Дивертикулы пищевода

Дивертикулы пищевода представляют собой патологические мешотчатые выпячивания или карманы, образующиеся в стенке пищевода. Эти деформации могут иметь различные размеры и локализацию на протяжении пищеводной трубки, а также различное происхождение. Дивертикулы могут быть истинными, когда выпячиваются все слои стенки пищевода, или ложными (псевдодивертикулы), когда происходит выбухание только слизистой оболочки и подслизистого слоя через дефект в мышечном слое.

Клиническая картина при дивертикулах пищевода варьируется от полного отсутствия симптомов, особенно при небольших размерах дивертикула, до выраженных проявлений, связанных с застоем пищи в мешке, его воспалением или сдавлением окружающих структур. Типичные симптомы включают затруднение глотания (дисфагия), срыгивание непереваренной пищей (регургитация), неприятный запах изо рта и ощущение комка в горле. Диагностика дивертикулов пищевода основана на использовании рентгенографических методов с контрастированием, эндоскопии и функциональных исследований пищевода. Лечение может быть консервативным при бессимптомных и неосложненных формах, но при наличии выраженной симптоматики или осложнений, как правило, требуется хирургическое вмешательство.

Содержание

• Общие сведения
• Классификация дивертикулов пищевода
• Причины и механизм развития
• Клинические проявления по типам дивертикулов
• Диагностика дивертикулов пищевода
• Возможные осложнения
• Лечение
• Прогноз
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)
• Отказ от ответственности

Общие сведения

Пищевод – это мышечная трубка, которая соединяет глотку с желудком и обеспечивает транспорт пищи. Дивертикулы пищевода являются относительно редкой патологией, которая чаще встречается у людей среднего и пожилого возраста. Они могут быть как врожденными, так и приобретенными.

Приобретенные дивертикулы развиваются под воздействием различных факторов, приводящих к ослаблению или деформации стенки пищевода. Наличие дивертикула может нарушать нормальное продвижение пищи, приводить к ее застою в выпячивании и создавать условия для развития воспалительных процессов.

Классификация дивертикулов пищевода

Дивертикулы пищевода классифицируют по нескольким признакам:

По локализации:

• Глоточно-пищеводные (Ценкера) дивертикулы: Располагаются в верхней части пищевода, в области перехода глотки в пищевод (называются также фарингоэзофагеальными). Чаще являются пульсионными и образуются в слабом месте мышечной стенки.
• Дивертикулы средней трети пищевода: Обычно находятся в области бифуркации трахеи (разделения на главные бронхи). Могут быть как тракционными (вызванными внешним натяжением), так и пульсионными.
• Наддиафрагмальные (эпифренальные) дивертикулы: Располагаются в нижней части пищевода, над диафрагмой. Чаще являются пульсионными и ассоциированы с нарушениями моторики нижнего пищеводного сфинктера.

По механизму образования:

• Пульсионные дивертикулы: Образуются в результате повышенного внутрипищеводного давления, "выталкивающего" слизистую оболочку через ослабленные участки мышечного слоя (по сути, являются ложными дивертикулами). Чаще встречаются дивертикулы Ценкера и эпифренальные дивертикулы.
• Тракционные дивертикулы: Возникают из-за внешнего натяжения стенки пищевода воспалительными процессами в окружающих тканях (например, увеличенными лимфатическими узлами при туберкулезе или гистоплазмозе), которые "оттягивают" все слои стенки пищевода, формируя истинный дивертикул. Чаще встречаются дивертикулы средней трети.

По строению стенки:

• Истинные дивертикулы: Стенка образована всеми слоями пищевода (слизистой, подслизистой, мышечной, адвентициальной).
• Ложные (псевдодивертикулы): Выпячиваются только слизистая и подслизистая оболочки через дефект в мышечном слое.

Причины и механизм развития

Причины возникновения дивертикулов пищевода различны и зависят от их типа:

• Нарушения моторики пищевода: Часто являются основной причиной пульсионных дивертикулов. Повышенное давление внутри пищевода при некоординированных сокращениях или спазмах приводит к выбуханию стенки в наиболее слабых местах. Примерами таких нарушений являются ахалазия кардии (нарушение расслабления нижнего пищеводного сфинктера), диффузный эзофагоспазм.
• Врожденная слабость мышечной стенки: Наличие участков с недостаточным развитием мышечного слоя может предрасполагать к формированию пульсионных дивертикулов, особенно в "треугольнике Киллиана" в верхней части пищевода, где часто образуется дивертикул Ценкера.
• Воспалительные процессы в средостении: Хронические воспалительные заболевания легких, лимфатических узлов средостения (например, туберкулез, гистоплазмоз) могут вызывать образование рубцов, которые при сокращении "оттягивают" стенку пищевода, приводя к формированию тракционных дивертикулов.
• Травмы пищевода или хирургические вмешательства: В редких случаях могут способствовать образованию дивертикулов.

Клинические проявления по типам дивертикулов

Симптоматика при дивертикулах пищевода напрямую зависит от их размера, локализации и наличия осложнений. Небольшие дивертикулы могут быть полностью бессимптомными и являться случайной находкой при обследовании.

Симптомы дивертикула Ценкера:

Наиболее часто встречаются и проявляются в виде:

• Ощущение комка или инородного тела в горле.
• Дисфагия (затруднение глотания), которая может усиливаться по мере роста дивертикула и накопления в нем пищи.
• Регургитация (срыгивание) непереваренной пищей, часто через некоторое время после еды, иногда ночью.
• Неприятный запах изо рта (галитоз), связанный с застоем и разложением остатков пищи в дивертикуле.
• Кашель, першение в горле, особенно в горизонтальном положении или при наклонах, из-за попадания содержимого дивертикула в дыхательные пути (аспирация).
• Гиперсаливация (повышенное слюноотделение).

По мере увеличения дивертикула может появиться выпячивание на шее, которое увеличивается во время еды.

Симптомы дивертикулов средней трети пищевода:

Часто протекают бессимптомно или проявляются неспецифическими симптомами:

• Дисфагия, которая может быть связана как с самим дивертикулом, так и с основным заболеванием, вызвавшим его (например, лимфаденит).
• Боль в грудной клетке.
• Кашель.

Симптомы обычно менее выражены, чем при дивертикуле Ценкера.

Симптомы эпифренальных дивертикулов:

Часто ассоциированы с нарушениями моторики пищевода и могут включать:

• Дисфагия, часто связанная с нарушением расслабления нижнего пищеводного сфинктера.
• Боль в грудной клетке, иногда имитирующая стенокардию.
• Регургитация, особенно в горизонтальном положении.
• Изжога, если дивертикул сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Диагностика дивертикулов пищевода

Диагностика дивертикулов пищевода требует комплексного подхода и использования различных методов исследования.

• Рентгенография пищевода с контрастированием (бариевый пассаж): Является основным методом диагностики. При проведении исследования пациент глотает контрастное вещество (сульфат бария), которое заполняет пищевод и дивертикул, делая их видимыми на рентгеновских снимках. Метод позволяет определить наличие, локализацию, размер и форму дивертикула, а также оценить проходимость пищевода и наличие нарушений моторики.
• Эзофагоскопия (фиброэзофагогастродуоденоскопия): Эндоскопическое исследование позволяет осмотреть слизистую оболочку пищевода и устье дивертикула. Метод полезен для оценки состояния стенки дивертикула, выявления признаков воспаления, наличия остатков пищи, исключения опухолей или других патологий в области дивертикула. Однако введение эндоскопа в устье дивертикула требует осторожности во избежание перфорации.
• Манометрия пищевода: Исследование моторики пищевода позволяет оценить давление в сфинктерах и сократительную активность стенок пищевода. Манометрия помогает выявить сопутствующие нарушения моторики, которые часто являются причиной формирования пульсионных дивертикулов (например, ахалазия).
• Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) органов грудной клетки: Могут быть использованы для более детальной оценки размеров дивертикула, его взаимоотношения с окружающими органами, выявления осложнений (воспаление, перфорация).

Выбор методов диагностики зависит от предполагаемого типа дивертикула, клинической картины и наличия сопутствующих заболеваний.

Возможные осложнения

Наличие дивертикула пищевода, особенно большого размера, может приводить к развитию серьезных осложнений:

• Дивертикулит: Воспаление стенки дивертикула, вызванное застоем и разложением остатков пищи. Проявляется болью, лихорадкой, увеличением дивертикула.
• Кровотечение: Может возникнуть из-за травматизации слизистой оболочки дивертикула твердой пищей или при наличии воспаления.
• Перфорация дивертикула: Разрыв стенки дивертикула с выходом его содержимого в средостение или грудную полость, что приводит к развитию медиастинита (воспаления средостения) или плеврита (воспаления плевры). Это жизнеугрожающее состояние, требующее экстренной хирургической помощи.
• Аспирационная пневмония: Попадание содержимого дивертикула в дыхательные пути, особенно во время сна, может вызвать воспаление легких.
• Образование свищей: В редких случаях дивертикул может прорваться в соседние органы (например, трахею, бронхи), образуя пищеводно-трахеальный или пищеводно-бронхиальный свищ.
• Малигнизация: В очень редких случаях в стенке хронического дивертикула может развиться злокачественная опухоль.

Риск осложнений выше при больших дивертикулах и при наличии длительного застоя пищи.

Лечение дивертикулов пищевода

Тактика лечения дивертикулов пищевода определяется размером дивертикула, типом, локализацией, выраженностью симптомов и наличием осложнений.

Консервативное лечение:

Применяется при небольших, бессимптомных дивертикулах или при наличии противопоказаний к операции. Включает:

• Диетотерапия: Тщательное пережевывание пищи, прием мягкой, протертой пищи, обильное питье во время еды для облегчения прохождения пищи.
• Положение тела: Избегание горизонтального положения сразу после еды, сон с приподнятым изголовьем для предотвращения регургитации и аспирации.
• Тщательный уход за полостью рта: Для уменьшения неприятного запаха изо рта.
• Лечение сопутствующих заболеваний: Например, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или нарушений моторики пищевода.

Консервативное лечение не устраняет дивертикул, но может уменьшить выраженность симптомов.

Хирургическое лечение:

Является основным методом при наличии выраженных симптомов, больших размерах дивертикула или развитии осложнений. Цель операции – удаление дивертикула и, при необходимости, коррекция сопутствующих нарушений моторики.

Типы хирургических вмешательств:

• Дивертикулэктомия: Хирургическое иссечение дивертикула. Является основным методом.
• Миотомия: Рассечение мышц пищевода в области, где формируется дивертикул или имеется спазм. Часто выполняется одновременно с дивертикулэктомией, особенно при пульсионных дивертикулах (например, миотомия перстневидно-глоточной мышцы при дивертикуле Ценкера, миотомия нижнего пищеводного сфинктера при эпифренальном дивертикуле, ассоциированном с ахалазией).
• Инвагинация дивертикула: Вворачивание стенок небольшого дивертикула в просвет пищевода с последующим ушиванием. Применяется реже, может приводить к рецидивам.

Хирургическое вмешательство может выполняться открытым способом (через разрез на шее или грудной клетке) или с использованием малоинвазивных технологий (эндоскопически или лапароскопически), что сокращает период реабилитации. Эндоскопическое лечение дивертикула Ценкера (перегородчатая миотомия) является современным методом, позволяющим рассечь мышечную перегородку между пищеводом и дивертикулом.

Выбор конкретного вида операции зависит от типа, размера и локализации дивертикула, наличия сопутствующих заболеваний и общего состояния пациента.

Прогноз

Прогноз при дивертикулах пищевода зависит от их типа, размера, наличия осложнений и своевременности лечения. Бессимптомные небольшие дивертикулы имеют благоприятный прогноз и не требуют активного лечения.

При наличии симптомов или осложнений прогноз без лечения ухудшается из-за риска прогрессирования заболевания, развития кровотечений, аспирационной пневмонии или перфорации. Хирургическое лечение при дивертикулах пищевода, как правило, эффективно в устранении симптомов и предотвращении осложнений. Однако, как и любое хирургическое вмешательство, оно сопряжено с определенными рисками (кровотечение, перфорация, несостоятельность швов, рецидив дивертикула). При успешном лечении качество жизни пациентов значительно улучшается.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое дивертикул пищевода?

Дивертикул пищевода — это мешотчатое выпячивание или карман в стенке пищевода.

Какие бывают типы дивертикулов пищевода?

Их классифицируют по расположению (Ценкера, средней трети, эпифренальные) и механизму образования (пульсионные и тракционные).

Какие симптомы могут указывать на наличие дивертикула пищевода?

Затруднение глотания, срыгивание непереваренной пищей, неприятный запах изо рта, ощущение комка в горле. Симптомы зависят от типа и размера дивертикула.

Насколько опасно это заболевание?

Небольшие дивертикулы могут быть безвредны, но большие могут вызывать осложнения, такие как воспаление, кровотечение, аспирация или даже перфорация.

Как диагностируют дивертикулы пищевода?

Основной метод — рентгенография пищевода с контрастом. Также используют эзофагоскопию и манометрию.

Как лечат дивертикулы пищевода?

При выраженных симптомах или осложнениях проводится хирургическое удаление дивертикула (дивертикулэктомия), часто в сочетании с коррекцией моторики пищевода. При бессимптомных формах возможно консервативное ведение.

Может ли дивертикул пищевода перерасти в рак?

Риск злокачественного перерождения в стенке дивертикула очень низок, но теоретически существует.

Всегда ли требуется операция при дивертикуле пищевода?

Нет, операция показана при наличии выраженных симптомов, больших размерах дивертикула или развитии осложнений. Бессимптомные дивертикулы могут просто наблюдаться.

Отказ от ответственности

Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является руководством к самодиагностике или самолечению. При подозрении на дивертикул пищевода или наличии симптомов со стороны пищевода необходимо обратиться к квалифицированному медицинскому специалисту (гастроэнтерологу или хирургу) для постановки точного диагноза, определения типа дивертикула и назначения адекватного лечения.