Энциклопедия здоровья МОСЛОР

Флегмона грыжевого мешка

Флегмона грыжевого мешка представляет собой тяжелое гнойно-воспалительное осложнение, развивающееся в области ущемленной грыжи. По сути, это разлитое гнойное поражение тканей внутри самого грыжевого мешка и окружающих его структур. Данное состояние является жизнеугрожающим и требует немедленной хирургической помощи.

Содержание

Общие сведения

Грыжи передней брюшной стенки являются распространенной хирургической патологией, встречающейся у 3-4% взрослого населения. Наиболее часто диагностируются паховые, бедренные, пупочные и вентральные грыжи. Отсутствие своевременного планового хирургического лечения грыжевого выпячивания значительно повышает риск развития острого осложнения – ущемления. Ущемление грыжи, при котором происходит сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах, может привести к некрозу (омертвению) ущемленных органов. По статистике, около 20% неустраненных грыж осложняются ущемлением.

Флегмона грыжевого мешка является одним из наиболее опасных и трудно поддающихся лечению гнойно-хирургических осложнений ущемленной грыжи, которое развивается примерно у 2,5% пациентов с ущемлением. Основными факторами, увеличивающими риск развития флегмоны, являются позднее обращение пациента за медицинской помощью и затягивание сроков выполнения экстренной операции после ущемления.

Причины и механизм развития флегмоны грыжевого мешка

Флегмона грыжевого мешка всегда является следствием ущемления грыжи. В большинстве случаев (64-68%) в грыжевых воротах сдавливается петля тонкой кишки, реже – большой сальник (16-20%) или толстая кишка (6-8%). У небольшого процента пациентов (4-5%) наблюдается сочетанное ущемление, чаще всего тонкой кишки и сальника.

Непосредственной причиной развития гнойного воспаления является проникновение патогенных микроорганизмов из просвета ущемленной петли кишечника в стерильную вначале полость грыжевого мешка. Основными возбудителями флегмоны грыжевого мешка являются бактерии, населяющие кишечник: энтерококки, стафилококки, кишечная палочка, а также различные виды анаэробных бактерий.

Патогенез заболевания связан с последовательными изменениями, происходящими после ущемления. В момент ущемления кровоснабжение ущемленного органа нарушается, что приводит к венозному застою, ишемии (недостатку кровоснабжения) и отеку стенки кишки. Повышается проницаемость кишечной стенки, и сначала в полость грыжевого мешка пропотевает жидкость из кровеносных сосудов – образуется так называемая грыжевая вода. По мере нарастания ишемии и некроза стенка кишки теряет свою барьерную функцию, и бактериальная флора из просвета кишечника проникает в грыжевой мешок. Инфицирование приводит к быстрому развитию гнойного воспаления – флегмоны, сопровождающейся некрозом и деструкцией тканей самого грыжевого мешка и окружающих структур.

Чем дольше промежуток времени с момента ущемления до оказания медицинской помощи, тем выше риск развития некротических изменений и, как следствие, флегмоны. Вероятность гнойных осложнений также возрастает у ослабленных пациентов, пожилых людей, лиц с иммуносупрессией, а также при таком типе ущемления как пристеночное (рихтеровское), которое может долго оставаться незамеченным из-за менее выраженных симптомов.

Клинические проявления

Флегмона грыжевого мешка обычно развивается через 2-5 дней после ущемления, если пациент не получил своевременной хирургической помощи. Симптомы флегмоны накладываются на уже существующие признаки ущемленной грыжи.

Общие симптомы ущемленной грыжи, предшествующие флегмоне:

  • Сильные боли в области грыжевого выпячивания.
  • Невправимость грыжи.
  • Симптомы кишечной непроходимости (при ущемлении петли кишки): многократная рвота, задержка стула и газов, вздутие живота. При частичном ущемлении кишки (рихтеровском) симптомы непроходимости могут быть выражены меньше – умеренные боли, метеоризм, нерегулярный стул.

Симптомы, указывающие на развитие флегмоны грыжевого мешка:

  • Усиление боли: Боль в области грыжи становится более интенсивной, постоянной, пульсирующей.
  • Выраженные местные воспалительные признаки: Кожа над грыжевым выпячиванием становится ярко-красной, горячей на ощупь, напряженной и отечной. Прикосновение к этой области резко болезненно.
  • Признак флюктуации: При пальпации (ощупывании) в области грыжи может определяться зыбление, свидетельствующее о наличии жидкого гнойного содержимого в грыжевом мешке.
  • Общие признаки интоксикации: Повышение температуры тела (часто до высоких цифр), озноб, выраженная слабость, учащение дыхания и сердцебиения.

На ранних стадиях флегмоны, пока гнойный процесс ограничен стенками грыжевого мешка (благодаря ущемлению, которое препятствует выходу содержимого в брюшную полость), местные признаки могут быть более выраженными, чем общие симптомы интоксикации.

Возможные осложнения

Флегмона грыжевого мешка является крайне опасным состоянием, которое без экстренного и адекватного лечения неизбежно приводит к развитию тяжелых осложнений, часто с летальным исходом.

Наиболее грозные осложнения:

  • Разлитой перитонит: Самое частое и опасное осложнение. Происходит прорыв гноя из грыжевого мешка в свободную брюшную полость вследствие полного расплавления стенок мешка и ущемленной кишки. Перитонит – это воспаление брюшины, сопровождающееся тяжелой интоксикацией, выраженными болями в животе, напряжением мышц брюшной стенки. Летальность при разлитом перитоните, вызванном флегмоной грыжевого мешка, остается высокой и варьируется от 10% до 65% в зависимости от своевременности оказания помощи и общего состояния пациента.
  • Сепсис, септицемия, септический шок: Попадание гноеродных микроорганизмов в системный кровоток может привести к генерализованной инфекции (сепсису), распространению бактерий по всему организму (септицемии) и развитию септического шока – критического состояния с резким падением артериального давления и нарушением функции жизненно важных органов. Риск летального исхода при развитии сепсиса достигает 30-40%.

Учитывая высокий риск этих опасных для жизни состояний, при малейшем подозрении на флегмону грыжевого мешка требуется немедленная госпитализация и экстренное хирургическое вмешательство.

Диагностика флегмоны грыжевого мешка

Диагностика флегмоны грыжевого мешка осуществляется врачом-хирургом и требует экстренной госпитализации пациента в стационар. При наличии явных признаков ущемленной грыжи и местных воспалительных изменений диагноз обычно не вызывает затруднений. Диагностический процесс включает:

  • Сбор анамнеза и физикальный осмотр: Врач выясняет время появления грыжи и симптомов ущемления, наличие предыдущих эпизодов ущемления, а также оценивает местные признаки воспаления над грыжевым выпячиванием (покраснение, отек, болезненность, флюктуация) и наличие признаков кишечной непроходимости.
  • Инструментальные методы исследования:
    • Ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей и органов брюшной полости: Позволяет визуализировать грыжевое выпячивание, оценить его содержимое, выявить признаки воспаления и наличие жидкости в грыжевом мешке, а также обнаружить свободную жидкость в брюшной полости (признак перитонита).
    • Рентгенография органов брюшной полости: Проводится для выявления признаков динамической или механической кишечной непроходимости, таких как раздутые петли кишечника и наличие горизонтальных уровней жидкости (чаши Клойбера). Рентгенография, однако, не позволяет напрямую визуализировать флегмону.
  • Лабораторные анализы: Общий и биохимический анализы крови могут выявить признаки системного воспаления (высокий лейкоцитоз, ускорение СОЭ), нарушения белкового и электролитного обмена, а также повышение уровня маркеров воспаления, таких как прокальцитонин.

Комплексная диагностика позволяет подтвердить диагноз, оценить степень тяжести состояния пациента и спланировать объем экстренного хирургического вмешательства.

Дифференциальная диагностика

В типичных случаях, когда с момента ущемления прошло достаточно времени и имеются выраженные местные признаки воспаления, дифференциальная диагностика флегмоны грыжевого мешка не представляет особых сложностей. Однако в нетипичных ситуациях или при наличии сопутствующих заболеваний необходимо исключить состояния со схожей клинической картиной:

  • Острый аппендицит и аппендикулярный инфильтрат: Могут давать схожие симптомы, особенно если грыжа расположена в паховой области.
  • Паховый лимфаденит: Воспаление лимфатических узлов в паховой области также сопровождается болезненностью и припухлостью.
  • У женщин: Разрыв или перекрут кисты яичника, внематочная беременность могут проявляться болями внизу живота, которые иногда могут имитировать симптомы ущемленной грыжи.
  • При послеоперационных грыжах: Следует исключить серому – скопление серозной жидкости в области послеоперационного рубца.

Тщательный сбор анамнеза, клинический осмотр, данные УЗИ и, при необходимости, других методов визуализации помогают провести дифференциальную диагностику и установить правильный диагноз.

Лечение

Лечение флегмоны грыжевого мешка исключительно хирургическое и выполняется в экстренном порядке. Консервативная терапия является лишь вспомогательной и проводится в до- и послеоперационном периодах для стабилизации состояния пациента и профилактики осложнений.

Хирургическое лечение:

Операция по поводу флегмоны грыжевого мешка является жизненно важной и должна быть выполнена максимально быстро после поступления пациента в стационар. Абсолютных противопоказаний к экстренному хирургическому вмешательству не существует. При тяжелом общем состоянии пациента может проводиться краткая предоперационная подготовка для стабилизации витальных функций.

При флегмоне грыжевого мешка обычно применяется двухэтапное хирургическое вмешательство:

  • Первый этап (экстренный): Основная задача – устранение гнойного очага, удаление некротизированных тканей и предотвращение распространения инфекции. Производится вскрытие грыжевого мешка, удаление гнойного содержимого и омертвевших органов (чаще всего участка ущемленной кишки). Осуществляется тщательная ревизия и санация брюшной полости при наличии признаков перитонита. Резекция некротизированного участка кишки может сопровождаться одномоментным восстановлением непрерывности кишечника (наложение анастомоза). Однако при высоком риске несостоятельности швов (например, из-за тяжелого состояния пациента или выраженного воспаления) может быть выведена временная кишечная стома. На этом же этапе производится дренирование гнойной полости для обеспечения оттока экссудата.
  • Второй этап (отсроченный): Выполняется после купирования гнойно-воспалительного процесса и стабилизации состояния пациента, обычно через несколько месяцев. На этом этапе проводится пластика грыжевых ворот (герниопластика) с использованием местных тканей или сетчатого трансплантата для укрепления брюшной стенки и профилактики рецидива грыжи. Если на первом этапе была выведена стома, во время второго этапа производится реконструктивная операция по восстановлению непрерывности кишечной трубки.

Отказ от герниопластики на первом этапе объясняется высоким риском инфекционных осложнений и несостоятельности швов в условиях гнойного воспаления.

Консервативная терапия:

В послеоперационном периоде назначается комплексное медикаментозное лечение, соответствующее тяжести состояния пациента:

  • Антибиотикотерапия: Назначаются антибиотики широкого спектра действия для борьбы с бактериальной инфекцией и профилактики гнойных осложнений.
  • Инфузионная терапия: Внутривенное введение растворов для детоксикации, коррекции водно-электролитного баланса, восполнения объема циркулирующей крови.
  • Обезболивание: Применение анальгетиков для купирования послеоперационного болевого синдрома.
  • Поддержание функции желудочно-кишечного тракта: В первые дни после операции может применяться зондовое питание, затем пациента постепенно переводят на обычный рацион.
  • Симптоматическая терапия: Направлена на коррекцию других нарушений (например, нормализация артериального давления, поддержание функции почек).

Своевременное и адекватное хирургическое вмешательство в сочетании с интенсивной консервативной терапией являются ключевыми факторами успешного исхода при флегмоне грыжевого мешка.

Прогноз и профилактика

Флегмона грыжевого мешка – это тяжелое осложнение с высоким риском неблагоприятного исхода, как до, так и после операции. Прогноз определяется множеством факторов, включая тяжесть гнойного процесса, наличие и распространенность перитонита или сепсиса, общее состояние пациента, состояние его иммунитета, а также своевременность и качество проведенного хирургического вмешательства и послеоперационного ведения.

Несмотря на достижения современной хирургии, летальность при флегмоне грыжевого мешка остается значительной, особенно при развитии разлитого перитонита.

Единственной эффективной профилактикой флегмоны грыжевого мешка является предотвращение развития ущемленной грыжи. Это достигается путем своевременного планового хирургического лечения любых грыжевых выпячиваний передней брюшной стенки. Пациентам с грыжами рекомендуется обращаться к врачу-хирургу и не откладывать оперативное лечение, чтобы избежать опасных осложнений.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое флегмона грыжевого мешка?

Это тяжелое гнойное воспаление, развивающееся внутри ущемленной грыжи.

Чем опасна флегмона грыжевого мешка?

Она может привести к развитию перитонита (воспаления брюшины) и сепсиса (заражения крови), которые являются жизнеугрожающими состояниями.

Какие симптомы указывают на флегмону грыжевого мешка?

Сильная боль в области грыжи, покраснение, отек, горячая на ощупь кожа над грыжей, возможно наличие зыбления (флюктуации), высокая температура тела, озноб.

Всегда ли флегмона грыжевого мешка сопровождается симптомами кишечной непроходимости?

Симптомы кишечной непроходимости характерны при ущемлении петли кишки. При ущемлении сальника или пристеночном ущемлении симптомы могут быть менее выражены.

Как диагностируется флегмона грыжевого мешка?

Диагноз ставится на основании клинического осмотра, данных УЗИ грыжи и брюшной полости, а также лабораторных признаков воспаления в крови.

Какое лечение требуется при флегмоне грыжевого мешка?

Требуется экстренное хирургическое вмешательство для удаления гноя и некротизированных тканей, часто проводится в два этапа.

Можно ли лечить флегмону грыжевого мешка антибиотиками?

Антибиотики являются важной частью послеоперационного лечения, но не могут заменить хирургическое удаление гнойного очага.

Можно ли предотвратить флегмону грыжевого мешка?

Единственная профилактика – своевременное плановое хирургическое лечение грыжи до развития ущемления.

Отказ от ответственности

Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является медицинским советом или руководством к действию. Флегмона грыжевого мешка – это экстренное хирургическое состояние. При появлении любых симптомов, указывающих на ущемление грыжи или развитие воспаления, необходимо немедленно обратиться за квалифицированной медицинской помощью. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением. Всегда консультируйтесь с врачом.

Дата публикации: 1.05.25