Гнойный холецистит

Гнойный холецистит представляет собой одну из наиболее тяжелых и опасных форм острого воспаления желчного пузыря (холецистита), при которой происходит активное нагноение стенок и полости органа. Желчный пузырь – это небольшой мешотчатый орган, расположенный под печенью, основной функцией которого является накопление и концентрация желчи, вырабатываемой печенью, с последующим ее выделением в двенадцатиперстную кишку для участия в процессе пищеварения, особенно расщепления жиров.

В отличие от более легких форм острого холецистита, гнойное воспаление характеризуется быстрым прогрессированием и высоким риском развития серьезных, угрожающих жизни осложнений, таких как перфорация (разрыв) желчного пузыря, перитонит (воспаление брюшины) и сепсис. Поэтому гнойный холецистит является экстренным хирургическим состоянием и требует немедленной госпитализации и оперативного вмешательства.

Содержание

• Общие сведения о заболевании
• Причины и патогенез гнойного холецистита
• Клинические проявления
• Диагностика
• Дифференциальная диагностика
• Осложнения
• Лечение
• Прогноз и профилактика
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)
• Отказ от ответственности

Общие сведения о заболевании

Острый холецистит, включая его гнойную форму, чаще всего развивается как осложнение желчнокаменной болезни (холелитиаза), при которой в желчном пузыре образуются камни (конкременты). Попадание камня из полости желчного пузыря в его шейку или в пузырный проток приводит к обструкции (закупорке) оттока желчи. Застой желчи в желчном пузыре создает благоприятные условия для присоединения бактериальной инфекции и развития воспалительного процесса.

Гнойный холецистит может развиваться как первично-гнойный процесс, так и являться исходом более легких форм острого холецистита при отсутствии своевременного и адекватного лечения.

Причины и патогенез гнойного холецистита

В подавляющем большинстве случаев (около 90%) причиной гнойного холецистита является наличие камней в желчном пузыре (калькулезный холецистит). Камень, застревая в пузырном протоке, нарушает отток желчи, вызывая ее стаз и повышение давления внутри пузыря. Концентрированная желчь оказывает химическое раздражающее действие на стенку желчного пузыря, вызывая асептическое (немикробное) воспаление на начальных этапах.

Вслед за этим практически всегда происходит инфицирование содержимого желчного пузыря бактериальной флорой, которая проникает в желчные пути восходящим путем из кишечника или по лимфатическим сосудам. Наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные бактерии, такие как кишечная палочка (Escherichia coli), Klebsiella, Enterobacter, а также стрептококки и анаэробные бактерии (например, Bacteroides fragilis).

В результате присоединения инфекции и продолжающегося нарушения оттока желчи, воспаление в стенке желчного пузыря прогрессирует, переходя в гнойную форму. В полости пузыря накапливается гной – смесь погибших бактерий, лейкоцитов и некротизированных тканей. Стенка желчного пузыря отекает, утолщается, становится напряженной и легкоранимой.

Реже гнойный холецистит может развиваться при отсутствии камней (бескаменный или некалькулезный холецистит). Этот вариант чаще встречается у тяжелобольных пациентов в отделениях интенсивной терапии, после обширных операций, травм, ожогов, при сепсисе, длительном парентеральном питании, иммунодефицитных состояниях. Механизм развития в этих случаях связан с застоем желчи вследствие функциональных нарушений моторики желчного пузыря, ишемией его стенки и прямым инфекционным поражением.

Клинические проявления

Гнойный холецистит обычно проявляется ярко выраженной клинической картиной, которая быстро нарастает.

Характерные симптомы:

• Интенсивная боль в правом подреберье: Боль, как правило, постоянная, сильная, может иррадиировать (отдавать) в правую лопатку, правое плечо или спину. Часто усиливается при глубоком вдохе, движениях, тряске. Отмечается защитное напряжение мышц брюшной стенки в правом верхнем квадранте.
• Высокая температура тела: Обычно наблюдается повышение температуры до 38-39°C и выше, сопровождающееся ознобом и чувством жара.
• Признаки интоксикации: Общая слабость, разбитость, головная боль, учащенное сердцебиение (тахикардия).
• Тошнота и рвота: Часто возникает тошнота, многократная рвота с примесью желчи, которая не приносит облегчения.
• Диспепсические явления: Чувство тяжести в животе, отрыжка, вздутие.
• Желтуха: Может появиться при распространении воспаления на общий желчный проток или при наличии камня в общем желчном протоке, что приводит к нарушению оттока желчи из печени.

При физикальном осмотре выявляются:

• Болезненность при пальпации в правом подреберье: Напряжение мышц и резкая болезненность при надавливании.
• Положительный симптом Мерфи: При глубоком вдохе пациента врач надавливает на область проекции желчного пузыря в правом подреберье. Положительным считается симптом, если вдох прерывается из-за резкого усиления боли.

Диагностика

Диагностика гнойного холецистита основывается на совокупности клинических данных, результатах лабораторных и инструментальных методов исследования.

Основные методы диагностики:

1. Клинический анализ крови: Характерно выраженное повышение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, что свидетельствует о наличии бактериальной инфекции и выраженного воспаления. Также отмечается увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и уровня С-реактивного белка (СРБ) – неспецифических маркеров воспаления.
2. Биохимический анализ крови: Могут выявляться повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза) и билирубина (при нарушении оттока желчи).
3. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости: Является основным и наиболее доступным методом первичной диагностики. Позволяет выявить наличие камней в желчном пузыре, утолщение и отек его стенки, наличие жидкости вокруг желчного пузыря (перихолецистическое скопление), наличие гноя в полости пузыря, а также оценить размеры и состояние желчных протоков. При УЗИ также может быть выявлен сонографический симптом Мерфи.
4. Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости: Применяется в более сложных случаях, при неинформативности УЗИ, при подозрении на осложнения (перфорация, абсцесс, распространение воспаления на соседние органы) или для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.
5. Гепатобилиарная сцинтиграфия (ХИДА-сканирование): Исследование, позволяющее оценить проходимость пузырного протока и функцию желчного пузыря. При остром холецистите контрастное вещество не попадает в желчный пузырь из-за обструкции пузырного протока.

Дифференциальная диагностика

Симптомы гнойного холецистита могут быть схожими с проявлениями других заболеваний органов брюшной полости, что требует проведения дифференциальной диагностики:

• Острый аппендицит: Боль обычно начинается в эпигастрии или околопупочной области и затем смещается в правый нижний квадрант, но атипичное расположение аппендикса может имитировать холецистит.
• Острый панкреатит: Боль локализуется в эпигастрии, часто опоясывающего характера, выражены симптомы интоксикации.
• Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки: Характерна внезапная "кинжальная" боль в эпигастрии, быстрое развитие перитонита.
• Почечная колика: Боль в поясничной области с иррадиацией в пах, дизурические расстройства.
• Пневмония нижних долей легких: Может вызывать боль в правом подреберье, симулируя патологию желчного пузыря.
• Острый гепатит: Желтуха, повышение уровня билирубина и печеночных ферментов, но боль обычно менее интенсивна.

Осложнения

Гнойный холецистит опасен быстрым развитием тяжелых осложнений, которые могут привести к летальному исходу при отсутствии экстренной медицинской помощи:

• Перфорация желчного пузыря: Разрыв стенки желчного пузыря с выходом гноя и желчи в брюшную полость. Может быть свободной (с разлитым перитонитом) или прикрытой (с формированием локального абсцесса).
• Перитонит: Воспаление брюшины, которое при гнойном холецистите чаще всего является следствием перфорации. Разлитой перитонит – крайне тяжелое состояние с высокой летальностью.
• Эмпиема желчного пузыря: Значительное скопление гноя в растянутом желчном пузыре без явной перфорации, но с угрозой ее возникновения.
• Гангренозный холецистит: Омертвение (некроз) стенки желчного пузыря вследствие выраженного воспаления и нарушения кровоснабжения. Часто сочетается с гнойным воспалением и является непосредственной причиной перфорации.
• Холангит: Воспаление желчных протоков, часто бактериальной природы, которое может развиваться восходящим путем из инфицированного желчного пузыря.
• Сепсис: Генерализованная бактериальная инфекция, при которой микроорганизмы из очага воспаления (желчного пузыря) попадают в кровоток и распространяются по всему организму.
• Формирование абсцессов: Образование ограниченных гнойных полостей вокруг желчного пузыря или в других отделах брюшной полости.
• Желчнокаменный илеус: Редкое осложнение, при котором крупный желчный камень, выходящий через свищ между желчным пузырем и кишечником, закупоривает просвет тонкой кишки, вызывая кишечную непроходимость.

Лечение

Лечение гнойного холецистита является исключительно хирургическим и должно быть выполнено в экстренном порядке после стабилизации состояния пациента.

Основные компоненты лечения:

1. Подготовка к операции: Включает интенсивную инфузионную терапию для восполнения потери жидкости и коррекции электролитных нарушений, обезболивание, а также массированную антибактериальную терапию для подавления инфекции. Антибиотики назначаются широкого спектра действия, активные в отношении грамотрицательной и анаэробной флоры.
2. Хирургическое вмешательство:
   • Холецистэктомия: Удаление пораженного желчного пузыря. Это основной метод лечения гнойного холецистита. Предпочтительным является лапароскопическая холецистэктомия – малоинвазивная операция, выполняемая через небольшие проколы брюшной стенки. Однако, при выраженном воспалении, наличии осложнений (перфорация, распространенный перитонит) или при тяжелом общем состоянии пациента может потребоваться открытая холецистэктомия через традиционный разрез на брюшной стенке.
   • Чрескожная чреспеченочная холецистостомия: Временное дренирование желчного пузыря под контролем УЗИ или КТ с помощью катетера, вводимого через кожу и печень в полость желчного пузыря. Этот метод применяется у крайне тяжелых пациентов с высоким операционным риском как паллиативная мера для декомпрессии желчного пузыря и отведения гноя, что позволяет выиграть время для стабилизации состояния перед радикальной операцией.
3. Послеоперационное ведение: Продолжение инфузионной и антибактериальной терапии, обезболивание, мониторинг жизненно важных функций и раннее выявление послеоперационных осложнений.

Прогноз и профилактика

Прогноз при гнойном холецистите является серьезным и напрямую зависит от своевременности диагностики, адекватности хирургического лечения и наличия осложнений. Без лечения заболевание неизбежно приводит к летальному исходу. Даже при своевременно выполненной операции, риск послеоперационных осложнений и летальности при гнойном холецистите выше, чем при неосложненном остром холецистите.

При раннем обращении за медицинской помощью и проведении экстренного хирургического вмешательства прогноз значительно улучшается.

Профилактика гнойного холецистита в первую очередь сводится к профилактике и своевременному лечению желчнокаменной болезни, которая является его основной причиной:

• Управление факторами риска образования желчных камней: Поддержание нормального веса, здоровое питание с ограничением жиров, достаточный питьевой режим.
• Своевременное выявление и лечение бессимптомного холелитиаза: У пациентов с высоким риском осложнений (например, при наличии крупных камней или определенных сопутствующих заболеваний) может быть рекомендовано профилактическое удаление желчного пузыря (холецистэктомия).
• Своевременное обращение к врачу при появлении симптомов желчнокаменной болезни или острого холецистита (боли в правом подреберье, тошнота, повышение температуры).

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое гнойный холецистит?

Это острое воспаление желчного пузыря, при котором происходит скопление гноя в его полости и стенках.

Чем опасен гнойный холецистит?

Он может привести к разрыву желчного пузыря, воспалению брюшины (перитониту) и заражению крови (сепсису), что угрожает жизни.

Какие основные симптомы гнойного холецистита?

Сильная боль в правом подреберье, высокая температура с ознобом, тошнота и рвота, признаки интоксикации.

Почему возникает гнойный холецистит?

Чаще всего из-за закупорки протока желчного пузыря камнем, что приводит к застою желчи и развитию бактериальной инфекции.

Как диагностируют гнойный холецистит?

На основании жалоб, осмотра врача, анализов крови (лейкоцитоз), УЗИ или КТ органов брюшной полости.

Можно ли вылечить гнойный холецистит без операции?

Нет, гнойный холецистит требует обязательного хирургического лечения – удаления желчного пузыря.

Какая операция проводится при гнойном холецистите?

Обычно удаляют желчный пузырь (холецистэктомия), по возможности лапароскопическим методом. При осложнениях может потребоваться открытая операция.

Как долго длится восстановление после операции?

Зависит от типа операции (лапароскопическая или открытая) и наличия осложнений. Обычно от нескольких дней до нескольких недель.

Можно ли жить без желчного пузыря?

Да, желчный пузырь не является жизненно важным органом. После его удаления печень продолжает вырабатывать желчь, которая поступает непосредственно в кишечник.

Как предотвратить гнойный холецистит?

Основная профилактика – это своевременное выявление и лечение желчнокаменной болезни, а также обращение к врачу при первых симптомах.

Отказ от ответственности

Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является заменой профессиональной медицинской консультации, диагностики или лечения. Гнойный холецистит является состоянием, требующим немедленной медицинской помощи. При появлении симптомов заболевания необходимо срочно обратиться к врачу или вызвать скорую медицинскую помощь.