогноз благоприятный, и возможно предотвратить прогрессирование фиброза и развитие цирроза.

При других формах, особенно при высокой активности воспаления и быстром прогрессировании фиброза, а также при наличии осложнений (цирроз, рак печени), прогноз более серьезный. Алкогольный гепатит при продолжающемся употреблении алкоголя имеет неблагоприятный прогноз.

Цирроз печени, развившийся на фоне хронического гепатита, является необратимым состоянием, значительно ухудшающим прогноз. Риск развития гепатоцеллюлярной карциномы также повышается у пациентов с циррозом.

Своевременная диагностика и начало адекватного, этиотропного (направленного на причину) лечения являются ключевыми факторами, определяющими прогноз при хроническом гепатите. Успех лечения позволяет остановить или замедлить прогрессирование фиброза и предотвратить развитие цирроза и его осложнений.

Профилактика хронического гепатита направлена на предотвращение воздействия его причин:

• Профилактика вирусных гепатитов:
  • Вакцинация против гепатита В: Является высокоэффективным методом профилактики ХГВ и связанных с ним осложнений. Входит в национальные календари прививок во многих странах.
  • Соблюдение мер безопасности при контакте с кровью и другими биологическими жидкостями: Использование одноразовых шприцев и игл, тщательный скрининг донорской крови, соблюдение правил асептики и антисептики при медицинских и косметологических процедурах.
  • Безопасный секс: Использование барьерных методов контрацепции для профилактики передачи вируса гепатита В половым путем.
  • Тестирование на вирусные гепатиты: Своевременное выявление инфекции позволяет начать лечение и предотвратить ее передачу другим людям.
• Профилактика алкогольного гепатита: Умеренное потребление алкоголя или полный отказ от него.
• Профилактика НАЖБП/НАСГ: Поддержание нормального веса, здоровое питание, регулярные физические нагрузки, контроль сахарного диабета и дислипидемии.
• Осторожное использование лекарственных препаратов: Прием лекарств только по назначению врача, информирование врача о приеме всех препаратов.

Регулярные профилактические осмотры и диспансеризация могут способствовать раннему выявлению заболеваний печени и факторов риска хронического гепатита.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое хронический гепатит?

Хронический гепатит — это воспаление печени, которое продолжается более 6 месяцев, приводящее к повреждению клеток печени (некрозу) и разрастанию соединительной ткани (фиброзу).

Каковы основные причины хронического гепатита?

Самые частые причины — вирусные гепатиты (В, С, D), аутоиммунные процессы, злоупотребление алкоголем, неалкогольная жировая болезнь печени, прием некоторых лекарств.

Какие симптомы хронического гепатита?

На ранних стадиях симптомов может не быть. Позже появляются слабость, утомляемость, дискомфорт в правом подреберье, тошнота, снижение аппетита. При прогрессировании могут быть желтуха, отеки, увеличение живота, сосудистые звездочки.

Как диагностируют хронический гепатит?

Диагностика включает биохимический анализ крови, анализ на маркеры вирусных гепатитов и аутоантитела, УЗИ печени, эластографию, при необходимости — биопсию печени.

Как лечат хронический гепатит?

Лечение зависит от причины: противовирусные препараты при вирусных гепатитах, иммуносупрессивная терапия при аутоиммунном, отказ от алкоголя, коррекция веса при НАЖБП.

Можно ли полностью вылечить хронический гепатит?

При некоторых формах (например, ХГС) возможно полное излечение (элиминация вируса). При других формах лечение направлено на подавление активности и замедление прогрессирования.

Может ли хронический гепатит перейти в цирроз или рак печени?

Да, хронический гепатит может прогрессировать до цирроза и повышает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы (рака печени).

Какова профилактика хронического гепатита?

Профилактика включает вакцинацию против гепатита В, соблюдение мер безопасности при контакте с кровью, отказ от алкоголя, поддержание нормального веса, контроль сопутствующих заболеваний.

Отказ от ответственности

Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является руководством к самолечению. При появлении симптомов, которые могут указывать на заболевание печени, или при наличии факторов риска хронического гепатита, необходимо незамедлительно обратиться к квалифицированному медицинскому специалисту (гастроэнтерологу, гепатологу, инфекционисту) для точной диагностики и назначения соответствующего лечения. Использование информации из данной статьи без консультации с врачом может нанести вред вашему здоровью.