Фульминантный гепатит

Фульминантный гепатит, также известный как молниеносный гепатит или острая массивная некротическая дистрофия печени, является редким, но жизнеугрожающим состоянием, при котором происходит быстрое и обширное разрушение (некроз) печеночных клеток. Это приводит к острой печеночной недостаточности, которая характеризуется резким нарушением всех функций печени и быстрым развитием печеночной энцефалопатии (нарушения функции мозга вследствие накопления токсинов). Фульминантный гепатит обычно развивается у лиц без предшествующих хронических заболеваний печени и требует экстренной диагностики и интенсивного лечения в условиях специализированного отделения, часто с необходимостью трансплантации печени.

Содержание

• Общие сведения и определение
• Причины фульминантного гепатита
• Механизм развития (Патогенез)
• Симптомы и клинические проявления
• Диагностика
• Лечение
• Трансплантация печени
• Прогноз
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)
• Отказ от ответственности

Общие сведения и определение

Фульминантный гепатит – это особая форма острого повреждения печени, отличающаяся стремительным развитием и крайне тяжелым течением. Ключевыми характеристиками являются:

• Острое начало: Быстрое развитие симптомов после воздействия причинного фактора.
• Массивный некроз гепатоцитов: Обширная гибель клеток печени.
• Острая печеночная недостаточность: Быстрое нарушение синтетической, детоксикационной и экскреторной функций печени.
• Печеночная энцефалопатия: Развитие нарушений сознания и неврологических расстройств вследствие накопления в крови токсинов (прежде всего аммиака), которые в норме обезвреживаются печенью.
• Отсутствие предшествующего хронического заболевания печени: Важный критерий, отличающий фульминантный гепатит от обострения хронической печеночной недостаточности.

По скорости развития печеночной энцефалопатии относительно появления желтухи выделяют варианты острого повреждения печени:

• Гиперострый (молниеносный) гепатит: Энцефалопатия развивается в течение 7 дней после появления желтухи.
• Острый гепатит: Энцефалопатия развивается между 8 и 28 днями после появления желтухи.
• Подострый гепатит: Энцефалопатия развивается между 29 днями и 8 неделями после появления желтухи (соответствует субфульминантному течению в старой классификации).

Чем быстрее развивается энцефалопатия, тем выше риск отека мозга и летального исхода, но и выше шансы на восстановление функции печени без трансплантации, если пациент переживет острую фазу.

Причины фульминантного гепатита

Фульминантный гепатит может быть вызван различными факторами, приводящими к массивному повреждению печеночных клеток.

Основные причины:

• Вирусные гепатиты: Наиболее частая причина в мире.
  • Вирус гепатита B (HBV): Является основной причиной фульминантного гепатита в большинстве регионов.
  • Вирус гепатита D (HDV): Вызывает заболевание только при наличии инфекции HBV (коинфекция или суперинфекция). Часто приводит к фульминантному течению.
  • Вирус гепатита E (HEV): Особо опасен для беременных женщин, у которых может вызывать фульминантный гепатит с высокой смертностью.
  • Вирус гепатита A (HAV): Реже вызывает фульминантный гепатит, в основном у пожилых или при наличии сопутствующих заболеваний печени.
  • Вирус гепатита C (HCV): Крайне редко является причиной фульминантного гепатита.
• Лекарства и токсины: Вторая по частоте причина, особенно в развитых странах.
  • Передозировка парацетамола (ацетаминофена): Самая частая причина фульминантного гепатита в США и Европе. Может быть случайной или преднамеренной.
  • Идиосинкразические (непредсказуемые) реакции на лекарства: Некоторые антибиотики (амоксициллин/клавуланат, изониазид), НПВП, противосудорожные препараты, противогрибковые средства могут вызывать непредсказуемое токсическое повреждение печени.
  • Отравление грибами: Особенно бледной поганкой (*Amanita phalloides*), содержащей смертельно опасные аматоксины, вызывающие массивный некроз печени.
  • Промышленные токсины.
• Ишемическое повреждение печени ("шоковая печень"): Возникает при резком и выраженном снижении кровотока в печени вследствие шока любой этиологии (септический, кардиогенный).
• Метаболические заболевания: Острая жировая дистрофия печени беременных, синдром Рейе, болезнь Вильсона (острое начало у молодых).
• Аутоиммунный гепатит: Редко может протекать в фульминантной форме.
• Прочие редкие причины: Синдром Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен), тепловой удар, сепсис.

В значительном числе случаев причина фульминантного гепатита остается неустановленной (криптогенный фульминантный гепатит).

Механизм развития (Патогенез)

В основе фульминантного гепатита лежит массивный и быстропрогрессирующий некроз гепатоцитов. Это приводит к резкому нарушению всех жизненно важных функций печени:

• Нарушение детоксикационной функции: Печень не справляется с обезвреживанием токсических продуктов обмена, таких как аммиак. Накопление аммиака в крови является основной причиной развития печеночной энцефалопатии – поражения головного мозга с нарушением сознания.
• Нарушение синтетической функции: Снижается синтез белков, в том числе факторов свертывания крови, что приводит к нарушению гемостаза (коагулопатии) и повышенному риску кровотечений. Также нарушается синтез альбумина, что способствует отекам.
• Нарушение углеводного обмена: Возможно развитие гипогликемии (снижение уровня глюкозы в крови), так как печень играет ключевую роль в поддержании нормального уровня глюкозы.
• Нарушение обмена билирубина: Приводит к накоплению билирубина в крови и тканях, вызывая желтуху.

Одним из наиболее опасных осложнений фульминантного гепатита является отек головного мозга, который может привести к вклинению ствола мозга и летальному исходу. Отек мозга развивается вследствие накопления токсинов и нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера.

Также часто развиваются инфекционные осложнения (сепсис), почечная недостаточность (гепаторенальный синдром), дыхательная недостаточность, нарушения сердечно-сосудистой системы.

Симптомы и клинические проявления

Клиническая картина фульминантного гепатита характеризуется быстрым и прогрессирующим нарастанием симптомов.

Начальные симптомы (неспецифические):

• Общая слабость, утомляемость.
• Снижение аппетита, тошнота, рвота.
• Боли или дискомфорт в правом подреберье или эпигастрии.
• Лихорадка (может присутствовать или отсутствовать).

Прогрессирование заболевания:

• Быстро нарастающая желтуха: Кожа и склеры приобретают желтый оттенок.
• Признаки геморрагического синдрома: Появление синяков (экхимозов), петехий (мелких точечных кровоизлияний), кровотечения из слизистых оболочек (носовые, десневые), желудочно-кишечные кровотечения.
• Симптомы печеночной энцефалопатии: Нарушения сознания, которые проходят ряд стадий:
  • Стадия I: Легкая спутанность сознания, нарушение сна, изменение поведения.
  • Стадия II: Сонливость, дезориентация, астериксис ("хлопающий" тремор рук).
  • Стадия III: Сопор (глубокое угнетение сознания, реакция только на сильные раздражители).
  • Стадия IV: Кома (полное отсутствие сознания, отсутствие реакции на раздражители).
• Уменьшение размеров печени: В отличие от обычного острого гепатита, при фульминантном гепатите печень может быстро уменьшаться в размерах за счет массивного некроза.
• Почечная недостаточность (гепаторенальный синдром): Нарушение функции почек без органического их поражения, связанное с тяжелой печеночной недостаточностью.
• Признаки отека головного мозга: Головная боль, тошнота, рвота, брадикардия (замедление пульса), повышение артериального давления (поздние признаки), нарушение дыхания.
• Признаки инфекционных осложнений: Лихорадка, озноб, симптомы пневмонии, инфекций мочевыводящих путей.

Быстрое прогрессирование симптомов, особенно нарастание нарушений сознания, является тревожным признаком, требующим немедленной госпитализации в отделение интенсивной терапии.

Диагностика

Диагностика фульминантного гепатита требует экстренности и основывается на характерной клинической картине, данных анамнеза и результатах лабораторных исследований.

Основные методы диагностики:

• Сбор анамнеза: Тщательное выяснение возможных причин: прием лекарств (особое внимание на парацетамол, включая безрецептурные препараты), употребление алкоголя, контакт с токсинами, поездки в эндемичные по гепатитам регионы, наличие контактов с больными вирусными гепатитами, употребление в пищу грибов, наличие хронических заболеваний.
• Физикальный осмотр: Оценка степени желтухи, наличия кровоизлияний, размеров печени (может быть уменьшена), оценка неврологического статуса (стадия энцефалопатии), наличие отеков.
• Лабораторные анализы крови:
  • Общий анализ крови: Может выявлять анемию, изменения в количестве лейкоцитов и тромбоцитов.
  • Биохимический анализ крови: Резкое повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), очень высокий уровень общего и прямого билирубина, снижение уровня общего белка и альбумина, значительное снижение уровня глюкозы (гипогликемия), повышение уровня креатинина и мочевины (при почечной недостаточности), высокий уровень аммиака.
  • Коагулограмма: Выраженное нарушение показателей свертываемости крови: значительное повышение протромбинового времени (ПТВ) и МНО (международного нормализованного отношения), снижение уровня фибриногена. Нарастание ПТВ/МНО является ключевым прогностическим признаком.
  • Серологические маркеры вирусных гепатитов: Определение антител и антигенов к вирусам гепатита A, B, C, D, E для установления вирусной этиологии.
  • Токсикологический скрининг: Анализ крови и мочи на наличие лекарств (парацетамол и другие) и токсинов.
  • Иммунологические маркеры: Определение аутоантител при подозрении на аутоиммунный гепатит.
  • Уровень церулоплазмина и меди: При подозрении на болезнь Вильсона.
• Инструментальные методы:
  • УЗИ органов брюшной полости: Оценка размеров печени, структуры паренхимы, выявление признаков портальной гипертензии, оценка проходимости сосудов печени, исключение обструкции желчных путей.
  • КТ или МРТ брюшной полости: Могут проводиться для более детальной визуализации печени и исключения других причин.
• Биопсия печени: В большинстве случаев не проводится из-за высокого риска кровотечения при выраженной коагулопатии. Может быть выполнена при определенных показаниях и возможности (например, при подостром течении для уточнения причины).

Быстрое и полное обследование имеет решающее значение для установления причины и определения тактики лечения.

Лечение

Лечение фульминантного гепатита – это сложная задача, требующая немедленной госпитализации пациента в отделение интенсивной терапии или реанимации и проведения комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизненно важных функций, борьбу с осложнениями и, при необходимости, подготовку к трансплантации печени.

Основные направления лечения:

• Поддерживающая терапия:
  • Мониторинг жизненно важных показателей: Постоянный контроль артериального давления, пульса, дыхания, уровня сознания.
  • Поддержание дыхания: При необходимости – интубация трахеи и искусственная вентиляция легких (ИВЛ), особенно при глубокой энцефалопатии или отеке мозга.
  • Поддержание кровообращения: Коррекция гипотонии (низкого давления) с помощью инфузионной терапии и, при необходимости, вазопрессоров.
  • Коррекция водно-электролитных нарушений и кислотно-щелочного баланса: Введение растворов электролитов и коррекция ацидоза (закисления крови).
• Лечение печеночной энцефалопатии:
  • Лактулоза: Назначается для уменьшения образования аммиака в кишечнике.
  • Ограничение белка в пище: Временно, при выраженной энцефалопатии.
  • Избегание седативных препаратов: Могут усугубить нарушения сознания.
• Коррекция нарушений свертываемости крови:
  • Витамин K: Может быть эффективен, если коагулопатия связана с дефицитом витамин K-зависимых факторов свертывания (менее вероятно при фульминантном гепатите, но попробовать стоит).
  • Свежезамороженная плазма (СЗП): Вводится для восполнения дефицита факторов свертывания и коррекции МНО/ПТВ перед инвазивными процедурами (например, установка внутричерепного датчика давления) или при активном кровотечении.
  • Криопреципитат: Содержит фибриноген, может использоваться при его низком уровне.
• Профилактика и лечение инфекций: Назначаются антибиотики и противогрибковые препараты широкого спектра действия, так как пациенты с фульминантным гепатитом высоко подвержены инфекционным осложнениям.
• Коррекция гипогликемии: Введение растворов глюкозы для поддержания нормального уровня сахара в крови.
• Лечение отека головного мозга: Одно из самых сложных направлений.
  • Маннитол или гипертонический раствор натрия хлорида: Осмотические диуретики для снижения внутричерепного давления.
  • Приподнятое положение головного конца кровати.
  • Гипервентиляция: Временное снижение внутричерепного давления (при ИВЛ).
  • Мониторинг внутричерепного давления: В некоторых случаях устанавливается датчик для прямого измерения давления.
• Устранение причины (если возможно): Например, введение N-ацетилцистеина при передозировке парацетамола (эффективен даже при позднем введении для поддержания функции печени и других органов). Специфическое противовирусное лечение (например, при HBV).
• Поддержание функции почек: Лечение гепаторенального синдрома, при необходимости – почечно-заместительная терапия (гемодиализ).

Трансплантация печени

Трансплантация печени является единственным радикальным и часто жизнеспасающим методом лечения при фульминантном гепатите, когда имеется высокий риск неблагоприятного исхода при консервативной терапии. Решение о необходимости трансплантации принимается экстренно, на основании строгих критериев (например, критерии Королевского колледжа в Лондоне или критерии Клиши).

Критерии для трансплантации учитывают этиологию фульминантного гепатита, возраст пациента и, главное, степень нарушения функции печени, выраженность коагулопатии (МНО/ПТВ) и стадию печеночной энцефалопатии.

Пациенты, соответствующие критериям для трансплантации, срочно включаются в лист ожидания и, при наличии донорского органа, проводится экстренная операция. Успех трансплантации зависит от своевременности ее проведения, состояния пациента и наличия осложнений.

Прогноз

Прогноз при фульминантном гепатите крайне неблагоприятный без трансплантации печени. Смертность при консервативном лечении достигает 80-90% и выше, в основном из-за отека мозга, инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.

При своевременной диагностике, интенсивной поддерживающей терапии и экстренной трансплантации печени прогноз значительно улучшается. Выживаемость после трансплантации может достигать 60-80% и более.

Прогноз также зависит от причины фульминантного гепатита (например, при передозировке парацетамола прогноз при своевременном лечении может быть лучше, чем при вирусной этиологии), возраста пациента (у детей и пожилых прогноз хуже) и скорости развития заболевания.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое фульминантный гепатит?

Это очень тяжелое, быстро развивающееся повреждение печени, которое приводит к печеночной недостаточности и нарушению работы мозга.

Это то же самое, что обычный гепатит?

Нет, обычный гепатит может протекать легко или умеренно. Фульминантный гепатит – это редкая, но очень опасная форма, когда печень разрушается очень быстро.

Почему возникает фульминантный гепатит?

Чаще всего из-за вирусных гепатитов (особенно В, D, Е) или отравлений (например, передозировка парацетамола, ядовитые грибы).

Какие симптомы указывают на фульминантный гепатит?

Очень быстро появляется сильная желтуха, человек становится спутанным, сонливым, может терять сознание, появляются синяки и кровотечения.

Насколько быстро развивается печеночная кома?

При фульминантном гепатите печеночная кома может развиться в течение 7-14 дней после появления желтухи.

Как диагностируют фульминантный гепатит?

По характерной клинической картине и анализам крови: очень высокие печеночные ферменты, высокий билирубин, сильное нарушение свертываемости крови. Ищут причину (вирусы, токсины).

Какое лечение необходимо?

Немедленно госпитализация в реанимацию. Поддерживают функции организма, борются с отеком мозга и кровотечениями. Часто требуется экстренная пересадка печени.

Есть ли шансы на выздоровление без пересадки печени?

Шансы очень низкие. Пересадка печени – часто единственный способ спасти жизнь.

Как предотвратить фульминантный гепатит?

Главное – профилактика вирусных гепатитов (вакцинация от гепатита В), осторожное применение лекарств (особенно парацетамола), избегание контакта с печеночными токсинами (например, ядовитые грибы).

Отказ от ответственности

Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является медицинским советом. Диагностику и лечение фульминантного гепатита должен проводить только квалифицированный врач в условиях специализированного стационара. Не занимайтесь самодиагностикой или самолечением. При появлении признаков желтухи, слабости, нарушений сознания незамедлительно обратитесь за профессиональной медицинской помощью, так как своевременность лечения критически важна.