Энциклопедия здоровья МОСЛОР

Гнойно-резорбтивная лихорадка

Гнойно-резорбтивная лихорадка представляет собой серьезное патологическое состояние, возникающее в процессе вторичного заживления ран, когда в организме происходит постоянное всасывание (резорбция) продуктов тканевого распада и бактериальных токсинов из гнойного очага. Этот процесс сопровождается выраженной общей реакцией организма, включая лихорадку и симптомы интоксикации. Без своевременного и адекватного лечения гнойно-резорбтивная лихорадка может привести к развитию тяжелых осложнений, включая сепсис, и в конечном итоге стать причиной летального исхода.

Содержание

Общие сведения

Гнойно-резорбтивная лихорадка является одним из возможных и весьма опасных осложнений раневого процесса, протекающего по типу вторичного натяжения, то есть через нагноение и последующее рубцевание. Этот феномен был детально описан И.В. Давыдовским в 1944 году, хотя концепция раневой инфекции известна с глубокой древности. По своей сути, данное состояние является предвестником развития сепсиса – генерализованной инфекции. Клиническая значимость гнойно-резорбтивной лихорадки заключается в том, что своевременное ее выявление и коррекция позволяют значительно снизить показатели летальности, связанные с раневыми осложнениями. Согласно статистическим данным, до 5% случаев лихорадочных состояний приходится на ранения брюшной полости и различные гнойные очаги, развивающиеся на фоне нарушений функций центральной нервной и эндокринной систем после травмы.

Причины возникновения

В основе гнойно-резорбтивной лихорадки лежит непрерывное поступление в системный кровоток различных токсических продуктов. К основным причинам развития этого состояния относятся:

  • Сорбция (всасывание) микроорганизмов из раны и выделяемых ими продуктов жизнедеятельности, включая экзо- и эндотоксины.
  • Всасывание тканевого детрита – продуктов распада поврежденных и некротизированных тканей.
  • Поступление в кровь провоспалительных цитокинов и других биологически активных веществ, вырабатываемых самим организмом в ответ на повреждение и инфекцию.

Источником микробного загрязнения раны чаще всего является внешняя среда (почва, загрязненные предметы, фрагменты одежды) или кожа самого пациента. Однако возможно и эндогенное инфицирование – распространение бактерий гематогенным или лимфогенным путем из существующих в организме хронических очагов инфекции (например, в полости рта, органах пищеварения, мочевыводящей или репродуктивной системы). Факторами, значительно повышающими риск развития гнойно-резорбтивной лихорадки, являются обширные и глубокие раны, множественные повреждения, тяжелые ожоги, а также краш-синдром (синдром длительного сдавления). Неблагоприятными прогностическими признаками считаются замедленное заживление ран, выраженный отек тканей, обильное выделение раневого экссудата при отсутствии или недостаточности дренирования, наличие большого количества некротизированных тканей в ране, а также сопутствующие состояния, такие как системный иммунодефицит любой этиологии, сахарный диабет и хронические заболевания желудочно-кишечного тракта.

Патогенез

Современные представления о патогенезе гнойно-резорбтивной лихорадки тесно связывают ее с концепцией синдрома системного воспалительного ответа (ССВО, SIRS). При данном состоянии происходит массивная активация всех компонентов цитокиновой сети – комплекса белковых медиаторов, регулирующих воспалительные и иммунные реакции. Однако наряду с активацией провоспалительных цитокинов (например, ИЛ-6, ФНО-альфа) наблюдается подавление синтеза противовоспалительных интерлейкинов (таких как ИЛ-10, ИЛ-13). Накопление и всасывание в кровоток продуктов распада тканей и бактериальных токсинов вызывает системную интоксикацию. Ключевым отличием гнойно-резорбтивной лихорадки от сепсиса является наличие морфологического ограничения местного воспалительно-некротического процесса в ране за счет формирования так называемого демаркационного вала – зоны отграничения из соединительной ткани. В области раны из-за локального отека нарушается кровообращение и трофика тканей, что приводит к дистрофическим изменениям и дальнейшему некрозу. Особенно уязвимы к гипоксии и воздействию токсинов клеточные мембраны и внутриклеточные органеллы, такие как митохондрии и лизосомы. Их повреждение ведет к высвобождению ферментов и запуску программируемой клеточной гибели (апоптоза), усугубляя местное повреждение и системную интоксикацию.

Симптомы и клинические проявления

Для гнойно-резорбтивной лихорадки характерно соответствие выраженности местных изменений в ране и общих симптомов интоксикации. Заподозрить развитие этого состояния следует при длительной лихорадке с повышением температуры тела выше 37.5°C. В области раны отмечаются пульсирующие боли, выраженный отек и покраснение (гиперемия) краев. Раневая поверхность может быть покрыта сероватым налетом или плотной коркой, легко кровоточит при перевязках или активных движениях. При пальпации рана резко болезненна, иногда определяется флюктуация (при наличии абсцесса или гнойного затека) или крепитация (при газовой гангрене, хотя это скорее осложнение гнойной инфекции в целом). Часто присутствует обильное выделение гнойного экссудата, который может иметь различный цвет и нередко обладает зловонным запахом.
Общие симптомы интоксикации включают выраженную общую слабость, повышенную утомляемость, сонливость в течение дня и нарушение ночного сна. Пациенты жалуются на снижение аппетита, тошноту, неустойчивый стул. Отмечается прогрессирующее похудание. Характерны ознобы, сменяющиеся чувством жара, и головные боли.
Ключевое значение для диагностики и оценки тяжести состояния имеет триада клинических признаков: уровень температуры тела, частота сердечных сокращений (пульс) и частота дыхательных движений. Немедленное обращение за медицинской помощью требуется, если у пациента с раной наблюдаются выраженная одышка, тахикардия (пульс более 90 ударов в минуту), температура тела выше 38°C или ниже 36°C при наличии местных признаков воспаления раны, а также нарушение сознания, снижение количества выделяемой мочи или появление точечных кровоизлияний на коже и слизистых оболочках (петехий).

Возможные осложнения

Наиболее грозным и частым осложнением гнойно-резорбтивной лихорадки при отсутствии адекватного лечения является переход местного гнойного процесса в генерализованную инфекцию – сепсис. Сепсис, в свою очередь, может быстро прогрессировать до септического шока – жизнеугрожающего состояния, связанного с критическим падением артериального давления и полиорганной недостаточностью. К отдаленным последствиям длительно протекающей гнойно-резорбтивной лихорадки и связанной с ней интоксикации относится травматическое истощение, которое приводит к развитию кахексии (крайней степени истощения организма). На фоне хронической интоксикации и воспаления возможно формирование дистрофических и некротических процессов во внутренних органах, таких как инфаркты или абсцессы легкого, поражение почек (нефрит), развитие язвенно-некротического колита, гепатита, амилоидоза селезенки. Также вероятны нарушения функции эндокринных желез с развитием надпочечниковой, панкреатической или тиреоидной недостаточности (гипотиреоза).

Диагностика гнойно-резорбтивной лихорадки

Диагностика гнойно-резорбтивной лихорадки обычно проводится совместно врачом-хирургом и врачом-инфекционистом. При необходимости могут привлекаться специалисты других медицинских профилей. Ключевое значение имеет тщательный сбор анамнеза: выяснение обстоятельств получения травмы, ее характера и давности, а также объем и характер проведенного оперативного вмешательства (если оно было).
Опорными диагностическими признаками являются данные физикального осмотра, лабораторных и инструментальных исследований:

  • Физикальные данные: Края раны отечные, грануляционная ткань в раневой поверхности имеет сероватый оттенок, легко кровоточит при малейшем прикосновении, отсутствует краевая эпителизация. Часто присутствует плотный фибринозный налет. При пальпации рана резко болезненна, возможна флюктуация (при наличии скопления гноя). Отделяемое из раны гнойное, различного цвета, нередко с гнилостным или зловонным запахом. На поздних стадиях может выявляться кахексия, атрофия скелетных мышц, увеличение печени (гепатомегалия) и селезенки (спленомегалия).
  • Лабораторные исследования:
    • Общий анализ крови: Характерен выраженный лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов) с палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, указывающим на активацию костномозгового кроветворения в ответ на инфекцию. Часто присутствует умеренная анемия и значительное ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
    • Биохимический и иммунологический анализ крови: Выявляются признаки белкового дефицита (гипопротеинемия, гипоальбуминемия), метаболический ацидоз, повышение концентрации провоспалительных цитокинов (интерлейкина-6, фактора некроза опухоли-альфа).
    • Общий анализ мочи: Могут обнаруживаться протеинурия (белок в моче), повышение плотности осадка, лейкоцитурия (лейкоциты в моче).
  • Выявление инфекционных агентов: Обязательно проводится микроскопическое исследование отделяемого из раны или свища. Выполняется бактериологический посев отделяемого на питательные среды для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам. При подозрении на актиномикоз (специфическое грибковое поражение) могут проводиться биопсия краев раны, соскоб грануляций, аллергическая проба с актинолизатом и серологические реакции. Для исключения развития сепсиса выполняются многократные посевы крови на гемокультуру (для выявления бактерий в крови) и стерильность. Определяется уровень специфических биомаркеров сепсиса, таких как прокальцитонин, пресепсин, проадреномедуллин, тропонин.
  • Инструментальные методики:
    • Рентгенография органов грудной клетки: Рекомендуется для исключения туберкулезного поражения легких, которое может быть как причиной, так и сопутствующим заболеванием.
    • Рентгенологическое исследование костей и суставов: Проводится при поражении этих структур в зависимости от локализации раны и глубины распространения воспалительно-некротического процесса.
    • УЗИ: Выполняется ультразвуковое исследование мягких тканей, опорно-двигательного аппарата, а также области послеоперационного шва при его наличии для выявления гнойных затеков, абсцессов и оценки состояния тканей.

Дифференциальная диагностика

Гнойно-резорбтивную лихорадку необходимо дифференцировать с несколькими состояниями:

  • Актиномикоз: Это хроническое инфекционное заболевание, вызываемое лучистыми грибами. Дифференциальная диагностика проводится на основании специфических лабораторных методов исследования, выявляющих возбудителя актиномикоза.
  • Резорбтивно-токсическая лихорадка: Данное состояние возникает при закрытых травмах (например, переломах) и связано с всасыванием продуктов распада тканей без микробного загрязнения. В отличие от гнойно-резорбтивной лихорадки, она, как правило, не вызывает длительного стойкого повышения температуры тела и выраженных местных гнойно-воспалительных изменений в ране.
  • Сепсис: Отличие гнойно-резорбтивной лихорадки от сепсиса любого происхождения заключается в том, что при лихорадке состояние пациента имеет тенденцию к улучшению после адекватной хирургической санации гнойного очага. При сепсисе же первичный очаг инфекции может быть нечетко выраженным или даже не определяться, и его санация не приводит к быстрому купированию системных проявлений.

Лечение гнойно-резорбтивной лихорадки

Пациенты с гнойно-резорбтивной лихорадкой нуждаются в экстренной госпитализации в хирургический стационар. До нормализации температуры тела (обычно в течение 5-7 дней) назначается строгий постельный режим. Осуществляются мероприятия по профилактике пролежней и гипостатической пневмонии. Рекомендуется высококалорийная, богатая белками и витаминами диета. Увеличивается объем потребляемой жидкости (при отсутствии противопоказаний), желательно с использованием растворов для коррекции водно-электролитного баланса и ацидоза. При развитии тяжелого состояния пациенты переводятся в отделение интенсивной терапии.
Комплексное лечение гнойно-резорбтивной лихорадки включает:

  • Хирургическое лечение: Является основным и наиболее важным компонентом терапии. Его целью является устранение источника интоксикации – гнойно-некротического очага в ране. Объем оперативного вмешательства определяется обширностью поражения и может варьироваться от ограниченного иссечения некротизированных тканей и краев раны (некрэктомия) до более радикальных вмешательств, таких как артротомия, резекция сустава или даже ампутация конечности при обширных и глубоких поражениях с вовлечением костной ткани. Обязательно проводится ревизия раневого канала для выявления и вскрытия гнойных затеков и карманов. Устанавливаются дренажи для обеспечения оттока гнойного отделяемого, часто с использованием активной аспирации. Рана регулярно промывается антисептическими растворами. Проводятся частые перевязки с использованием антибактериальных мазей на водорастворимой основе. При наличии обширных раневых дефектов после их очищения и появления здоровых грануляций выполняются различные виды кожной пластики для ускорения заживления. При обширных некротических изменениях может применяться поэтапное иссечение нежизнеспособных тканей, использование сорбционных повязок, протеолитических ферментов для химического очищения раны, а также промывание раны пульсирующей струей антисептика, насыщенного кислородом. Вместо трубчатых дренажей иногда используется рыхлая тампонада инфицированной полости. Наложение вторичных швов возможно только после полного очищения раневой поверхности и образования полноценной грануляционной ткани.
  • Консервативная терапия:
    • Этиотропное лечение: Назначается системная антибиотикотерапия. Выбор препарата или комбинации препаратов осуществляется эмпирически (исходя из наиболее вероятных возбудителей, чаще всего это бактерии) с последующей коррекцией после получения результатов бактериологического посева и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам. В первой линии часто используются антибиотики широкого спектра действия, такие как пенициллины, фторхинолоны. В более тяжелых случаях могут применяться метронидазол, линезолид, ванкомицин. Эффективность антибиотика оценивается не ранее чем через 48-72 часа от начала его применения.
    • Патогенетическое лечение: Направлено на снижение интоксикации и коррекцию системных нарушений. Проводится массивная инфузионная терапия с использованием кристаллоидных растворов, гидроксиэтилкрахмалов, растворов альбумина и свежезамороженной плазмы для восполнения объема циркулирующей крови, улучшения микроциркуляции и связывания токсинов. В тяжелых случаях может применяться экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез, гемофильтрация, гемодиализ). Для уменьшения системного воспаления могут назначаться нестероидные противовоспалительные средства, а при выраженной интоксикации и риске полиорганной недостаточности – глюкокортикостероиды.
    • Симптоматическая терапия: Включает назначение жаропонижающих, обезболивающих средств. При нарушениях микроциркуляции и риске тромботических осложнений применяются вазоактивные средства и антикоагулянты. При отеках могут быть назначены диуретики. При анаэробной инфекции эффективной может быть гипербарическая оксигенация (лечение кислородом под повышенным давлением). У пациентов с гипергликемией (высоким уровнем сахара в крови), часто сопутствующей тяжелым инфекционным процессам, адекватный контроль глюкозы с помощью инсулина показал положительное влияние на выживаемость. Важное значение имеет нутритивная поддержка – обеспечение достаточного поступления питательных веществ для компенсации повышенного метаболизма и катаболизма (распада собственных тканей), характерных для системного воспаления. При нарушениях свертываемости крови (ДВС-синдром) в тяжелых случаях может применяться активированный протеин С. Возможно внутривенное введение комбинированных препаратов иммуноглобулинов, которые обладают способностью усиливать действие некоторых антибиотиков и ограничивать эффекты провоспалительных цитокинов.

Всем пациентам с ранами и признаками гнойно-резорбтивной лихорадки в обязательном порядке проводится профилактика столбняка.

Прогноз и профилактика

Прогноз при гнойно-резорбтивной лихорадке, выявленной и пролеченной своевременно и адекватно, как правило, благоприятный. Летальность при этом состоянии значительно ниже, чем при развитии полноценного сепсиса. Однако при задержке с диагностикой, неадекватном хирургическом вмешательстве или наличии тяжелых сопутствующих заболеваний прогноз ухудшается.
Профилактика гнойно-резорбтивной лихорадки основывается на следующих принципах:

  • Правильная и своевременная первичная хирургическая обработка ран: Тщательное удаление всех загрязнений, некротизированных и инородных тел из раны сразу после травмы является ключевым моментом в предотвращении развития раневой инфекции и гнойных осложнений.
  • Активное выявление, вскрытие и адекватное дренирование гнойных очагов: При развитии абсцессов, флегмон или гнойных затеков необходимо как можно скорее провести их хирургическое вскрытие, удаление гноя и обеспечение условий для его оттока путем установки дренажей.
  • Рациональная антибиотикотерапия: При наличии показаний (например, при обширных или сильно загрязненных ранах, признаках начинающейся инфекции) должно быть назначено адекватное антибактериальное лечение с учетом вероятных возбудителей.
  • Ранняя пересадка кожи при ожоговой болезни: При обширных ожогах своевременное закрытие раневой поверхности с помощью трансплантации кожи снижает риск инфицирования и развития гнойно-резорбтивной лихорадки.
  • Санация хронических очагов инфекции: Устранение или лечение существующих в организме хронических инфекций (например, тонзиллита, кариеса, пиелонефрита) до или во время лечения ранения снижает риск эндогенного инфицирования.
  • Медикаментозная компенсация сопутствующих заболеваний: Адекватный контроль сахарного диабета, коррекция иммунодефицитных состояний и лечение других хронических патологий улучшают общее состояние организма и повышают его устойчивость к инфекции.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое гнойно-резорбтивная лихорадка?

Это состояние, возникающее при заживлении инфицированных гнойных ран, связанное с всасыванием в кровь токсинов и продуктов распада тканей из раневого очага, что приводит к общей воспалительной реакции организма.

Чем гнойно-резорбтивная лихорадка отличается от сепсиса?

Главное отличие в том, что при гнойно-резорбтивной лихорадке гнойный очаг в ране имеет тенденцию к отграничению, а состояние пациента улучшается после его хирургической санации. Сепсис – это генерализованная инфекция, при которой системное воспаление сохраняется даже после воздействия на первичный очаг.

Какие симптомы указывают на гнойно-резорбтивную лихорадку?

Основные симптомы включают длительную лихорадку, выраженную интоксикацию (слабость, тошнота, похудание) и местные признаки воспаления в ране (боль, отек, покраснение, гнойное отделяемое, отсутствие нормального заживления).

Каковы основные причины возникновения этого состояния?

Причинами являются попадание микробов и токсинов в рану извне или из других очагов инфекции в организме, а также всасывание продуктов распада поврежденных тканей.

Насколько опасна гнойно-резорбтивная лихорадка?

Это серьезное состояние, которое может привести к тяжелой интоксикации, истощению организма и, при отсутствии лечения, прогрессировать в сепсис, который является жизнеугрожающим состоянием.

Как проводится диагностика?

Диагностика основывается на клинических симптомах, данных осмотра раны, лабораторных анализах крови и мочи, микробиологических исследованиях раневого отделяемого, а также инструментальных методах (УЗИ, рентгенография).

В чем заключается лечение?

Основной метод лечения – хирургическая обработка раны (удаление гноя и некротизированных тканей, дренирование). Дополнительно назначается антибиотикотерапия, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия.

Можно ли предотвратить гнойно-резорбтивную лихорадку?

Да, профилактика включает правильную первичную хирургическую обработку ран, своевременное лечение гнойных осложнений, рациональное применение антибиотиков и лечение сопутствующих заболеваний.

Отказ от ответственности: Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является руководством по самодиагностике или самолечению. При появлении любых симптомов или вопросов, касающихся вашего здоровья, необходимо незамедлительно обратиться к квалифицированному медицинскому специалисту.

Дата публикации: 30.04.25