Деформации грудной клетки у детей

Деформации грудной клетки у детей представляют собой аномалии развития или приобретенные изменения формы костного каркаса грудной клетки, включающего грудину, ребра и соединяющие их хрящи. Эти изменения могут варьировать по степени выраженности от легких, едва заметных, до значительных, влияющих на функцию внутренних органов и внешний вид ребенка. Деформации могут быть как врожденными, присутствующими с рождения, так и приобретенными, развивающимися в первые годы или в подростковом возрасте под воздействием различных факторов. Патология грудной клетки у детей является не только косметической проблемой, но и может приводить к нарушениям в работе дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также оказывать существенное психологическое воздействие на ребенка и его родителей. Своевременная диагностика, определение типа и степени тяжести деформации, а также выбор оптимальной тактики лечения являются ключевыми для предотвращения прогрессирования и минимизации негативных последствий.

Содержание

• Общие сведения о деформациях грудной клетки у детей
• Типы деформаций грудной клетки
• Причины и факторы риска
• Патогенез
• Клинические проявления и симптомы
• Диагностика деформаций грудной клетки у детей
• Дифференциальная диагностика
• Консервативное лечение
• Хирургическое лечение
• Возможные осложнения
• Прогноз и профилактика
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)
• Отказ от ответственности

Общие сведения о деформациях грудной клетки у детей

Деформации грудной клетки являются относительно распространенными среди детей и подростков. Наиболее часто встречающимися являются воронкообразная и килевидная деформации, на долю которых приходится подавляющее большинство случаев. Эти аномалии развития чаще выявляются у мальчиков, чем у девочек.

Важно понимать, что грудная клетка выполняет не только защитную функцию для внутренних органов, но и играет ключевую роль в процессе дыхания, обеспечивая механику вдоха и выдоха. Значительные деформации могут ограничивать объем легких, нарушать их нормальное расправление, а также оказывать давление на сердце, что потенциально может привести к функциональным нарушениям.

Эстетический дефект, вызванный деформацией, часто становится причиной психологических проблем у детей и особенно у подростков, влияя на их самооценку, социализацию и качество жизни. Поэтому при ведении пациентов с деформациями грудной клетки необходимо учитывать не только медицинские, но и психологические аспекты.

Типы деформаций грудной клетки

Деформации грудной клетки у детей классифицируются по характеру изменения ее формы.

Наиболее распространенные типы:

• Воронкообразная грудная клетка (Pectus excavatum): Самый частый тип деформации. Характеризуется вдавлением грудины и прилегающих реберных хрящей внутрь грудной полости. Глубина и форма воронки могут быть различными – симметричными или асимметричными. Тяжесть деформации может нарастать с возрастом, особенно в период интенсивного роста.
• Килевидная грудная клетка (Pectus carinatum): Характеризуется выпячиванием грудины вперед, напоминая киль лодки или птичью грудь. Встречается реже, чем воронкообразная деформация. Может быть симметричной или асимметричной, затрагивать верхнюю или нижнюю часть грудины. Часто становится более выраженной в период полового созревания.

Более редкие типы и ассоциированные состояния:

• Смешанные деформации: Сочетание признаков воронкообразной и килевидной деформаций.
• Синдром Поланда: Редкое врожденное состояние, характеризующееся односторонним недоразвитием большой грудной мышцы и часто сопровождающееся аномалиями ребер, лопатки и верхней конечности на той же стороне.
• Щелевидная грудина (Cleft sternum): Редкая врожденная аномалия, при которой грудина не полностью срастается, образуя расщелину различной степени выраженности.
• Деформации, связанные со сколиозом: Выраженное искривление позвоночника (сколиоз) может приводить к ротации позвонков и ребер, вызывая деформацию грудной клетки (реберный горб).
• Деформации, связанные с другими синдромами: Некоторые генетические синдромы (например, синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса, синдром Нунан) могут сопровождаться аномалиями развития костной системы, включая деформации грудной клетки.

Точное определение типа деформации имеет значение для выбора тактики лечения.

Причины и факторы риска

Причины возникновения деформаций грудной клетки у детей могут быть различными, в зависимости от того, является ли деформация врожденной или приобретенной.

Причины врожденных деформаций:

• Идиопатический характер: В большинстве случаев точная причина развития врожденных деформаций (воронкообразной, килевидной) остается неизвестной. Предполагается, что это результат нарушений развития хрящевой и костной ткани грудной клетки на эмбриональном этапе.
• Генетические факторы: Установлено, что во многих случаях существует наследственная предрасположенность. Деформации грудной клетки могут встречаться у нескольких членов одной семьи. Иногда они являются одним из проявлений генетических синдромов (синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса, гомоцистинурия и др.), связанных с нарушениями в соединительной ткани.
• Внутриутробные факторы: Возможно, влияние оказывают определенные условия внутриутробного развития, такие как внутриутробное давление, положение плода.

Причины приобретенных деформаций:

• Рахит: Дефицит витамина D в раннем детстве приводит к нарушению минерализации костей, делая их мягкими и податливыми. Недостаточная жесткость костей грудной клетки под воздействием мышечного тонуса и внутригрудного давления может приводить к ее деформации ("рахитическая" грудная клетка).
• Хронические заболевания легких: Длительно текущие обструктивные или рестриктивные заболевания легких (например, тяжелая бронхиальная астма, муковисцидоз, хроническая пневмония) могут влиять на механику дыхания и со временем приводить к изменению формы грудной клетки.
• Нейромышечные заболевания: Заболевания, поражающие нервную систему или мышцы (например, спинальная мышечная атрофия, мышечные дистрофии), могут вызывать слабость дыхательных мышц и мышц туловища, что предрасполагает к развитию деформаций грудной клетки и сколиоза.
• Искривления позвоночника (Сколиоз, Кифоз): Значительные деформации позвоночника влияют на положение и форму ребер, вызывая асимметрию и деформацию грудной клетки.
• Травмы и операции: Травмы грудной клетки или хирургические вмешательства на ней могут привести к вторичным деформациям в процессе заживления.

Выявление причины приобретенной деформации важно для определения тактики лечения основного заболевания.

Патогенез

Патогенез деформаций грудной клетки у детей определяется механизмом их возникновения (врожденный порок развития или приобретенное изменение) и влияет на функциональное состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

• Нарушение развития костно-хрящевого каркаса (врожденные формы): Связано с генетическими факторами или нарушениями эмбриогенеза, приводящими к аномальному росту и формированию грудины и реберных хрящей. При воронкообразной деформации происходит избыточный рост реберных хрящей, которые изгибаются кзади, вталкивая грудину внутрь. При килевидной деформации также происходит избыточный рост хрящей, но они изгибаются кпереди, выталкивая грудину наружу.
• Влияние на механику дыхания: Деформации грудной клетки могут ограничивать ее подвижность и способность расширяться при вдохе. Это приводит к снижению жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и общего объема легких, нарушая легочную вентиляцию по рестриктивному типу. При выраженных деформациях могут возникать проблемы с экскурсией диафрагмы и других дыхательных мышц.
• Воздействие на сердце: При выраженной воронкообразной деформации вдавленная грудина может смещать сердце влево и оказывать прямое давление на его отделы, чаще на правый желудочек. Это может приводить к нарушению наполнения сердца кровью, особенно при физической нагрузке, и вызывать симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы.
• Нарушение осанки и сколиоз: Деформации грудной клетки могут способствовать формированию неправильной осанки и развитию вторичного сколиоза (искривления позвоночника).
• Психологическое воздействие: Видимый косметический дефект может приводить к развитию комплексов, низкой самооценки, трудностям в общении со сверстниками, особенно в подростковом возрасте.

Степень функциональных нарушений и психологических проблем, как правило, прямо пропорциональна выраженности деформации.

Клинические проявления и симптомы

Симптомы деформаций грудной клетки у детей разнообразны и зависят от типа, степени тяжести деформации, возраста ребенка и наличия сопутствующих заболеваний.

Основные клинические проявления:

• Косметический дефект: Самый очевидный признак. Видимое изменение формы грудной клетки (вдавление или выпячивание грудины, асимметрия). Степень выраженности может быть различной и нарастать с ростом ребенка.
• Нарушения дыхания:
  • Одышка: Чувство нехватки воздуха, особенно при физической нагрузке. При тяжелых деформациях может возникать и в покое.
  • Быстрая утомляемость, снижение толерантности к физическим нагрузкам: Ребенок не может выполнять физические упражнения наравне со сверстниками, быстрее устает при активных играх.
  • Частые респираторные заболевания: Дискуссионный симптом. Некоторыми авторами связывается с нарушением вентиляции легких, однако прямая причинно-следственная связь не всегда очевидна.
  • Кашель, свистящее дыхание: Могут наблюдаться, особенно если деформация сочетается с бронхообструктивным синдромом или другими заболеваниями легких.
• Симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы:
  • Учащенное сердцебиение (тахикардия).
  • Ощущение перебоев в работе сердца.
  • Боли в области сердца или грудной клетке.
  • Шумы в сердце: Могут выслушиваться из-за смещения или сдавления сердца.
  • Редко – головокружения, обмороки (при выраженном нарушении наполнения сердца).
• Боль: Может возникать в области грудины, ребер или спины, связанная с растяжением связок, мышц или сопутствующим сколиозом.
• Нарушение осанки: Сутулость, асимметрия плеч, лопаток.
• Психологические проблемы: Смущение из-за внешнего вида, избегание ситуаций, где нужно раздеваться (бассейн, пляж), низкая самооценка, социальная изоляция.

Важно отметить, что при легких и умеренных деформациях у большинства детей может не быть выраженных функциональных нарушений, и основной жалобой является именно косметический дефект.

Диагностика деформаций грудной клетки у детей

Диагностика деформаций грудной клетки у детей включает в себя клинический осмотр, специальные измерения и инструментальные методы исследования для оценки степени тяжести, влияния на внутренние органы и выявления сопутствующей патологии.

Основные методы диагностики:

• Клинический осмотр: Визуальная оценка формы грудной клетки, ее симметрии, степени вдавления или выпячивания грудины, наличия других скелетных аномалий (сколиоз). Пальпация грудной клетки для определения ее подвижности и эластичности. Оценка осанки.
• Торакометрия: Измерение различных параметров грудной клетки с помощью специальных инструментов (например, циркуля, ленты). Измеряются переднезадний и боковой размеры грудной клетки, глубина или высота деформации. Рассчитываются индексы, отражающие степень тяжести деформации (например, Индекс Галлера на КТ для воронкообразной грудной клетки – соотношение поперечного размера грудной клетки к минимальному переднезаднему размеру).
• Рентгенологические методы:
  • Рентгенография грудной клетки: В переднезадней и боковой проекциях. Позволяет оценить общую форму грудной клетки, положение сердца и легких.
  • Компьютерная томография (КТ) грудной клетки: Самый информативный метод для детальной оценки деформации. Позволяет точно измерить глубину/высоту деформации, рассчитать индексы, определить степень сдавления или смещения сердца и легких. Используется при планировании хирургического лечения.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) грудной клетки: Может использоваться как альтернатива КТ, особенно у детей, когда необходимо минимизировать лучевую нагрузку. Хорошо визуализирует мягкие ткани.
  • Рентгенография позвоночника: В прямой и боковой проекциях для выявления или оценки степени сколиоза, который часто сопутствует деформациям грудной клетки.
• Функциональные исследования:
  • Исследование функции внешнего дыхания (ФВД, спирометрия): Для оценки объема легких (жизненной емкости легких), скорости потоков воздуха. Позволяет выявить рестриктивные нарушения вентиляции.
  • Эхокардиография (УЗИ сердца): Для оценки размеров и функции сердца, выявления сдавления камер сердца, оценки клапанов.
  • Электрокардиография (ЭКГ): Для оценки электрической активности и ритма сердца.
  • Тест с физической нагрузкой: Для объективной оценки переносимости физических нагрузок и выявления ограничений.
• Консультации смежных специалистов: Может потребоваться консультация кардиолога, пульмонолога, генетика (при подозрении на синдромальную патологию).

Комплексное обследование позволяет не только установить диагноз, но и определить оптимальную тактику ведения пациента.

Дифференциальная диагностика

При наличии изменений формы грудной клетки у детей необходимо провести дифференциальную диагностику с рядом других состояний, которые могут иметь схожие проявления или сопутствовать деформации.

• Рахит: В активной фазе рахита могут наблюдаться изменения формы грудной клетки ("рахитическая" грудная клетка, "четки" на ребрах). Деформации, вызванные рахитом, могут уменьшаться или исчезать после лечения основного заболевания.
• Сколиоз и кифоз: Выраженные искривления позвоночника могут приводить к вторичным деформациям грудной клетки (реберный горб при сколиозе). В этих случаях первичной проблемой является деформация позвоночника.
• Нейромышечные заболевания: Могут приводить к слабости дыхательной мускулатуры и мышц туловища, что способствует развитию деформаций грудной клетки и позвоночника.
• Врожденные аномалии позвоночника: Могут влиять на развитие грудной клетки.
• Опухоли грудной стенки: Редкие состояния, которые могут проявляться локальным выпячиванием или деформацией. Диагностируются с помощью методов визуализации (КТ, МРТ) и биопсии.
• Плевральный выпот или пневмоторакс: Скопление жидкости или воздуха в плевральной полости может вызывать асимметрию грудной клетки, но это острые состояния, сопровождающиеся выраженной дыхательной недостаточностью.
• Кисты или другие образования в грудной полости: Могут сдавливать грудную клетку изнутри, вызывая деформацию.

Тщательный сбор анамнеза, физикальный осмотр и методы визуализации (рентген, КТ, МРТ) помогают провести точную дифференциальную диагностику.

Консервативное лечение

Консервативное лечение деформаций грудной клетки у детей применяется при легких и умеренных формах деформаций, при гибкой грудной клетке (чаще у детей младшего возраста), а также как подготовительный этап перед возможным хирургическим лечением или в случаях, когда операция противопоказана.

Основные методы консервативного лечения:

• Лечебная физическая культура (ЛФК) и гимнастика: Комплексы упражнений, направленные на укрепление мышц спины и грудной клетки, улучшение осанки, увеличение подвижности грудной клетки и объема легких. Упражнения подбираются индивидуально, часто включают дыхательную гимнастику. Регулярные занятия могут помочь замедлить прогрессирование деформации и улучшить функцию дыхания.
• Массаж: Массаж мышц спины и грудной клетки может способствовать улучшению мышечного тонуса, кровообращения и эластичности тканей.
• Коррекция осанки: Специальные упражнения и контроль за положением тела.
• Вакуумный колокол (для воронкообразной грудной клетки): Это внешний неинвазивный метод лечения. Специальное приспособление (колокол) прикладывается к области вдавления на грудной клетке, и с помощью насоса создается отрицательное давление, которое приподнимает грудину. Метод требует регулярного использования (несколько часов в день, возможно, во время сна) в течение длительного времени (от нескольких месяцев до нескольких лет). Наиболее эффективен у детей и подростков с гибкой грудной клеткой и не резко выраженной деформацией.
• Использование внешних ортезов (корсетов) (для килевидной грудной клетки): Индивидуально изготовленные компрессионные корсеты, которые оказывают постоянное давление на выступающую часть грудины, постепенно корригируя деформацию. Эффективны в период роста, требуют длительного и регулярного ношения.
• Лечение основного заболевания: Если деформация является приобретенной, лечение основного заболевания (рахит, сколиоз, заболевания легких) является первостепенным.

Эффективность консервативного лечения во многом зависит от степени тяжести деформации, возраста ребенка, регулярности и правильности выполнения рекомендаций.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение деформаций грудной клетки у детей проводится при выраженных формах деформаций, наличии функциональных нарушений со стороны дыхательной или сердечно-сосудистой систем, при прогрессировании деформации, несмотря на консервативное лечение, а также при выраженном психологическом дискомфорте у пациента. Оптимальный возраст для проведения операции обычно приходится на подростковый период (после 12-14 лет), когда грудная клетка еще достаточно податлива, но ребенок уже может соблюдать рекомендации в послеоперационном периоде.

Основные методы хирургического лечения:

• Операции при воронкообразной грудной клетке (Pectus excavatum):
  • Операция Насса (Nuss procedure): Минимально инвазивный метод. Через небольшие разрезы по бокам грудной клетки под вдавленную грудину проводится специальная изогнутая металлическая пластина (балка), которая переворачивается, выталкивая грудину вперед. Балка фиксируется и остается в организме на 2-4 года, а затем удаляется. Это наиболее распространенный метод в современной хирургии деформаций грудной клетки.
  • Модифицированная операция Равича (Modified Ravitch procedure): Традиционный "открытый" метод. Выполняется через разрез по средней линии грудины. Удаляются деформированные реберные хрящи, грудина пересекается (остеотомия) и устанавливается в правильное положение, фиксируется с помощью пластин или балки. Более инвазивная операция, но может быть эффективна при сложных, асимметричных или рецидивирующих деформациях.
• Операции при килевидной грудной клетке (Pectus carinatum):
  • Хирургическое иссечение деформированных реберных хрящей и резекция (удаление части) или остеотомия грудины с последующей фиксацией в правильном положении. Объем операции зависит от степени и локализации деформации. Может быть выполнена как открытым, так и минимально инвазивным доступом.
• Хирургическое лечение других типов деформаций: Зависит от конкретной аномалии (например, закрытие расщелины грудины, коррекция реберного горба при сколиозе).

Выбор метода операции осуществляется хирургом-ортопедом или торакальным хирургом индивидуально, с учетом всех особенностей деформации и состояния пациента. После операции требуется период реабилитации.

Возможные осложнения

Деформации грудной клетки и проводимое лечение (особенно хирургическое) могут быть связаны с риском развития различных осложнений.

Осложнения, связанные непосредственно с деформацией:

• Прогрессирование деформации с возрастом.
• Нарастание функциональных нарушений дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
• Развитие или усугубление сколиоза.
• Хроническая боль в грудной клетке.
• Психологические проблемы.

Осложнения хирургического лечения:

• Ранние послеоперационные осложнения:
  • Боль в области операции.
  • Инфекционные осложнения (воспаление раны, эмпиема плевры).
  • Пневмоторакс (скопление воздуха в плевральной полости, приводящее к спадению легкого).
  • Гемоторакс (скопление крови в плевральной полости).
  • Кровотечение.
  • Нарушения ритма сердца.
• Поздние осложнения:
  • Смещение или миграция установленной балки (при операции Насса).
  • Рецидив деформации после удаления балки или пластин.
  • Необходимость повторной операции.
  • Образование грубых послеоперационных рубцов.
  • Ограничение подвижности грудной клетки.

Риск осложнений зависит от типа и сложности операции, опыта хирурга, общего состояния пациента и соблюдения рекомендаций в послеоперационном периоде.

Прогноз и профилактика

Прогноз при деформациях грудной клетки у детей варьирует в зависимости от типа и степени тяжести деформации, наличия сопутствующих заболеваний и своевременности начала лечения.

• При легких формах: Прогноз благоприятный. Деформация может не прогрессировать или незначительно влиять на функцию органов. Косметический дефект минимален.
• При умеренных и тяжелых формах: При отсутствии лечения возможны прогрессирование деформации, нарастание функциональных нарушений и значительный психологический дискомфорт.
• После хирургической коррекции: В большинстве случаев удается добиться значительного улучшения формы грудной клетки, устранения или уменьшения функциональных нарушений и улучшения качества жизни, включая психологический аспект. Однако, возможны осложнения и рецидивы.

Ранняя диагностика и выбор оптимальной тактики лечения (консервативное или хирургическое) играют решающую роль в достижении наилучшего результата.

Первичная профилактика врожденных деформаций грудной клетки, как правило, невозможна, поскольку их причины часто связаны с генетическими факторами или нарушениями внутриутробного развития.

Меры, способствующие профилактике приобретенных деформаций и более раннему выявлению:

• Профилактика и лечение рахита: Обеспечение достаточного поступления витамина D и кальция с пищей, пребывание на солнце.
• Своевременное выявление и лечение заболеваний легких и позвоночника: Адекватное лечение хронических респираторных заболеваний и коррекция сколиоза могут предотвратить или замедлить развитие вторичных деформаций грудной клетки.
• Регулярные профилактические осмотры педиатром и узкими специалистами (ортопедом, хирургом): Позволяют своевременно выявить деформацию на ранней стадии, когда консервативное лечение наиболее эффективно.
• Внимательное отношение родителей к внешнему виду ребенка: Обращение к врачу при появлении любых изменений формы грудной клетки.

Информирование родителей о возможных деформациях грудной клетки и важности своевременного обращения к специалисту является ключевым элементом профилактики неблагоприятных последствий.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое деформация грудной клетки у ребенка?

Это изменение формы грудной клетки (грудины и ребер), которое может быть врожденным или появиться с возрастом.

Какие бывают основные виды деформаций?

Чаще всего встречаются воронкообразная (впалая) и килевидная (выступающая) деформации.

Опасны ли деформации грудной клетки для здоровья?

Легкие деформации обычно не влияют на здоровье. Тяжелые деформации могут сдавливать легкие и сердце, вызывая одышку, быструю утомляемость и проблемы с сердцем.

Почему у детей возникают деформации грудной клетки?

Врожденные деформации часто имеют генетические причины или связаны с нарушениями внутриутробного развития. Приобретенные деформации могут быть вызваны рахитом, сколиозом, заболеваниями легких.

В каком возрасте обычно выявляют деформации грудной клетки?

Врожденные деформации заметны с рождения или в первые годы жизни. Приобретенные могут стать более заметными в периоды активного роста, например, в подростковом возрасте.

Как диагностируют деформации грудной клетки?

Врач осматривает ребенка, измеряет грудную клетку. Для точной оценки делают рентген или КТ грудной клетки. Также проводят тесты для проверки работы легких и сердца (ФВД, ЭхоКГ).

Всегда ли нужна операция при деформации грудной клетки?

Нет. При легких деформациях может быть достаточно консервативного лечения (ЛФК, массаж). Операция показана при выраженных деформациях, наличии симптомов или сильном психологическом дискомфорте.

Какие методы лечения применяются?

Консервативное лечение включает ЛФК, массаж, иногда вакуумный колокол или корсет. Хирургическое лечение – это операции по коррекции формы грудной клетки (например, операция Насса или Равича).

В каком возрасте лучше делать операцию?

Чаще всего операции проводят в подростковом возрасте, когда грудная клетка уже сформировалась, но еще достаточно гибкая.

Может ли деформация вернуться после операции?

Рецидивы возможны, но при правильном выполнении операции и соблюдении рекомендаций врача риск минимален.

Отказ от ответственности

Данная статья носит исключительно информационный характер и не является руководством по самодиагностике или самолечению. В случае возникновения каких-либо вопросов или симптомов, связанных со здоровьем, необходимо обратиться за консультацией к квалифицированному медицинскому специалисту.