Безболевой тиреоидит

Безболевой тиреоидит, также известный как молчащий тиреоидит или лимфоцитарный тиреоидит с транзиторным тиреотоксикозом, представляет собой воспалительное заболевание щитовидной железы, отличительной чертой которого является отсутствие болезненности или дискомфорта в области железы. Это состояние относится к аутоиммунным патологиям, при которых собственная иммунная система организма атакует клетки щитовидной железы, вызывая их повреждение и разрушение. Безболевой тиреоидит часто протекает в виде характерных сменяющих друг друга фаз нарушения функции щитовидной железы и в большинстве случаев заканчивается полным восстановлением.

Важной и наиболее распространенной формой безболевого тиреоидита является послеродовой тиреоидит, который развивается у женщин в течение первого года после родов. Однако, безболевой тиреоидит может возникать и вне связи с беременностью и родами (спорадическая форма).

Содержание

• Общие сведения и связь с другими тиреоидитами
• Причины и факторы риска
• Клинические фазы и симптомы
• Диагностика
• Дифференциальная диагностика
• Лечение
• Прогноз
• Профилактика
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)
• Отказ от ответственности

Общие сведения и связь с другими тиреоидитами

Безболевой тиреоидит был впервые выделен как отдельная нозологическая форма в 1970-х годах. Несмотря на различные синонимы, суть патологического процесса заключается в лимфоцитарной инфильтрации (скоплении лимфоцитов – клеток иммунной системы) и разрушении фолликулярных клеток щитовидной железы, вырабатывающих тиреоидные гормоны (тироксин - Т4 и трийодтиронин - Т3). Из-за повреждения клеток происходит выход уже синтезированных гормонов в кровь, что приводит к временному избытку тиреоидных гормонов (тиреотоксикозу).

Безболевой тиреоидит рассматривается многими исследователями как вариант аутоиммунного тиреоидита Хашимото, отличающийся от классической формы отсутствием зоба (значительного увеличения щитовидной железы) и характерным транзиторным (преходящим) течением фаз нарушения функции. Также существует точка зрения, что это форма подострого тиреоидита, но без болевого синдрома, характерного для его классического вирусного варианта.

Причины и факторы риска

Точные причины, запускающие безболевой тиреоидит, до конца не установлены. Наиболее вероятной является аутоиммунная природа, при которой у генетически предрасположенных лиц под воздействием определенных триггеров нарушается иммунная толерантность к собственным тканям щитовидной железы.

Предполагаемые факторы риска и триггеры:

• Генетическая предрасположенность: Наличие определенных генов, связанных с регуляцией иммунного ответа (например, некоторые варианты HLA).
• Аутоиммунные заболевания в анамнезе или у ближайших родственников.
• Вирусные инфекции: Хотя прямая причинно-следственная связь с конкретными вирусами (например, ОРВИ) часто не доказана, считается, что вирусные инфекции могут выступать в роли триггеров, особенно у лиц с аутоиммунной предрасположенностью.
• Стресс.
• Беременность и послеродовой период: Беременность вызывает изменения в иммунной системе, а после родов происходит ее "перезагрузка", что может спровоцировать развитие послеродового тиреоидита у предрасположенных женщин.
• Прием некоторых лекарственных препаратов: Интерферон-альфа, интерлейкин-2, амиодарон, литий.

Происходит инфильтрация щитовидной железы лимфоцитами и плазматическими клетками, повреждение тиреоцитов и высвобождение из них гормонов.

Клинические фазы и симптомы

Безболевой тиреоидит обычно протекает в виде трех последовательных фаз нарушения функции щитовидной железы, хотя у некоторых пациентов могут проявляться только одна или две фазы.

1. Фаза тиреотоксикоза (гипертиреоза):

Продолжается обычно от 1 до 3 месяцев. Обусловлена выходом большого количества тиреоидных гормонов в кровь из разрушенных клеток. Основное отличие от других тиреоидитов – отсутствие боли в области щитовидной железы. Сама железа может быть нормального размера или слегка увеличена, плотная, но безболезненная при пальпации.

Симптомы тиреотоксикоза:

• Учащенное сердцебиение (тахикардия), перебои в работе сердца.
• Нервозность, раздражительность, беспокойство.
• Тремор (дрожание) рук.
• Потеря веса при нормальном или повышенном аппетите.
• Повышенная потливость, непереносимость жары.
• Слабость, утомляемость.
• Частый стул.
• Нарушения сна.

2. Фаза гипотиреоза:

Наступает после фазы тиреотоксикоза, когда запасы гормонов истощаются, а повреждение железы продолжается. Продолжается от нескольких месяцев (4-12) дольше.

Симптомы гипотиреоза:

• Выраженная слабость, утомляемость, снижение работоспособности.
• Набор веса.
• Непереносимость холода, зябкость.
• Сухость кожи, ломкость волос, выпадение волос.
• Запоры.
• Отёчность лица, век, конечностей (микседема).
• Замедление сердечного ритма (брадикардия).
• Депрессия, апатия, замедление мышления.

3. Фаза восстановления (эутиреоза):

Наступает после фазы гипотиреоза, в большинстве случаев (до 70-90%). Щитовидная железа постепенно восстанавливает свою функцию, и уровень тиреоидных гормонов возвращается к норме. Может занимать от 12 до 18 месяцев, иногда дольше.

Симптомы исчезают, функция железы нормализуется.

Диагностика

Диагностика безболевого тиреоидита основывается на характерной смене фаз нарушения функции щитовидной железы при отсутствии болевого синдрома и подтверждается результатами лабораторных и инструментальных исследований.

Основные методы диагностики:

• Оценка клинической картины: Выявление симптомов тиреотоксикоза или гипотиреоза при пальпаторно безболезненной щитовидной железе.
• Исследование уровня тиреоидных гормонов в крови:
  • Тиреотропный гормон (ТТГ): Секреция ТТГ (гормона гипофиза, регулирующего работу щитовидной железы) обратно пропорциональна уровню тиреоидных гормонов.
    • Фаза тиреотоксикоза: ТТГ снижен.
    • Фаза гипотиреоза: ТТГ повышен.
    • Фаза эутиреоза: ТТГ в норме.
  • Свободный тироксин (св.Т4) и свободный трийодтиронин (св.Т3):
    • Фаза тиреотоксикоза: св.Т4 и/или св.Т3 повышены.
    • Фаза гипотиреоза: св.Т4 и/или св.Т3 снижены.
    • Фаза эутиреоза: св.Т4 и св.Т3 в норме.
• Исследование уровня антител к щитовидной железе:
  • Антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ к ТПО): Часто положительны при безболевом тиреоидите (особенно при послеродовой форме и при наличии аутоиммунной предрасположенности).
  • Антитела к тиреоглобулину (АТ к ТГ): Могут быть положительны, но менее специфичны.
  • Антитела к рецептору ТТГ (АТ к рТТГ): Как правило, отрицательны при безболевом тиреоидите, что помогает отличить его от болезни Грейвса (при которой они часто положительны).
• Сцинтиграфия щитовидной железы или тест с радиоактивным йодом (РЙПЩЖ): Важный метод для дифференциальной диагностики. Во время фазы тиреотоксикоза при безболевом тиреоидите захват радиоактивного йода (или технеция) щитовидной железой низкий, поскольку гипертиреоз вызван выходом уже готовых гормонов, а не усилением их синтеза. Это отличает безболевой тиреоидит от болезни Грейвса, при которой захват радиоактивного йода высокий.
• УЗИ щитовидной железы: Позволяет оценить размеры железы, структуру ее ткани (диффузное снижение эхогенности, неоднородность – признаки воспаления), наличие узлов. При безболевом тиреоидите размеры железы могут быть нормальными или слегка увеличенными. Допплеровское исследование может показать нормальный или сниженный кровоток в ткани железы (в отличие от усиленного кровотока при болезни Грейвса).
• Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ): Не является рутинным методом, но может быть показана при наличии узлов в щитовидной железе или для дифференциальной диагностики в неясных случаях. При гистологическом исследовании выявляется лимфоцитарная инфильтрация.

Дифференциальная диагностика

Безболевой тиреоидит требует тщательной дифференциальной диагностики с другими состояниями, вызывающими нарушение функции щитовидной железы:

• Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб): Наиболее часто приходится дифференцировать. Отличия: при болезни Грейвса часто выражен зоб, могут быть глазные симптомы (экзофтальм), антитела к рецептору ТТГ положительны, захват радиоактивного йода высокий, кровоток в железе усилен по данным УЗИ.
• Подострый (гранулематозный) тиреоидит: Характеризуется выраженной болезненностью при пальпации щитовидной железы, часто после перенесенной вирусной инфекции.
• Токсическая аденома или многоузловой токсический зоб: Гипертиреоз связан с автономно функционирующими узлами, что выявляется при УЗИ и сцинтиграфии (накопление радиофармпрепарата в узлах).
• Йод-индуцированный тиреотоксикоз: Связан с приемом препаратов йода или йодсодержащих контрастных веществ.
• Медикаментозно-индуцированный тиреоидит/гипертиреоз: Связан с приемом некоторых лекарств (например, амиодарон).
• Деструктивный тиреотоксикоз другой этиологии (например, после облучения).
• Тиреотоксикоз вследствие приема избытка тиреоидных гормонов (фактиционный тиреотоксикоз).
• Хронический аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хашимото): В классическом варианте проявляется гипотиреозом и зобом. Безболевой тиреоидит можно рассматривать как вариант Хашимото с транзиторным тиреотоксикозом.
• Первичный гипотиреоз другой этиологии.

Комплексная оценка клинической картины, результатов гормональных исследований, антител, УЗИ и особенно теста с радиоактивным йодом/сцинтиграфии позволяет установить правильный диагноз.

Лечение

Лечение безболевого тиреоидита в основном симптоматическое и поддерживающее, направленное на облегчение симптомов в фазе тиреотоксикоза и коррекцию гипотиреоза при его наличии. Специфического лечения, которое могло бы ускорить восстановление функции щитовидной железы, не существует.

Лечение в фазе тиреотоксикоза:

• Бета-адреноблокаторы: Являются препаратами выбора для купирования симптомов тиреотоксикоза (тахикардия, тремор, нервозность). Они блокируют действие гормонов на сердечно-сосудистую систему и другие органы, но не влияют на уровень самих тиреоидных гормонов. (Как упомянуто в тексте)
• Тиреостатические препараты (тиамазол, пропицил): Неэффективны и не показаны, поскольку они блокируют синтез тиреоидных гормонов, а при безболевом тиреоидите гипертиреоз связан с выходом уже готовых гормонов из разрушенных клеток.
• Глюкокортикостероиды и НПВС: Роль ограничена и спорна. В отличие от болезненного подострого тиреоидита, где они являются основными средствами для купирования боли и воспаления, при безболевом тиреоидите воспаление, как правило, не выражено до такой степени, чтобы требовать их применения. Могут быть рассмотрены в редких случаях выраженной системной воспалительной реакции или для дифференциальной диагностики (например, если есть сомнения, является ли тиреоидит действительно безболевым). (Частично упомянуто в тексте, но важно подчеркнуть их ограниченное применение в отличие от болезненного тиреоидита).

Лечение в фазе гипотиреоза:

• Заместительная терапия левотироксином: Назначается при развитии клинически выраженного гипотиреоза (утомляемость, набор веса, отечность и др.) или при значительном повышении уровня ТТГ. Доза левотироксина подбирается индивидуально под контролем уровня ТТГ. Лечение в большинстве случаев временное, поскольку функция щитовидной железы часто восстанавливается.
• При бессимптомном или легком гипотиреозе терапия может не требоваться, проводится динамическое наблюдение.

Мониторинг:

После купирования острых симптомов проводится регулярный контроль уровня ТТГ и св.Т4 для отслеживания перехода из одной фазы в другую и восстановления функции щитовидной железы. У пациентов, получающих левотироксин, через 6-12 месяцев рекомендуется оценить функцию щитовидной железы без препарата, чтобы проверить, произошло ли восстановление.

Прогноз

Прогноз при безболевом тиреоидите в большинстве случаев благоприятный.

• У значительной части пациентов (от 70% до 90%) происходит полное восстановление нормальной функции щитовидной железы (эутиреоз) в течение 12-18 месяцев после начала заболевания.
• У части пациентов (около 5-20%, особенно при послеродовом тиреоидите, более высоком уровне АТ к ТПО в начале заболевания или выраженной фазе гипотиреоза) развивается стойкий (перманентный) гипотиреоз, требующий пожизненной заместительной терапии левотироксином.
• Возможны рецидивы безболевого тиреоидита, особенно после последующих беременностей (при послеродовой форме).

Таким образом, несмотря на преходящие нарушения функции, большинство пациентов с безболевым тиреоидитом не нуждаются в постоянном приеме тиреоидных гормонов в долгосрочной перспективе.

Профилактика

Поскольку безболевой тиреоидит является аутоиммунным заболеванием с не до конца изученными причинами и триггерами, специфической первичной профилактики, направленной на предотвращение его возникновения, не существует.

Меры профилактики сводятся к раннему выявлению, адекватному ведению заболевания и мониторингу для своевременного выявления осложнений:

• Повышение осведомленности врачей (терапевтов, эндокринологов, гинекологов) о симптомах безболевого тиреоидита, особенно послеродового.
• Диагностика и лечение сопутствующих заболеваний, которые могут влиять на иммунную систему.
• У женщин с аутоиммунными заболеваниями или наличием антител к щитовидной железе до беременности рекомендуется контроль функции щитовидной железы в послеродовом периоде для раннего выявления послеродового тиреоидита.
• При установленном диагнозе безболевого тиреоидита – регулярное наблюдение у эндокринолога и контроль уровня ТТГ для отслеживания фаз заболевания и выявления стойкого гипотиреоза.
• Своевременное начало заместительной терапии левотироксином при развитии клинически значимого гипотиреоза для предотвращения его негативных последствий.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое безболевой тиреоидит?

Это воспаление щитовидной железы, которое протекает без боли в области шеи. Оно связано с неправильной работой иммунной системы.

Почему он называется безболевым?

Главное отличие от других похожих воспалений щитовидной железы (например, подострого тиреоидита) в том, что щитовидная железа не болит при надавливании.

Какие симптомы у этого заболевания?

Симптомы меняются со временем. Сначала может быть избыток гормонов (учащенное сердцебиение, нервозность, похудание), потом – недостаток гормонов (усталость, набор веса, зябкость). Затем функция железы чаще всего восстанавливается.

Это то же самое, что послеродовой тиреоидит?

Послеродовой тиреоидит – это разновидность безболевого тиреоидита, которая возникает у женщин после родов.

Как диагностируют безболевой тиреоидит?

Делают анализ крови на гормоны щитовидной железы (ТТГ, св.Т4, св.Т3) и антитела к щитовидной железе. Также могут сделать УЗИ щитовидной железы и специальное исследование с радиоактивным йодом (сцинтиграфию), чтобы отличить от других болезней.

Зачем нужен тест с радиоактивным йодом?

Он показывает, как щитовидная железа захватывает йод для производства гормонов. При безболевом тиреоидите захват йода низкий, так как гормоны просто выходят из разрушенных клеток. А при болезни Грейвса, например, захват высокий.

Как лечат безболевой тиреоидит?

Лечение симптоматическое. Если есть симптомы избытка гормонов, назначают лекарства, которые замедляют сердцебиение (бета-блокаторы). Если развивается недостаток гормонов, могут временно назначить заместительную терапию гормонами щитовидной железы (левотироксином).

Можно ли полностью вылечить безболевой тиреоидит?

Само заболевание, как правило, проходит самостоятельно. В большинстве случаев функция щитовидной железы полностью восстанавливается в течение года-полутора.

Может ли функция щитовидной железы не восстановиться?

Да, у небольшой части пациентов (около 5-20%) после безболевого тиреоидита развивается стойкий недостаток гормонов (гипотиреоз), который требует постоянного приема лекарств.

Можно ли предотвратить безболевой тиреоидит?

Специфической профилактики нет, так как это аутоиммунное заболевание. Важно вовремя обращаться к врачу при появлении симптомов и регулярно наблюдаться, особенно после родов, если есть предрасположенность к заболеваниям щитовидной железы.

Отказ от ответственности

Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является медицинским советом. Диагностику и лечение безболевого тиреоидита должен проводить только квалифицированный врач эндокринолог. Безболевой тиреоидит требует точной диагностики для исключения других, более серьезных заболеваний щитовидной железы. Не занимайтесь самодиагностикой или самолечением. При появлении любых симптомов, указывающих на нарушение функции щитовидной железы, незамедлительно обратитесь за профессиональной медицинской помощью.