Гемоторакс

Гемоторакс – это патологическое состояние, характеризующееся скоплением крови в плевральной полости. Плевральная полость представляет собой узкое пространство между висцеральной плеврой (оболочкой, покрывающей легкие) и париетальной плеврой (оболочкой, выстилающей внутреннюю поверхность грудной клетки). В норме в этом пространстве находится небольшое количество жидкости, обеспечивающее скольжение плевральных листков при дыхании. При гемотораксе излившаяся кровь скапливается в этой полости, сдавливая легкое и препятствуя его нормальному расправлению. Значительный объем крови может также вызвать смещение органов средостения (сердца, крупных сосудов, трахеи) в противоположную сторону, что нарушает функцию дыхания и кровообращения. (Упомянуто в тексте).

Содержание

• Общие сведения
• Причины и этиология
• Классификация и степень тяжести
• Механизм развития
• Клиническая картина и симптомы
• Диагностика гемоторакса
• Дифференциальная диагностика
• Лечение гемоторакса
• Осложнения гемоторакса
• Прогноз
• Профилактика
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)
• Отказ от ответственности

Общие сведения

Гемоторакс является серьезным осложнением, которое может возникнуть при различных патологических состояниях, преимущественно связанных с повреждением грудной клетки. Это состояние требует экстренной диагностики и лечения, поскольку может приводить к развитию дыхательной недостаточности и геморрагического шока. (Упомянуто в тексте). Гемоторакс является вторым по частоте осложнением травм грудной клетки после пневмоторакса, нередко они сочетаются (гемопневмоторакс).

Причины и этиология

Наиболее частой причиной гемоторакса является травма грудной клетки. Однако, возможно и спонтанное (нетравматическое) кровоизлияние в плевральную полость.

Травматический гемоторакс:

Возникает при тупых или проникающих повреждениях грудной клетки:

• Переломы ребер: Острые края сломанных ребер могут повреждать межреберные сосуды, легкое или плевру.
• Повреждения паренхимы легкого: Разрывы или ушибы легочной ткани.
• Ранения межреберных артерий и вен: Являются частым источником значительного кровотечения.
• Повреждения крупных сосудов: Травма аорты, легочных артерий или вен, внутренней грудной артерии – может привести к массивному гемотораксу.
• Проникающие ранения (ножевые, огнестрельные).
• Травмы диафрагмы.

Нетравматический (спонтанный) гемоторакс:

Встречается реже и может быть связан с:

• Злокачественные новообразования: Опухоли легкого, плевры или метастазы могут прорастать в сосуды.
• Ятрогенные причины: Осложнения после медицинских процедур (торакоцентез, дренирование плевральной полости, установка центрального венозного катетера, операции на органах грудной клетки, установка кардиостимулятора).
• Прием антикоагулянтных препаратов: Повышенный риск кровотечения из-за нарушения свертываемости крови.
• Тромбоэмболия легочной артерии с развитием геморрагического инфаркта легкого.
• Разрыв аневризмы аорты (редко с распространением кровотечения в плевральную полость).
• Заболевания крови с нарушением свертываемости.
• Торакальный эндометриоз (редко, связан с менструальным циклом).

Классификация и степень тяжести

Гемоторакс классифицируют по объему излившейся крови в плевральной полости, что определяет тактику лечения и прогноз:

• Малый гемоторакс: Объем крови менее 500 мл.
• Средний гемоторакс: Объем крови от 500 до 1000 мл.
• Большой (массивный) гемоторакс: Объем крови более 1000 мл или продолжающееся быстрое кровотечение (более 150-200 мл/час). Массивный гемоторакс является показанием к экстренному хирургическому вмешательству.

Эта классификация носит ориентировочный характер, так как объем крови может быстро увеличиваться при продолжающемся кровотечении.

Механизм развития

Накопление крови в плевральной полости приводит к ряду патофизиологических нарушений:

• Сдавление легкого: Кровь занимает объем в плевральной полости, что приводит к уменьшению объема легкого на пораженной стороне, развитию ателектаза (спадения легочной ткани) и нарушению газообмена. (Упомянуто в тексте).
• Смещение средостения: При значительном объеме крови органы средостения смещаются в здоровую сторону. Это может приводить к перегибу или сдавлению крупных венозных сосудов (верхней и нижней полых вен), затрудняя возврат крови к сердцу и вызывая снижение артериального давления и шок. (Упомянуто в тексте).
• Острая кровопотеря и геморрагический шок: Непосредственно связаны с объемом и скоростью кровотечения в плевральную полость. Потеря большого количества крови приводит к снижению объема циркулирующей крови, гипотензии, тахикардии и симптомам шока. (Упомянуто в тексте).
• Воспаление и осложнения в плевральной полости: Присутствие крови вызывает воспаление плевральных листков. Кровь в плевральной полости может свертываться, образуя свернувшийся гемоторакс. Сгустки крови сложно эвакуировать дренажом, и они являются основой для развития последующих осложнений – фиброторакса (образование плотных фиброзных наслоений, ограничивающих расправление легкого) и эмпиемы плевры (инфицирование гемоторакса с образованием гноя). (Упомянуто в тексте).

Клиническая картина и симптомы

Симптомы гемоторакса зависят от объема и скорости кровотечения, а также от наличия сопутствующих повреждений. (Упомянуто в тексте). Клинические проявления включают симптомы, связанные со скоплением крови в плевральной полости и симптомы острой кровопотери.

Симптомы, связанные со скоплением крови:

• Боль в грудной клетке: Обычно локализуется на стороне поражения, может быть острой, усиливаться при дыхании или кашле. (Упомянуто в тексте).
• Затруднение дыхания (одышка): Выраженность варьирует от легкого учащения дыхания до тяжелой дыхательной недостаточности. Нарастает по мере увеличения объема гемоторакса и сдавления легкого. (Упомянуто в тексте).
• Кашель: Может присутствовать.
• Ослабление или отсутствие дыхательных шумов: На пораженной стороне при аускультации (выслушивании легких).
• Притупление перкуторного звука: Над областью скопления крови при перкуссии (выстукивании).

Симптомы острой кровопотери и геморрагического шока:

• Тахикардия: Увеличение частоты сердечных сокращений. (Упомянуто в тексте).
• Гипотония: Снижение артериального давления. (Упомянуто в тексте).
• Бледность кожных покровов. (Упомянуто в тексте).
• Холодный, липкий пот, влажные и холодные конечности (признаки нарушения периферического кровообращения). (Упомянуто в тексте).
• Головокружение, слабость. (Упомянуто в тексте).
• Обморок или потеря сознания в тяжелых случаях. (Упомянуто в тексте).

При массивном гемотораксе могут быть видимые признаки смещения трахеи в здоровую сторону.

Диагностика гемоторакса

Диагностика гемоторакса основана на сочетании клинических данных, анамнеза (особенно при травме) и результатов визуализирующих исследований. (Упомянута диагностика в тексте).

Основные методы диагностики:

• Физикальное обследование: Выявление симптомов кровопотери, признаков дыхательной недостаточности, а также ослабления дыхательных шумов и притупления перкуторного звука на пораженной стороне. (Упомянуто в тексте).
• Рентгенография органов грудной клетки: Является первичным методом диагностики. Позволяет выявить наличие жидкости в плевральной полости. Для обнаружения гемоторакса на рентгенограмме, выполненной в вертикальном положении, обычно требуется накопление не менее 200-300 мл крови (видно как затемнение в нижних отделах плевральной полости с притуплением реберно-диафрагмального угла). В положении лежа на спине меньшие объемы крови могут быть не видны или маскироваться. (Упомянуто в тексте).
• Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки: Наиболее информативный метод. Позволяет точно определить объем гемоторакса, выявить источник кровотечения (например, переломы ребер, повреждения сосудов), оценить состояние легких и средостения. Обязательна при травмах грудной клетки. (Упомянуто в тексте).
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральной полости: Может быстро выявить наличие жидкости в плевральной полости (в том числе в рамках FAST-протокола при травме).
• Диагностическая плевральная пункция (торакоцентез): Прокол грудной стенки и плевральной полости тонкой иглой для аспирации содержимого. Получение крови, которая не свертывается (из-за дефибринации и разведения тканевой жидкостью), подтверждает диагноз гемоторакса. Пункция также может быть первым этапом лечения (удаление небольшого объема крови). (Упомянуто в тексте).
• Дренирование плевральной полости: Установка дренажной трубки в плевральную полость. Является одновременно диагностическим методом (подтверждает гемоторакс при эвакуации крови) и основным методом лечения. (Упомянуто в тексте). Объем эвакуированной крови используется для оценки степени тяжести.

Дифференциальная диагностика

Гемоторакс необходимо дифференцировать с другими состояниями, которые могут проявляться скоплением жидкости в плевральной полости или схожими симптомами:

• Другие виды плеврального выпота: Скопление некрови (например, серозной жидкости – транссудат или экссудат при сердечной недостаточности, пневмонии, онкологических заболеваниях, заболеваниях почек, печени). Отличие устанавливается по характеру жидкости, полученной при торакоцентезе.
• Пневмоторакс: Скопление воздуха в плевральной полости, приводящее к спадению легкого. Отличается при физикальном осмотре (тимпанический перкуторный звук, ослабление дыхания) и на рентгенограмме (наличие воздуха, а не жидкости). Часто сочетается с гемотораксом.
• Хилоторакс: Скопление лимфатической жидкости (имеет характерный молочный вид).
• Эмпиема плевры: Скопление гноя в плевральной полости (жидкость гнойного характера). Может быть осложнением гемоторакса.
• Переломы ребер без значительного гемоторакса.
• Ушиб легкого или другие повреждения легочной ткани.
• Острый инфаркт миокарда (может проявляться болью в груди).

Лечение гемоторакса

Лечение гемоторакса является неотложным и направлено на удаление крови из плевральной полости, остановку продолжающегося кровотечения, предотвращение осложнений и поддержание жизненно важных функций дыхания и кровообращения. (Упомянуто в тексте).

Основные направления лечения:

• Дренирование плевральной полости: Ключевой этап. Основной метод – установка толстой дренажной трубки в плевральную полость (трубочная торакостомия). Это обеспечивает эвакуацию крови, способствует расправлению легкого и позволяет контролировать темп продолжающегося кровотечения. (Упомянуто в тексте). Торакоцентез может быть достаточен только при очень малых гемотораксах.
• Остановка источника кровотечения:
  • Консервативное ведение: При малых и средних гемотораксах, особенно травматических, кровотечение из мелких сосудов часто останавливается самостоятельно.
  • Хирургическое вмешательство: Показано при массивном гемотораксе (объем крови более 1000-1500 мл при одномоментной эвакуации или продолжающееся кровотечение со скоростью более 150-200 мл/час в течение 2-4 часов), при нарастании гемоторакса, при подозрении на повреждение крупных сосудов или органов, при свернувшемся гемотораксе, который не удаляется дренажом. (Упомянуто в тексте). Хирургическое вмешательство может быть выполнено как открытым способом (торакотомия) – при массивном, быстром кровотечении, так и видеоторакоскопически (с использованием эндоскопической техники – ВАТС) – для остановки менее интенсивного кровотечения, удаления свернувшегося гемоторакса, ревизии плевральной полости. (Упомянуты в тексте).
• Восполнение кровопотери и лечение геморрагического шока: Проводится переливание компонентов крови (эритроцитарной массы, плазмы) и инфузионных растворов.
• Антибактериальная терапия: Назначается для профилактики инфицирования гемоторакса и развития эмпиемы плевры, особенно при травматическом гемотораксе и наличии дренажа. (Упомянута в тексте).
• Обезболивание: Адекватное купирование болевого синдрома важно для обеспечения эффективного дыхания и кашля.
• Поддержка дыхания: Оксигенотерапия, при необходимости – искусственная вентиляция легких.
• Лечение свернувшегося гемоторакса: Если кровь в плевральной полости свернулась и не дренируется, обычно требуется хирургическое удаление сгустков (ВАТС или торакотомия) для предотвращения фиброторакса. (Упомянуто в тексте).
• Лечение эмпиемы плевры: При инфицировании гемоторакса лечение проводится как при гнойном плеврите – дренирование, санация плевральной полости, антибиотикотерапия. (Упомянуто в тексте).
• Реабилитация: После разрешения гемоторакса рекомендуются дыхательная гимнастика и другие мероприятия для восстановления функции легких. (Упомянуты в тексте).

Осложнения гемоторакса

Основными осложнениями гемоторакса являются:

• Свернувшийся гемоторакс: Образование сгустков крови, которые не могут быть удалены дренажом.
• Фиброторакс: Развитие плотной фиброзной оболочки вокруг легкого, ограничивающей его расправление и функцию. Является следствием неадекватно дренированного или свернувшегося гемоторакса.
• Эмпиема плевры: Инфицирование гемоторакса с образованием гноя. Является серьезным гнойно-воспалительным осложнением. (Упомянуто в тексте).
• Геморрагический шок (при массивном кровотечении). (Упомянуто в тексте).
• Дыхательная недостаточность. (Упомянуто в тексте).

Прогноз

Прогноз при гемотораксе вариабелен и зависит от причины, объема кровотечения, наличия сопутствующих повреждений, своевременности диагностики и адекватности лечения. (Упомянуто в тексте).

• При малом и среднем гемотораксе, своевременно диагностированном и полностью дренированном, прогноз, как правило, благоприятный – легкое полностью расправляется, функция восстанавливается. (Упомянуто в тексте).
• При массивном гемотораксе, продолжающемся кровотечении, развитии осложнений (свернувшийся гемоторакс, фиброторакс, эмпиема) прогноз менее благоприятный. (Упомянуто в тексте).
• Массивное кровотечение или осложнения могут привести к летальному исходу. (Упомянуто в тексте).
• Даже после успешного лечения большого гемоторакса возможно формирование плевральных сращений, которые могут ограничивать функцию легкого.

Профилактика

Профилактика гемоторакса в первую очередь направлена на предотвращение травм грудной клетки и минимизацию рисков при медицинских манипуляциях.

Меры профилактики:

• Профилактика травматизма: Соблюдение правил дорожного движения, использование средств защиты при занятиях спортом или на производстве.
• Аккуратное выполнение инвазивных медицинских процедур на грудной клетке (торакоцентез, дренирование, установка катетеров) с учетом анатомических особенностей пациента. (Упомянуто в тексте).
• Тщательный контроль гемостаза (остановки кровотечения) при хирургических вмешательствах на органах грудной клетки. (Упомянуто в тексте).
• Своевременное выявление и лечение заболеваний, которые могут приводить к спонтанному гемотораксу (например, опухолей).
• Надлежащее ведение пациентов, получающих антикоагулянтную терапию.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое гемоторакс?

Гемоторакс – это скопление крови в плевральной полости, то есть в пространстве между легким и грудной стенкой. Обычно это происходит из-за травмы грудной клетки.

Почему гемоторакс опасен?

Он опасен потому, что скопившаяся кровь сдавливает легкое, мешая ему дышать, и может вызвать большую кровопотерю, приводящую к шоку.

Какие основные симптомы гемоторакса?

Главные симптомы – боль в груди на стороне поражения, одышка (затруднение дыхания) и признаки кровопотери, такие как бледность, учащенное сердцебиение, низкое давление, головокружение.

Как диагностируют гемоторакс?

Диагноз ставится на основе осмотра пациента и рентгеновского снимка или КТ грудной клетки. Для подтверждения и удаления крови могут сделать прокол плевральной полости (торакоцентез) или поставить дренажную трубку.

Как удаляют кровь из плевральной полости?

Чаще всего кровь удаляют, устанавливая специальную дренажную трубку в плевральную полость. При небольших объемах может быть достаточно однократной пункции.

Всегда ли нужна операция при гемотораксе?

Нет, не всегда. Если кровотечение остановилось и кровь полностью удалена дренажом, операция может не потребоваться. Но при сильном продолжающемся кровотечении, очень большом объеме крови или если кровь свернулась и не выходит через дренаж, операция необходима.

Может ли гемоторакс вызвать другие проблемы?

Да, если кровь не удалить полностью или она инфицируется, могут развиться осложнения, такие как свернувшийся гемоторакс (кровь сгущается), фиброторакс (образуется плотная оболочка вокруг легкого) или эмпиема плевры (гной в плевральной полости).

Насколько серьезен прогноз при гемотораксе?

Прогноз зависит от причины и объема кровотечения. При небольшом объеме и своевременном лечении прогноз благоприятный. При массивном кровотечении или развитии осложнений прогноз серьезнее, возможен даже летальный исход.

Можно ли предотвратить гемоторакс?

Полностью предотвратить нельзя, но можно снизить риск. Важно избегать травм грудной клетки, быть осторожным при медицинских процедурах на грудной клетке и хорошо контролировать кровотечение во время операций.

Отказ от ответственности

Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является медицинским советом. Гемоторакс является экстренным, потенциально жизнеугрожающим состоянием, требующим немедленной диагностики и лечения в условиях стационара. При подозрении на гемоторакс или при любой травме грудной клетки незамедлительно обратитесь за квалифицированной медицинской помощью. Не занимайтесь самодиагностикой или самолечением.